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肝硬化失代償期并發(fā)胸腔積液稱作肝性胸水，臨床上并非少見，在肝硬化失代償期的發(fā)生率約為2%-22%， 一旦出現(xiàn)使原有病情加重，預(yù)后很差，給治療帶來困難。本研究自2005-1至2007-10，旨在觀察我院中藥宣肺利水丸，配合西藥基礎(chǔ)治療肝性胸水的療效，現(xiàn)報告如下： 1 資料與方法 1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 肝炎肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)按2000年西安第10次全國病毒性肝炎防治方案執(zhí)行[1]。肝性胸水的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為肝硬化失代償期；②胸腔穿刺抽出胸水和/或胸透、胸片、B超檢查證實有胸水征象及體檢發(fā)現(xiàn)胸腔積液體征。中醫(yī)辨證分型參照肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)辨證標(biāo)準(zhǔn)，以及中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分，證屬肺氣壅滯、水濕內(nèi)停、脾虛血瘀證者入選[2]。年齡18-65歲。 1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 排除因結(jié)核、腫瘤、心腎疾病等引起的胸腔積液，以及合并嚴(yán)重的心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者。年齡在18歲以下或65歲以上者，妊娠及哺乳期婦女，以及對本藥過敏者。 1.2一般資料：全部60例患者均為我院住院病人，按就診順序隨機(jī)分為治療組與對照組。其中治療組30例，男25例，女5例，年齡18-59歲，平均49.6歲。大量胸水者15例，中量者11例，小量者4例，所有患者均行胸腔穿刺，胸水外觀呈黃色者27例，呈血性者3例，胸水化驗檢查為漏出液者26例，介于漏出液與滲出液之間者4例，比重1.004-1.006。李凡他試驗26例呈（—），2例呈（±），2例呈（+），4例患者細(xì)胞數(shù)增高(0.3-1.0)×109/L，胸水離心后癌細(xì)胞檢查全為陰性。對照30例，男26例，女4例，年齡19-60歲，平均45.7歲。大量胸水者16例，中量者10例，小量者4例。所有患者均行胸腔穿刺，胸水外觀呈黃色者28例，呈血性者2例，胸水化驗檢查為漏出液者27例；介于漏出液與滲出液之間者3例，比重1.004-1.006，李凡他試驗25例呈（—），3例呈（±），2例呈（+），5例患者細(xì)胞數(shù)增高(0.4-1.1)×109/L，胸水離心后癌細(xì)胞檢查全為陰性。全部患者均合并不同程度的腹水。 1.3給藥方案 1.3.1對照組：給予西醫(yī)綜合治療：臥床休息，予以低鹽飲食，利尿劑（安體舒通、速尿）、護(hù)肝、對癥治療為原則，根據(jù)病情每周靜脈輸入人血白蛋白10-20g，并積極處理感染等各種并發(fā)癥。大量胸水、腹水造成患者明顯的壓迫癥狀（如呼吸困難）時，應(yīng)作胸、腹腔穿刺抽液減壓，以緩解腹脹、喘憋等癥狀。 1.3.2治療組：在上述治療基礎(chǔ)上，給予宣肺利水丸（組成：黃芪、白術(shù)、葶藶子、瓜蔞、杏仁、鱉甲、穿山甲、茯苓皮、茵陳、澤瀉、車前子、虎杖、牡蠣、郁金、半夏、丹參等），每次6-12g，每日3次，2個月為1療程。 1.4 觀察指標(biāo) 1.4.1治療前后的癥狀、體征變化情況。 1.4.2肝功能：血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、總膽紅素（TBil），每半月檢查1次或根據(jù)病情而定。 1.4.3治療前后各1次胸腔透視、B超檢測：肝、脾、門靜脈主干內(nèi)徑、腹水等，由專人在同一部位探查。 1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[2]。 顯效：療程結(jié)束時，(1)胸水、腹水完全消失，主要癥狀基本消失。(2)肝脾有所軟縮或穩(wěn)定不變，無叩痛及壓痛。(3)肝功能(ALT、AST、TBil、白蛋白)恢復(fù)正常。(4)以上3項指標(biāo)保持穩(wěn)定3個月。 好轉(zhuǎn)：療程結(jié)束時，(1) 胸水、腹水明顯減少而未完全消失，主要癥狀明顯好轉(zhuǎn)。(2)肝脾腫大穩(wěn)定不變，無明顯叩痛及壓痛。(3)肝功能指標(biāo)：ALT、AST、TBil下降幅度在升高值的50%以上，白蛋白顯著提高。 無效：未達(dá)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。 1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用Ridit分析或χ2檢驗。 2 結(jié)果 2.1治療前后療效比較 治療組顯效20例（66.6%），有效5例(16.7%)，無效5例(16.7%)，總有效率83.3%。對照組顯效16例（53.3%），有效6例(20.0%)，無效8例(26.7%)，總有效率73.3%，兩組總有效率具有顯著性差異（P＜0.05）。治療組平均胸水消退時間為29天（12-58天），2周內(nèi)消退率為12例（40%），對照組分別為35天（14-60天），8例(26.7%)。 2.2治療前后肝功能及B超的改變情況 肝功能方面，除對照組血清白蛋白水平較治療前無明顯改變外，兩組轉(zhuǎn)氨酶及黃疸的升高均較治療前明顯改善（P＜0.01 -0.05），兩組治療后比較，治療組在提高白蛋白水平上明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。對B超的影響方面，治療后治療組在改善脾厚與門靜脈內(nèi)徑增寬方面均較治療前有明顯差異（P＜0.05），而對照組則差異不明顯。見表1。 表1 治療后肝功能、B超學(xué)改善情況比較（X±s） __________________________________________________________________________________________________________________ ALT(u/L) AST(u/L) TBil(umol/L) ALb(g/L) 門靜脈內(nèi)徑(cm) 脾厚(cm) __________________________________________________________________________________________________________________ 治療組 治療前 132.3±79.5 95.8±103.9 52.8±35.8 26.9±7.7 1.45±0.18 5.8±1.29 N=30 治療后 52.7±39.5 68.37±43.6 30.63±26.6 34.9±8.6 1.36±0.16 4.7±1.22 對照組 治療前 138.5±83. 6 89.8±98.2 49.5±36.5 27.9±5.6 1.47±0.13 5.7±1.08 N=30 治療后 61.5±42.5 71.26±46.2 33.78±22.7 30.9±6.7 1.43±0.26 5.3±1.31 ___________________________________________________________________________________________________________________ 注：同組治療前后比較，△△P＜0.01，△P＜0.05 治療后兩組比較 # P＜0.05 2.3 安全性指標(biāo)：兩組均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)如腹瀉、發(fā)熱、過敏反應(yīng)及其它等。腎功能、血象及心電圖等方面也無異常表現(xiàn)。說明本制劑在臨床使用上是安全可靠的。 3 討論 肝性胸水常多發(fā)于右側(cè)，約占65.4%，雙側(cè)同時發(fā)生占26.9%，左側(cè)單占7.7%。大多數(shù)肝性胸水患者是在腹水的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，也有無腹水的肝性胸水，有人稱之為單純性肝性胸水。肝性胸水的發(fā)病機(jī)理不甚明確，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：①低蛋白血癥；②門靜脈高壓；③解剖學(xué)因素──橫膈先天發(fā)育缺損；④肝淋巴流量增加；⑤腹水經(jīng)橫膈淋巴管進(jìn)入胸腔；⑥淋巴通路受阻；⑦肝硬化時前列環(huán)素、心房利鈉因子和血小板活化因子等升高。 祖國醫(yī)學(xué)在“臌脹”、“懸飲”等病篇中可見到與肝性胸水相似的論述。臌脹乃肝脾腎俱損，氣血水相互搏結(jié)為病，若水濕泛濫，停于胸膈則成懸飲，證屬本虛標(biāo)實，其中尤以脾虛血瘀、肺氣壅滯、水濕內(nèi)停為主要病機(jī)特點，故方中黃芪、白術(shù)甘溫平和，益氣健脾、補(bǔ)中制水，以絕水濕內(nèi)生之源，此為治本之法；葶藶子入肺經(jīng)氣分，瀉肺利水，瓜蔞宣肺理氣、化痰逐飲，杏仁宣肺理氣，并為引經(jīng)之使；另佐以鱉甲咸寒入肝脾血分，軟堅散結(jié)，穿山甲咸能軟堅，性善走竄，可透達(dá)經(jīng)絡(luò)直達(dá)病所，牡蠣、郁金、半夏、丹參等化痰散結(jié)、祛瘀生新；以澤瀉、車前子、茯苓皮、茵陳、虎杖清熱淡滲利濕，全方共奏益氣健脾，活血軟堅，宣肺利水之功。 本研究結(jié)果表明，在西藥對癥治療的基礎(chǔ)上，佐以本方能有效地消除胸水與腹水，同時其它癥狀與體征、肝功能等均可明顯改善與恢復(fù)，不失為治療本病的有效方藥，服用安全可靠，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。 4 參考文獻(xiàn) 1 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲學(xué)分會、肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案.中華傳染病雜志,2000,18（8）：324-329. 2 危北?！埲f岱 陳治水等整理. 肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案).中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,24（10）：869-871 |
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