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成人門靜脈積氣死亡的危險因素:病例報道及文獻分析

 銀縷一瞬 2023-09-25

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“OSID開放科學識別碼”

成人門靜脈積氣死亡的危險因素:

病例報道及文獻分析

凌新建,王永勝,潘書鴻

安慶市立醫(yī)院 普外科,安徽 安慶 246000

[第一作者] 凌新建(1980—),男,安徽桐城人,副主任醫(yī)師,碩士。

[通信作者] 王永勝,主任醫(yī)師,碩士生導師,Email:1622727217@qq.com。

腸氣囊腫癥(pneumatosis cystoides intestinalis,PCI)和門靜脈積氣(portal venous gas,PVG)都是消化系統(tǒng)積氣的影像學表現(xiàn),二者可視為同一過程的不同進展階段,可獨立或同時存在,都和高病死率相關。PCI早在1730年就被發(fā)現(xiàn),故一直受到普遍關注。直到1955年Wolff和Evans才首次在新生兒壞死性小腸結腸炎中發(fā)現(xiàn)PVG,1967年Lazar報道了第一例PVG幸存者,經(jīng)保守治療PVG消失。1978年Liebman等總結報道了64例成人PVG病例,病死率高達75%,故其“死神之征”的名稱由此而來。隨著影像學和診療技術的提高,近年來PVG病例的報道漸漸增多,其病死率也有下降趨勢。安慶市立醫(yī)院普外科在2022年收治3例成人PVG,治療結局均是死亡。本研究結合本院有限的病例資料和在CNKI、PubMed檢索的最近10年報道的病例并進行統(tǒng)計分析,探討成人PVG死亡的危險因素,為成人PVG的治療提供更個體化、更準確的依據(jù),為進一步降低成人PVG的病死率提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 本院病例資料

本院于2022年收治3例成人PVG,2例病因為糖尿病患者的腸道感染,1例病因為胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移化療后腸系膜上靜脈血栓引起的腸壞死,均因病情緊急兇險未行手術治療,最終死于醫(yī)院或放棄進一步治療死于家中。具體相關資料見表1,腹部CT平掃資料見圖1。

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1.2 文獻檢索的病例資料

分別以“門靜脈積氣”“portal venous gas”為關鍵詞,在CNKI、PubMed檢索2013年1月至2022年12月十年間國內(nèi)外關于PVG的文獻共577篇。排除有關文獻:(1)年齡小于18歲;(2)潛水病和減壓病引起的PVG;(3)對其他多家醫(yī)院的病例進行總結分析的文獻;(4)綜述、Meta分析、文獻回顧及重復報道。排除后剩余195篇文獻共涉及219例,進一步剔除報道資料不全、無法獲得詳細的臨床資料的病例文獻,最終納入126篇文獻報道的134例(其中一次報道2例3篇,3例1篇,4例1篇),加上本院的3例,共137例成人PVG病例。

下載納入的文獻原文,提取137例患者的資料,包括性別,年齡,是否手術,病因(是否為腸缺血壞死),合并癥(如糖尿病、高血壓、房顫),體溫心率,收縮壓,舒張壓,白細胞計數(shù)。根據(jù)治療結局將患者分為死亡組(n=40)和未死亡組(n=97)。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布以中位數(shù)(四分位間距)表示,組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)數(shù)據(jù)以[例(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗,1<理論頻數(shù)(T)<5時采用連續(xù)校正χ2檢驗,理論頻數(shù)(T)<1時采用Fisher精確檢驗;采用Logistic回歸分析患者死亡的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 成人PVG死亡單因素分析

納入研究的PVG死亡組為40例,病死率為29.2%。死亡組手術治療、舒張壓指標低于未死亡組,死亡組腸缺血壞死、合并高血壓、心率指標高于未死亡組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組年齡、性別、是否合并有糖尿病、是否合并有房顫、體溫、收縮壓、白細胞計數(shù)等指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

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2.2 成人PVG死亡多因素分析

對單因素分析中有統(tǒng)計學差異的指標進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示手術是成人PVG死亡的保護因素,腸缺血壞死、高血壓、心率增快為成人PVG死亡的獨立危險因素,舒張壓升高不是成人PVG死亡的危險因素,見表3。

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2.3 心率在成人PVG死亡中的受試者工作特征(ROC)曲線

為尋找心率對成人PVG死亡影響的臨界值,繪制心率的受試者工作特征(ROC)曲線,其曲線下面積為0.708(95%CI 0.604-0.812),計算其截斷(cut-off)值為117.5次/min,此時敏感度為0.625,特異度為0.763,約登系數(shù)為0.388。見圖2。

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3 討論

PVG是一種少見的臨床征象,具有典型的影像學表現(xiàn)和較高的病死率的特點。它不是一種疾病,而是多種病因引起的影像學伴隨表現(xiàn),不能單獨作為預測死亡的指標。PVG的報道多為單個病例報道,多例報道非常有限,對病因的探討差異較大,以非腸缺血壞死、特殊細菌或病毒感染、外傷、腫瘤、藥物、醫(yī)源性操作等居多,對PVG發(fā)生的危險因素的研究主要集中在腸缺血壞死,也有學者對PVG預后的影響因素進行了研究。鑒于成人PVG患者病情緊急,是否采用手術對預后十分重要,我們從外科醫(yī)師的角度,對手術指征的判定、病因的診斷和不良預后的影響因素進行分析。

在過去PVG病死率高,被認為是危及生命的跡象,需要緊急剖腹手術。對于急性腸缺血壞死患者,推薦盡早手術治療,當腸梗阻或嵌頓疝患者出現(xiàn)PVG時,也應及早手術探查以釋放絞窄的腸管。在本研究中,病因是腸缺血壞死的PVG患者手術治療的生存率明顯高于非手術者[76.2%(16/21) vs 36.7%(11/30),P<0.05]。Wayne等報道腸缺血壞死PVG患者手術治療后生存率為57.9%(11/19),非手術治療為0(0/4)。Liu等分析131例PVG患者資料也發(fā)現(xiàn)手術組與非手術組患者的生存率差異顯著(40.5% vs 23.0%)。Graber等分析PCI的腸缺血死亡危險因素發(fā)現(xiàn)手術對生存率有積極影響(病死率降低88%)。本研究也得到的相似結論,手術較非手術能夠降低77.5%的死亡風險(OR=0.225)。成人PVG患者一旦確定病因,如系腸缺血壞死、復雜腹腔感染、腹部外傷、腸穿孔、急性闌尾炎等,強烈建議手術治療。剖腹探查是確定PVG病因最可靠的方法,腹腔鏡探查也是一種可推薦的微創(chuàng)檢查方式,但有引起腹腔高壓、視野受限及費用增加的局限性。對成人PVG患者做腸切除后,盡量不做腸吻合,而行腸造瘺,因為有不少患者死于術后的吻合口瘺。我院收治的病例均未行手術治療,主要原因為患者病情迅猛,就診不及時,錯過了最佳的手術時機。在本研究統(tǒng)計的40例死亡病例中,19例有手術指征,但是因基礎疾病嚴重不宜手術或家屬原因放棄手術。可以認為,在手術指征明確情況下,及時正確的手術治療能明顯降低成人PVG的病死率。

本研究中137例成人PVG的病因有37.2%為腸缺血壞死,其死亡風險較非腸缺血壞死組高近6倍(OR=5.947)。Daneshmand等總結澳大利亞10年間多中心164例PVG病例,腸系膜缺血及栓塞組的病死率達72.8%,明顯高于機械性腸梗阻組(51.7%)、炎癥組(21.6%)及其他組(14.3%)。腸缺血壞死導致PVG的機制之一是腸道內(nèi)產(chǎn)氣細菌進入門靜脈并在其內(nèi)繁殖,這種產(chǎn)氣菌經(jīng)門靜脈直接入血的感染一般病情重、發(fā)展快,有時甚至來不及搶救患者就出現(xiàn)死亡,石合現(xiàn)等建議對PVG患者均應進行血培養(yǎng)以便臨床選用合適的抗生素。Fujii等認為腸缺血壞死是PVG主要的致死性病因:在其分析的30例PVG病例中,腸缺血壞死組和非腸缺血壞死組的病死率差異有統(tǒng)計學意義[75%(8/12) vs 5.6%(1/18),P<0.05]。以上結論均與本研究結論一致,因此臨床上有必要確定成人PVG患者是否存在腸缺血壞死并對其嚴重程度進行分級。Gonda等認為腹腔游離氣體、腸系膜動脈栓塞、腸壁未增強、腸壁積氣等4項CT表現(xiàn)是腸穿孔、嚴重腸缺血壞死的標志,Higashizono等的研究認為在以上CT影像學基礎上,乳酸、C反應蛋白和肌酐水平升高與腸壞死顯著相關,特別是腹膜刺激征被認為是診斷腸壞死的有力證據(jù)。鑒于腸缺血壞死和成人PVG患者的死亡高度相關,建議成人PVG患者均應根據(jù)體檢、生化及影像學資料盡早明確病因是否為腸缺血壞死。

本研究顯示心率增快為成人PVG死亡的另一危險因素。借助ROC曲線可以分析心率與死亡結局的相關性,ROC曲線下面積可以反應診斷數(shù)據(jù)的準確性,該研究其值為0.708(介于0.7~0.9),診斷能力評估為中等,同時ROC曲線可以幫助我們確定連續(xù)型變量的最佳診斷分界點(截斷值),該研究心率的截斷值為117.5次/min,超過該值,死亡風險明顯增加。但筆者閱讀既往文獻,沒有發(fā)現(xiàn)心率增快是成人PVG患者死亡的危險因素。Greenstein等通過研究40例PCI患者資料后發(fā)現(xiàn)膿毒癥(OR=14.0)是其死亡獨立危險因素,Seak等發(fā)現(xiàn)休克(OR=17.02)和腸壁積氣(OR=5.14)是急診科成人PVG患者死亡的顯著預測因素。休克的表現(xiàn)是心率增快、收縮壓及舒張壓的降低,本研究納入休克相關指標進行分析,只有心率增快和成人PVG死亡相關。心率增快為早期休克的表現(xiàn),可以理解為患者發(fā)病時早期出現(xiàn)休克和死亡相關。本院收治的病例中,就診時心率為(134.67± 6.66)次/min,且均已發(fā)展為休克晚期,死亡難以避免。首診醫(yī)師在診治成人PVG患者時應注意早期是否出現(xiàn)休克,若延誤治療,經(jīng)歷休克的患者盡管接受了積極的復蘇和手術,但由于發(fā)生了不可逆的器官損傷,病死率仍較高。因此,我們建議在成人PVG患者休克發(fā)生前迅速治療,而不是盲目地觀察患者。

本研究納入年齡、性別、糖尿病、房顫等因素進行分析,顯示這些均不是成人PVG死亡的危險因素;高血壓在單因素和多因素分析時均是成人PVG死亡的危險因素(OR=3.238)。高血壓患者容易發(fā)生動脈硬化狹窄,隨時有可能發(fā)生腸系膜血管的栓塞,加上這些患者本身免疫力低下,當出現(xiàn)腸系膜動靜脈的阻塞低灌注或腸道感染時,容易發(fā)生PVG從而導致死亡。石愛忠等收集46例PVG患者資料,總結高血壓組病死率為56.5%(15/23),高于非高血壓組47.8%(11/23),和本研究結論一致。但是Liu等認為高血壓、心臟疾病、糖尿病等基礎疾病均是導致PVG患者死亡的重要因素。本院收治的3例病例中,1例合并有糖尿病,1例同時合并有糖尿病和高血壓。鑒于患者合并癥的重要性,我們在診治成人PVG患者時,均不能忽視基礎病因素。

我院的3例成人PVG患者均在短期內(nèi)迅速死亡,有許多值得我們反思的地方。首先是我們對PVG的認識嚴重不足,病例1和病例3就診醫(yī)師考慮PVG為膽管積氣,誤以為患者出現(xiàn)休克是急性梗阻性化膿性膽管炎引起。再就是出現(xiàn)休克的PVG患者,應早期發(fā)現(xiàn),積極抗休克治療。病例1患者在當?shù)蒯t(yī)院就診時,CT已經(jīng)提示有PVG,但未引起重視,直到2 d后患者出現(xiàn)難以糾正的休克才轉(zhuǎn)入我院,錯過了最佳的治療時間。同時我們認為,成人PVG的診治需要急診科、影像科、普外科、重癥醫(yī)學科等多學科的參與,3例PVG患者病情緊急,首診醫(yī)師未能在短期內(nèi)果斷作出決定,未能及時邀請多學科進行會診搶救。

成人PVG的病死率逐步在下降,Zhang等最近報道其單中心病死率為25%,但PVG仍是一種高病死率的疾病。為降低成人PVG患者的病死率,我們診治時應了解其是否合并有多種基礎疾病(尤其是高血壓),并判斷其早期是否出現(xiàn)休克,病因是否為腸缺血壞死,根據(jù)不同病因盡快決定是否行手術治療。本研究資料大部分來源于多個病例報道,因報道的數(shù)據(jù)資料質(zhì)量參差不齊,我們僅能通過獲得的有限的較完整的數(shù)據(jù)進行分析,樣本數(shù)據(jù)量并不是特別大,結果存在一定的局限性,后續(xù)還需要前瞻性的多中心、大樣本研究來進一步明確。

引證本文:

凌新建, 王永勝, 潘書鴻. 成人門靜脈積氣死亡的危險因素:病例報道及文獻分析 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2023, 35(8): 483-488.

《肝膽胰外科雜志》

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