| 肝硬化是引起腹水的主要疾病,肝硬化患者一旦出現(xiàn)腹水,標(biāo)志著硬化已進(jìn)入失代償期(中晚期).出現(xiàn)腹水的早期,患者僅有輕微的腹脹,很容易誤認(rèn)為是消化不好,因此對(duì)慢性肝炎尤其是肝硬化患者如果近期感覺腹脹明顯,腰圍增大,體重增長(zhǎng),下肢浮腫,應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院檢查.腹水形成的主要原因?yàn)?門靜脈壓力升高,白蛋白降低,腎臟有效循環(huán)血量減少,內(nèi)分泌功能紊亂等.肝腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn);失代償期患者75%以上有腹水.腹水形成的機(jī)制為鈉,水的過量潴留,與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān):a:門靜脈壓力增高:超過300mmH2O時(shí),腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高,組織液吸收減少而漏入腹腔.b:低白蛋白血癥:白蛋白低于31g/L時(shí),血漿膠體滲透壓降低,致血液成分外滲.c:淋巴液生成過多:肝靜脈回流受阻時(shí),血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙,致膽淋巴液生成增多(每日約7-11L,正常為1-3L),超過胸導(dǎo)管引流的能力,淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔.d:繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加.e:抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加.f:有效循環(huán)血容量不足:致交感神經(jīng)活動(dòng)增加,前列腺素,心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低,從而導(dǎo)致腎血流量,排鈉和排尿量減少..1.一般治療:休息,限制水和鹽的攝入,防止水鈉潴留引起腹水的進(jìn)一步增多.2.針對(duì)病原的治療:乙型,丁型病毒性肝炎引起的腹水,無論血清HBV-DNA是否高于1.0*10^3copie/ml,都必須選用核苷類藥物(截止2008年8月國內(nèi)上市的藥物主要有拉米夫定,替比夫定,阿德福韋酯和恩替卡韋四種)抗病毒.對(duì)于丙型肝炎病毒引起的腹水,可選用廣譜抗病毒藥如病毒唑口服.甲型和戊型急性肝炎在保肝抗炎治療的同時(shí)輔以針對(duì)腹水的治療.3.利尿劑的使用:通常采用螺內(nèi)酯100mg/d,呋塞米40mg/d口服利尿,效果不佳劑量按照螺內(nèi)酯:呋塞米的5:2比例逐步增加,最大可加量至螺內(nèi)酯400mg/d,呋塞米160mg/d的比例.4.針對(duì)嚴(yán)重的低白蛋白血癥:通過輸入人血白蛋白和新鮮冰凍血漿補(bǔ)充血漿膠體滲透壓,糾正引起腹水的一大原因.5.防治感染:通過腹腔診斷性穿刺,送腹水常規(guī)和培養(yǎng),檢測(cè)有無原發(fā)性腹膜炎的發(fā)生,積極預(yù)防并糾正感染,有利于腹水的消退.6.針對(duì)頑固性腹水的治療:可通過反復(fù)的穿刺放液同時(shí)輔以補(bǔ)充白蛋白或血漿緩解癥狀.7.其他治療(包括門脈斷流術(shù),肝移植手術(shù)等).生活護(hù)理:中醫(yī)辨證治療肝硬化腹水肝腹水臨床辨證施治可分七型,分述如下:(一)氣滯濕阻:癥狀:腹大脹滿,按之不堅(jiān),腹部青筋暴露,兩脅脹痛,食欲不振,食后作脹,肢體困倦,秀短少.舌苔白膩,脈弦滑.治則:疏肝理氣,健脾除濕.方藥:柴胡舒肝散合胃苓湯加減:柴胡,枳殼,香附,白芍,陳皮,川芎,厚樸,蒼術(shù),澤瀉,茯苓,大腹皮,肉桂.(二)氣滯血瘀:癥狀:腹大堅(jiān)滿,青筋暴露,脅下腫塊刺痛,面色黎黑,皮膚可見絲紋狀血痣,手掌赤痕,口干渴,但欲漱口而不欲咽下,大便色黑,唇色紫暗,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,舌下靜脈曲張.脈細(xì)澀.治則:活血化瘀,利水消脹.方藥:調(diào)營湯加減:當(dāng)歸,赤芍,川芎,元胡,莪術(shù),三棱,大黃,瞿麥,茯苓,大腹皮,桑皮,枳殼,紅花.(三)濕熱蘊(yùn)結(jié):癥狀:腹大堅(jiān)滿,脘腹撐急脹痛,煩熱口苦,渴而不欲飲,秀赤澀,大便秘結(jié),舌尖邊紅苔黃膩,脈弦數(shù).治則:清熱利濕,攻下逐水.方藥:中滿分消丸合茵陳蒿湯加減:黃芩,黃連,厚樸,枳殼,陳皮,半夏,豬苓,茯苓,澤瀉,茵陳,大黃,梔子.(四)寒濕困脾.癥狀:腹大脹滿,按之如囊裹水,胸脘脹悶,得熱稍舒,精神困倦,怯寒懶動(dòng),秀少,大便溏,舌苔白膩脈緩.治則:溫中化濕.方藥:實(shí)脾飲加減:茯苓,白術(shù),厚樸,大腹皮,木香,附子,干姜,青皮,枳殼.(五)脾腎陽虛癥狀:腹部脹大,入暮益甚,控之不堅(jiān),兼有面色晦滯,畏寒肢冷,身體疲倦,尿少便溏或下肢浮腫,舌質(zhì)淡胖苔弊滑.脈沉細(xì)無力.治則:溫補(bǔ)脾腎,化氣行水.方藥:濟(jì)生腎氣丸加減:熟地,山萸,山藥,丹皮,澤瀉,茯苓,附子,肉桂,車前子,豬苓,黃芪.(六)肝腎陰虛癥狀:腹大脹滿,甚則青筋暴露,形體消瘦,面色萎黃或面黑唇紫,口燥心煩,手足心熱,尿少黃短,大便干,或見齒鼻衄血.舌質(zhì)紅降少津無苔脈弦細(xì)數(shù).治則:滋養(yǎng)肝腎,涼血化瘀.方藥:一貫煎合膈下逐瘀湯加減:熟地,沙參,枸杞子,麥冬,川楝子,當(dāng)歸,川芎,赤芍,元胡,桃仁,紅花,鱉甲.(七)氣血兩虛型:頭暈心悸,面色無華,神疲乏力,食欲不振,兩脅隱痛,舌質(zhì)淡苔弊,脈象虛弱.治則:補(bǔ)益氣血方藥:補(bǔ)血益氣復(fù)肝湯:太子參,黃芪,何首烏,云苓,炒白術(shù),當(dāng)歸,阿膠,丹參,郁金,木香,連翹,桑椹. |
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