椎間孔是節(jié)段性脊神經出椎管及供應椎管內軟組織和骨結構血運的血管及神經分支進入椎管的門戶，也是椎間孔鏡手術的穿刺和操作區(qū)域。因此，椎間孔解剖對于脊柱內窺鏡手術具有重要意義。 椎間孔是由“四壁兩口”組成的骨性纖維通道，其中上壁為上位椎弓根的下緣；下壁為下位椎弓根的上緣；前壁上部為上位椎體后緣，前壁中部為椎間盤的后緣，前壁下部為下位椎體的后緣；后壁為椎間關節(jié)和關節(jié)囊前的黃韌帶。內口朝向側隱窩,外口朝向脊柱的外側面。椎間孔內有脊神經、節(jié)段動脈的分支、交通靜脈叢、椎間孔內韌帶等重要結構。正常情況下，椎間孔要比通過它的所有神經血管寬大，剩余空隙被疏松的結締組織和脂肪填充，以適應這些結構的相對運動。 Hasegawa[1]等通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)正常椎間孔高度20～23 mm，寬度8～10 mm，截面積40～160 mm2。L2-L3椎間孔的上下徑最大，越往下，椎間孔的上下徑越小。不同節(jié)段前后徑變化不大，且比上下徑小，但L5-S1節(jié)段前后徑大于上下徑，L1-L4椎間孔呈倒置梨形，而L5-S1節(jié)段呈卵圓形。男性的椎間孔比女性稍大。隨著著年齡增大和腰椎退變，椎間孔也相應減小。 椎間孔韌帶的形態(tài)變異較大，主要分為三類：內側韌帶、孔內韌帶和外側韌帶。內側韌帶位于椎間孔的下方，連接椎間盤后外側壁和上關節(jié)突，與上切跡形成腔隙，內有靜脈通過。 椎間孔內韌帶的分類及生理意義目前仍存在爭議。 國內錢宇等[2]對48個椎間孔進行解剖，發(fā)現(xiàn)孔內4條韌帶相互獨立，均始于神經根的外膜鞘，分別止于小關節(jié)囊、椎間盤的纖維環(huán)和上下椎弓根，彼此之間通過模性結構相連，形成完整的環(huán)狀并封閉了椎間孔，使神經根成為聯(lián)系椎管內外的唯一通道。 椎間孔外側區(qū)韌帶起自橫突的底部，向上、向下或橫行分布于同一椎體或下一椎體，稱作體橫韌帶。該韌帶將椎間孔出口區(qū)分為上下兩個間隔，神經根從韌帶下間隔中穿出。 不過，在椎間孔鏡手術過程中，上述韌帶對手術的影響不大，術中無需特別區(qū)分。 椎間孔內的動脈主要由腰動脈分支供應。腰動脈自腹主動脈后壁發(fā)出后，沿腰椎椎體中央向后走行，在椎間孔前外側緣附近發(fā)出3個主要分支：橫突前支、背側支、脊支。其中橫突前支較為粗大，沿橫突前緣走行?？诅R工作通道如果過于偏椎間孔外側至出口神經根前側椎體附近，有損傷橫突前支動脈形成腹膜后血腫的風險。背側支向后穿行，沿椎板峽部繞行，向上下營養(yǎng)腰椎關節(jié)突，并發(fā)出分支營養(yǎng)后方肌肉韌帶軟組織。
椎間孔動脈解剖 脊支進入椎間孔，分為三支，一支向前供應椎體后部，一支向后供應椎板、黃韌帶等，一支與神經根并行進入，并沿神經根前后支走行直至近端。供應神經根的動脈不僅來自外側遠端，由脊髓前后動脈網發(fā)出的分支亦沿神經根分支走行向遠端。近端與遠端神經根動脈共同構成了神經根營養(yǎng)動脈系統(tǒng)。
腰椎動脈交通支 在神經根動脈中存在大根動脈（Adamkiewicz動脈），其進入胸腰段脊髓后成為相應節(jié)段脊髓前動脈的主要供血來源。大根動脈可以隨機分布于T5-L5（T9-L2）各個節(jié)段，其中69-85%可能位于左側，15-31%可能位于右側。損傷大根動脈可能產生脊髓血運障礙導致截癱。文獻報道有椎間孔穿刺行硬膜外激素注射時導致截癱的數(shù)例病例報告。雖然椎間孔鏡技術導致大根動脈損傷引起截癱未見報道，但仍需引起重視。 椎內靜脈叢：椎管內靜脈叢位于椎間孔骨性結構（如椎板、棘突、椎弓根、椎體等）的內側，包裹在疏松脂肪組織內。主要分為3組：椎管內后靜脈、椎管內淺靜脈和根靜脈，許多靜脈叢互相連接、橫跨椎管前后的縱行管道，稱作Baston靜脈叢。根靜脈為節(jié)段靜脈，分別走行于兩側椎弓根的上下，經椎間孔穿出。椎管內靜脈叢的特點是無靜脈瓣，術中鏡下的出血主要來自椎間孔區(qū)域的靜脈，手術分離椎間孔區(qū)時應多加注意。
腰椎靜脈叢橫斷面示意圖 椎外靜脈叢：包繞在椎體外側周圍的靜脈叢稱為外側靜脈叢，主要來自兩側的腰升靜脈，根據(jù)其與椎體的位置關系又分為椎前靜脈叢和椎后靜脈叢，前后靜脈叢通過椎間孔和骨纖維通道與節(jié)段性靜脈和椎內靜脈叢相交通。 由于脊髓和脊椎發(fā)育時的生長速度不同，成年后脊髓通常終止于L1椎體或其下緣。神經根絲離開脊髓后，以馬尾形式橫行或斜行于蛛網膜下腔，匯成脊神經背根和腹根，穿蛛網膜囊和硬網膜囊，行于硬膜外隙，斜行經神經根管到達椎間孔。 在與腹側神經根匯合之前，背側神經根的末端膨大部分稱為背根神經節(jié)（dorsal root ganglion，DRG）。從L1到L5背根節(jié)的直徑逐漸變大。根據(jù)背根節(jié)的位置不同，分為椎管內背根節(jié)、椎間孔內背根節(jié)和椎間孔外背根節(jié)等三種類型。L1-L5節(jié)段的背根節(jié)大多位于椎間孔內，S1神經根背根節(jié)大多在椎管內。術中應注意盡量避免在神經根周圍過度操作，牽拉或灼燒背根節(jié)易引起術后一過性感覺遲鈍（POD，postoperative dysesthesia）。 脊神經脊膜支，又稱為竇椎神經或Luschka神經，起自脊神經前支，與來自椎旁交感干的交感神經纖維一起，經椎間孔返回到椎管內，分布于椎體骨膜、硬脊膜、脊神經根的外膜、后縱韌帶等結構，含有豐富的感覺纖維和交感神經纖維。[1] Hasegawa T, An HS, Haughton VM, Nowicki BH (1995) Lumbar foraminal stenosis: critical heights of the intervertebral discs and foramina. A cryomicrotome study in cadavera. J Bone Joint Surg Am 77: 32-38.[2] 錢宇, 范順武, 顧傳龍, 方向前, 胡月正 (2003) 下腰椎椎間孔內韌帶的形態(tài)學研究. 中華骨科雜志 23: 761-763.
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