臨床必備 | 腰椎間孔的微創(chuàng)解剖與影像

DLL6 2023-11-03 發(fā)布于天津

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椎間孔（intervertebral foramen，IVF）由相鄰椎骨的上、下切跡共同圍成，其中有神經(jīng)系統(tǒng)、脈管系統(tǒng)及軟組織等重要結(jié)構(gòu)通過，是內(nèi)鏡置入的重要通道之一。因此，椎間孔微創(chuàng)解剖對于經(jīng)皮椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)有重要的臨床意義。

骨性結(jié)構(gòu)

（一）腰椎間孔特點：

1.自上而下逐漸變小。

2.動態(tài)變化：因其邊界有兩個可活動的關(guān)節(jié)，即椎間盤（intervertebral disk，IVD）和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（zygapophysial joint），所以椎間孔的大小具有動態(tài)變化的特點，在椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)正常時椎間孔呈卵圓形顯著多于耳狀形，而椎間盤和（或）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)異常時則相反。

3.骨性纖維管道：椎間孔實際上是一個骨性纖維管道而非“孔”。

（二）椎間孔的骨性邊界（圖1）：

1.頂部上一椎體的椎弓下切跡。

2.底部下一椎體的椎弓上切跡、下一椎體的后上緣。

3.前壁相鄰椎體的后緣。

4.后壁關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的上下關(guān)節(jié)突。

圖1 椎間孔的骨性邊界

（三）椎間孔大小：

1.高平均13～16mm，L₂的椎間孔較L₅和S₁高。

2.寬平均7～9mm。

3.面積平均為83～103mm2。

知識點：

因L_2/3椎間孔的上下徑最大，越往下，椎間孔的上下徑越小，L₅/S₁椎間孔的上下徑最小；所以上位椎間隙病變優(yōu)先考慮椎間孔入路行經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)。

韌帶

腰椎間孔不僅是供應(yīng)椎管內(nèi)軟組織和骨性組織營養(yǎng)的脈管系統(tǒng)及神經(jīng)進(jìn)出椎管的門戶，且存在與神經(jīng)及脈管系統(tǒng)關(guān)系密切的韌帶。Lee等以上、下椎弓根（pedicle of vertebral arch）的內(nèi)側(cè)緣連線和外側(cè)緣連線為界限，將椎間孔分為3個區(qū)，由內(nèi)向外分別為入口區(qū)、中央?yún)^(qū)和出口區(qū)。按上述分區(qū)，椎間孔韌帶分成3類：內(nèi)側(cè)韌帶、孔內(nèi)韌帶及外側(cè)韌帶。

（一）內(nèi)側(cè)韌帶：

1.前側(cè)后縱韌帶（anterior longitudinal ligament）外側(cè)伸展部分。

2.后側(cè)黃韌帶（ligamenta flava）的外側(cè)延伸部分；位于椎間孔的下方，連接椎間盤后外壁和上關(guān)節(jié)突前面的韌帶，該韌帶橫跨椎弓上切跡，與切跡形成一個小室，中央往往有靜脈通過。

（二）孔內(nèi)韌帶：

1.椎間孔內(nèi)韌帶（intraforaminal ligaments）位于中央?yún)^(qū)內(nèi)附著于神經(jīng)根周圍的韌帶結(jié)構(gòu)后側(cè)黃韌帶的外側(cè)延伸部分。國外學(xué)者將椎間孔內(nèi)韌帶分三種類型。

（1）第一類韌帶：起自椎弓根的底部，分布至同一椎體的下緣，該韌帶形成的腔室往往有竇椎神經(jīng)和脊動脈的分支通過。

（2）第二類韌帶：起自椎弓根后部和橫突根部的夾角處，分布至同一椎體的后外側(cè)壁，此室內(nèi)有脊動脈的較大分支通過。

（3）第三類韌帶：起自上關(guān)節(jié)突的前上部，分布至上一椎體的后外側(cè)壁，出口神經(jīng)根位于此韌帶的上方。

國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為椎間孔內(nèi)韌帶分為4條獨立的韌帶，分別都起始于椎間孔內(nèi)神經(jīng)根的外膜鞘，分別止于關(guān)節(jié)囊、椎間盤的纖維環(huán)和上下椎弓根，該4條韌帶的位置和走向，在不同方向上將神經(jīng)根拴系在周圍結(jié)構(gòu)上（圖2，圖3）。

圖2 椎間孔內(nèi)韌帶

圖3 椎間孔內(nèi)韌帶解剖圖

（三）外側(cè)韌帶（椎間孔出口區(qū)橫韌帶）：

起于前方纖維環(huán)止于后側(cè)關(guān)節(jié)囊，將椎間孔出口區(qū)分為上、下兩個間隔，一般脊神經(jīng)根從下間隔中穿出，但此韌帶并非恒定存在；國內(nèi)學(xué)者通過解剖新鮮尸體發(fā)現(xiàn)橫韌帶出現(xiàn)的幾率為72.92%，與國外學(xué)者報道相近。

知識點：

因椎間孔韌帶的存在，從而使神經(jīng)根在穿過椎間孔的過程中位置相對固定，在腰椎正常的生理運(yùn)動時，對神經(jīng)根有一定的保護(hù)作用；但當(dāng)腰椎發(fā)生退變或創(chuàng)傷時，由于韌帶的拴系作用使神經(jīng)根相對固定，活動范圍較小，難以避開突入椎間孔的致壓物，從而引起相應(yīng)神經(jīng)根癥狀。

脈管系統(tǒng)

椎間孔是連接椎管內(nèi)和椎管外的天然孔道，椎管內(nèi)組織營養(yǎng)供應(yīng)及代謝廢物排出所需的脈管系統(tǒng)，均經(jīng)過這一孔道。通過椎間孔的脈管系統(tǒng)主要包括動脈系統(tǒng)、靜脈系統(tǒng)及淋巴管（圖4，圖5，圖6）。

圖4 通過椎間孔的動脈系統(tǒng)

圖5 通過椎間孔的靜脈系統(tǒng)

圖6 MRI示通過椎間孔的脈管系統(tǒng)

（一）動脈系統(tǒng)：

1.根動脈（radicular artery）根動脈起自節(jié)段性動脈的脊支，腰段的節(jié)段性動脈（圖7，圖8）來自起于腹主動脈的四對腰動脈和來自骶中動脈的第5腰動脈，根動脈伴脊神經(jīng)根穿椎間孔入椎管，分為前、后根動脈和脊膜支。

圖7 CTA示節(jié)段性動脈（三維重建）

圖8 CTA示節(jié)段性動脈（CT矢狀位）

2.Adamkiewicz動脈：即腰膨大動脈，起自節(jié)段性動脈，是下2/3脊髓的主要血供；經(jīng)T₇到L₄之間的一個椎間孔進(jìn)入椎管。外國學(xué)者研究表明80%的Adamkiewicz動脈位于T₉到L₁的左側(cè)，主要經(jīng)過椎間孔的中上部，緊靠后根節(jié)的偏腹側(cè)和上外側(cè)入椎管；國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為Adamkiewicz動脈在椎管內(nèi)伴隨出孔神經(jīng)根穿硬脊膜，于脊髓前正中裂分為升、降支，降支管徑是升支的2倍。也有學(xué)者認(rèn)為Adamkiewicz動脈來自于根動脈的分支，多見于T₁₁節(jié)段。

（二）靜脈系統(tǒng)：

1.椎間孔交通靜脈叢：交通靜脈叢是連接椎內(nèi)靜脈叢和椎外靜脈叢的重要腔道，其靜脈腔內(nèi)無瓣膜，主要通過沿著椎間孔內(nèi)側(cè)韌帶與椎弓根上切跡形成的隔室通過椎間孔。

2.根靜脈（radicular venous）：根靜脈主要位于下后側(cè)伴神經(jīng)根出椎間孔。

（三）淋巴管：

主要指脊神經(jīng)周圍的淋巴隙，與椎管內(nèi)硬膜下隙相同。

知識點：

椎間孔內(nèi)的脈管系統(tǒng)為椎管內(nèi)組織供應(yīng)營養(yǎng)及排出代謝廢物，行椎間孔穿刺時，應(yīng)注意保護(hù)；特別是Adamkiewicz動脈，損傷后有導(dǎo)致截癱的風(fēng)險。

神經(jīng)

在腰椎節(jié)段，行走于椎間孔內(nèi)的神經(jīng)主要包括背根神經(jīng)節(jié)、脊神經(jīng)根和脊膜返神經(jīng)等（圖9）；在此主要介紹與經(jīng)皮穿刺相關(guān)的神經(jīng)解剖。

圖9 通過椎間孔的神經(jīng)

（一）脊神經(jīng)根（root of spinal）：

構(gòu)成了中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)解剖上的連接，在椎間孔水平，相對應(yīng)的神經(jīng)根的腹側(cè)支和背側(cè)支組成了脊神經(jīng)，在神經(jīng)根管內(nèi)斜行一段距離后，到達(dá)椎間孔；神經(jīng)根在行進(jìn)過程中由Hoffmann韌帶固定，可隨體位變動而移動。國內(nèi)學(xué)者通過動物實驗研究表明，相對于正常髓核組織，退變性髓核組織可導(dǎo)致神經(jīng)根性疼痛加重。

（二）背根神經(jīng)節(jié)（dorsal root ganglion，DRG）：

是背側(cè)神經(jīng)根在加入腹側(cè)神經(jīng)根之前，末端膨大的部分；背根神經(jīng)節(jié)的大小因椎體水平不同而異，自L₁至S₁水平逐漸增大，S₂以下逐漸變小。Hasegawa按背根神經(jīng)節(jié)的位置將其分為以下幾種類型。

1.椎管內(nèi)背根神經(jīng)節(jié)：S₁神經(jīng)根管較短，S₁背根神經(jīng)節(jié)多位于椎管內(nèi)，易受椎間盤病變所引起的側(cè)方椎管狹窄的影響。

2.椎間孔內(nèi)背根神經(jīng)節(jié)：L₁～L₅背根神經(jīng)節(jié)大多位于椎間孔內(nèi)。

3.椎間孔外背根神經(jīng)節(jié)：背根神經(jīng)節(jié)擁有完整的纖維囊和豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，其對壓迫等導(dǎo)致的水腫更敏感，所以術(shù)中需避免機(jī)械性或熱損傷背根神經(jīng)節(jié)，否則會引起術(shù)后感覺遲鈍，嚴(yán)重者導(dǎo)致病理性神經(jīng)痛。

（三）脊膜返神經(jīng)即竇椎神經(jīng)（sino vertebral nerve）或Luschka神經(jīng)：

該神經(jīng)自脊神經(jīng)干發(fā)出后，與來自椎旁的交感神經(jīng)一起，經(jīng)椎間孔頂部返回椎管內(nèi)，分布至硬脊膜、脊神經(jīng)根的外膜、后縱韌帶、動靜脈血管和椎骨骨膜等結(jié)構(gòu)；包含豐富的感覺神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)纖維。

知識點：

腰椎間孔矢狀徑從上往下逐漸減小，而通過椎間孔的背根神經(jīng)節(jié)直徑從上往下逐漸增大，且大多數(shù)情況下L₅水平的背根神經(jīng)節(jié)位于椎間孔內(nèi)，S₁水平的背根神經(jīng)節(jié)位于椎管內(nèi)，所以L₅/S₁椎間孔入路內(nèi)鏡處理上翻移位椎間盤髓核時，特別注意保護(hù)L₅水平的背根神經(jīng)節(jié)，處理脫垂移位椎間盤髓核或側(cè)隱窩狹窄時，特別注意保護(hù)S₁水平背根神經(jīng)節(jié)，避免醫(yī)源性并發(fā)癥。

摘自：《脊柱內(nèi)鏡技術(shù)精要》康健，樊碧發(fā)主編.—北京：人民衛(wèi)生出版社，2016ISBN 978-7-117-22984-5

聲明：此文內(nèi)容來自專業(yè)書籍，僅供學(xué)習(xí)交流，不代表骨科在線觀點。