◆ 手術(shù)：

巫艷彬（Yanbin）:

老年男性，泌尿系結(jié)石，做了手術(shù)，術(shù)后病情變化，感染，休克。今晚病例關(guān)于泌尿系感染討論？

zyf:

老年男性，腰背痛起病，有碎石取石術(shù)，術(shù)后呼吸困難，炎性指標(biāo)高，降鈣素高，凝血功能障礙，肝腎功能異常，考慮有泌尿系感染血行播散可能！繼發(fā)DIC？

長溝流月去無聲:

今天病例很簡單，所以目的是警示和討論細(xì)節(jié)

第一個(gè)問題：患者是什么宿主背景？基礎(chǔ)病是什么呢？

雪上一枝蒿（陳顯靜）:

高血壓、冠心病、房顫

HP:

泌尿系結(jié)石

小酸:

泌尿系梗阻

長溝流月去無聲:

是免疫缺陷宿主嗎？

隨遇而安:

不是

長溝流月去無聲:

患者基礎(chǔ)血壓多少？

zyf:

四肢冰涼，無尿，沒看到血壓，是不是有休克了？

長溝流月去無聲:

病史有高血壓，但是入院血壓就低了

張玉:

BP97/71mmHg

長溝流月去無聲:

這個(gè)血壓為什么要吃降壓藥？

錯(cuò)過:

對的，這個(gè)也是我不理解的，術(shù)前血壓正常

雪上一枝蒿（陳顯靜）:

還有倍他樂克，其實(shí)是雙降壓藥

錯(cuò)過:

這個(gè)病人術(shù)前心血管主任會診過，認(rèn)為心血管方面無手術(shù)禁忌

雪上一枝蒿（陳顯靜）:

可以翻看入院后動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測

錯(cuò)過:

提供不了

長溝流月去無聲:

OK，似乎血壓不太夠，那么患者此次入院，主訴是泌尿系結(jié)石還是泌尿系感染

錯(cuò)過:

泌尿系結(jié)石

張玉:

入院查尿常規(guī)：白細(xì)胞8個(gè)/UL；尿培養(yǎng)示無菌生長；

HP:

尿常規(guī)、培養(yǎng)還可以

長溝流月去無聲:

很好，結(jié)石不等于感染，患者有泌尿系感染表現(xiàn)嗎？

小:

病史看不出來

長溝流月去無聲:

臨床、實(shí)驗(yàn)

傅昌瑜:

左側(cè)腰背部疼痛不適10余天

長溝流月去無聲:

有相關(guān)指標(biāo)嗎？

李靜:

沒有

雪上一枝蒿（陳顯靜）:

尿常規(guī)看不像

巫艷彬（Yanbin）:

有沒有上尿路感染不好說

采蓮:

術(shù)前血象沒有

傅昌瑜:

尿頻尿急尿痛癥狀沒有

錯(cuò)過:

沒有尿頻尿急尿痛癥狀

長溝流月去無聲:

沒有發(fā)熱吧

張玉:

沒有

長溝流月去無聲:

發(fā)熱、血壓低、嘔吐，這些沒有吧。我說的是關(guān)鍵癥狀，那么術(shù)前基礎(chǔ)是沒有感染的，然后我們跳過手術(shù)

看看術(shù)后患者怎么了。第一個(gè)問題：病情變化距手術(shù)后時(shí)間？

起點(diǎn):

一天

長溝流月去無聲:

我要精確到小時(shí)，多少小時(shí)出現(xiàn)，24小時(shí)以內(nèi)？

錯(cuò)過:

術(shù)后第二天10點(diǎn)左右，24小時(shí)以內(nèi)

長溝流月去無聲:

患者出現(xiàn)幾個(gè)明顯的癥狀

長溝流月去無聲:

首先是嘔吐，我們知道泌尿系感染和梗阻常有嘔吐，是有鑒別意義的癥狀之一。患者還出現(xiàn)無尿，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查還提示諸多異常，比如凝血，快速達(dá)到了DIC水平。比如酶學(xué)、肝腎功能，其實(shí)患者出現(xiàn)癥狀比病史記錄的時(shí)間還要早！你們繼續(xù)分析一下，很快，很典型，血?dú)馊樗崴嶂卸緡?yán)重。

小:

大腸埃希菌入血了，膿毒血癥

h:

細(xì)菌怎么帶進(jìn)去的呢

小:

手術(shù)，粘膜破壞了

長溝流月去無聲:

可以明確患者是什么休克嗎？請說休克類型和理由？

血壓可以高，這個(gè)有迷惑性

小:

PCT30多，應(yīng)該是感染

長溝流月去無聲:

感染性休克開始是暖休克

錯(cuò)過:

當(dāng)時(shí)血圧正常

長溝流月去無聲:

血壓高但是無尿，微循環(huán)衰竭，都DIC了，嚴(yán)重組織缺氧酸中毒。對于是感染性休克，對于是膿毒癥，大家應(yīng)該沒有意見了，是吧。那么我們一開始，兩邊夾，術(shù)前無感染，術(shù)后早期膿毒癥感染性休克，那么感染原因，是不是就呼之欲出了。有時(shí)候，時(shí)間上的密切關(guān)系，可以提示因果關(guān)系，患者感染原因是啥

這么分析，是不是邏輯上很清楚了。

白小白:

術(shù)中操作

長溝流月去無聲:

大家分析一下，可惜不能提供手術(shù)細(xì)節(jié)

錯(cuò)過:

我反復(fù)追問手術(shù)外科醫(yī)生，手術(shù)沒有問題

我個(gè)人也相信這個(gè)外科醫(yī)生

小酸:

理論上尿培養(yǎng)無菌是不是就真的尿里沒有細(xì)菌，對于存在泌尿系梗阻的患者來說這個(gè)是不可靠的

本來尿路應(yīng)該無菌狀態(tài)。但是結(jié)石患者本身就可能存在大腸的定植

隨遇而安:

關(guān)鍵是菌是從什么途徑入血的？菌叢哪里來？

起點(diǎn):

器械消毒環(huán)境菌還是來源于腸道菌？

江湖:

有沒有可能泌尿系統(tǒng)本身是個(gè)感染灶 手術(shù)把感染灶打通了 然后 手術(shù)操作 損傷 細(xì)菌入血

長溝流月去無聲:

哦，有點(diǎn)亂，先說一下吳老師（小酸）的認(rèn)識。梗阻是可以逆行感染，但是需要時(shí)間，這個(gè)患者發(fā)病時(shí)間，不符合泌尿系感染入血時(shí)間，所以我不考慮。第二個(gè)問題，尿培養(yǎng)無菌，是不是真的無菌，應(yīng)該來說，是滴，這個(gè)沒有問題。結(jié)石梗阻，可以阻止結(jié)石以上細(xì)菌隨尿流下來嗎？，很難，還是可以有尿的，中段尿無菌。患者術(shù)前無感染，這個(gè)剛才討論鋪墊了，沒有問題，所以我們先別往外摘，感染就是發(fā)生在手術(shù)中的，當(dāng)然尿道口是有菌的，所以繼續(xù)分析，當(dāng)然我也承認(rèn)這個(gè)手術(shù)損傷了粘膜，所以如果術(shù)區(qū)剛好有菌是可以隨器械很快入血的，那么王任賢老師說過一句話，手術(shù)后感染的定責(zé)就看時(shí)間！如果時(shí)間對

你無論怎么解釋也是手術(shù)問題，這個(gè)不要回避。

小酸:

那么，這個(gè)細(xì)菌從哪入血的

長溝流月去無聲:

剛才我說了患者術(shù)后嘔吐了，嘔吐是上尿路感染的鑒別癥狀，所以這個(gè)患者當(dāng)然是從泌尿系粘膜入血的就是上尿路感染往往嘔吐。

錯(cuò)過:

那手術(shù)能做嗎

長溝流月去無聲:

這個(gè)手術(shù)可以做，術(shù)前沒有禁忌，所以還是回到剛才，我們確定了是從泌尿系細(xì)菌入血，術(shù)前沒有菌

。那么，還是手術(shù)的問題，不是不能做這個(gè)手術(shù)，是這次這個(gè)人的這個(gè)手術(shù)在手術(shù)粘膜破損情況下有菌入血了，定之為手術(shù)操作、器械相關(guān)感染一點(diǎn)問題都沒有。

雪狐7305:

王任賢老師說的這個(gè)時(shí)間點(diǎn)，是24h內(nèi)？

長溝流月去無聲:

@劉純 湘雅三院 PCCM?24-48，就是術(shù)后早期。你們再理解一下，劉蓮鳳老師的意思是，如果是手術(shù)感染，當(dāng)然不是，休克需要時(shí)間，往往細(xì)菌繁殖要數(shù)小時(shí)，是數(shù)小時(shí)到48，術(shù)后早期的意思，手術(shù)無菌不規(guī)范啊，這樣的例子太多了，就是手術(shù)室、供應(yīng)室、感控、術(shù)中消毒，一點(diǎn)都不能出事。不是這個(gè)手術(shù)可以做，沒有太高風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槲覀兎治隽诵g(shù)前患者沒有感染的，我必須非常殘酷的說，就是手術(shù)造成的感染，或者不是細(xì)菌感染，是細(xì)菌毒素造成的衰竭。

錯(cuò)過:

那為什么有老師說泌尿系結(jié)石手術(shù)高危病人易出現(xiàn)膿毒血癥呢

長溝流月去無聲:

那是在有上尿路感染的情況下，本來沒有感染，怎么會高危，如果是細(xì)菌的陰性菌，如果沒有菌，是厭氧菌毒素，我現(xiàn)在分不清楚，這個(gè)其實(shí)很容易想明白，只要手術(shù)就不會不死人，只是今天這個(gè)確實(shí)是手術(shù)造成的感染，無論手術(shù)醫(yī)生有什么理由。

第二部分嗎？大家好像不理解，這樣的事是很多的

醫(yī)院只要手術(shù)量上去，難免就有倒霉的，剛才我說的毒素，那個(gè)更恐怖，因?yàn)槎舅夭荒軠缁睿抑卸緞┝啃?，比如一個(gè)手術(shù)線頭被污染了，都可以引起災(zāi)難后果。預(yù)防用藥可以用基本都是術(shù)前幾個(gè)小時(shí)，給一劑就完了。就是打手術(shù)過程中少量細(xì)菌進(jìn)去，這個(gè)患者沒抗住，說明毒力強(qiáng)或者是毒素，毒素對于抗生素上沒有用的，毒素致病這個(gè)理論，我之前完整分析過，公眾號上面有（細(xì)菌毒素致病特征分析），這基本是手術(shù)后多臟衰的兩大原因之一。

長溝流月去無聲:

這個(gè)治療不能理解，為什么還利尿？一個(gè)重要問題，患者10號8點(diǎn)少尿，無尿，何時(shí)啟動(dòng)抗感染治療的？

挽救膿毒癥時(shí)，抗生素晚一小時(shí)，死亡率可以差好多。我想知道，具體時(shí)間，這個(gè)時(shí)間是抗生素輸入患者血管得時(shí)間。

錯(cuò)過:

1小時(shí)之內(nèi)

長溝流月去無聲:

那意思是，9點(diǎn)就輸抗生素了？

錯(cuò)過:

發(fā)現(xiàn)后一小時(shí)之內(nèi)上抗生素。老師，第二天，才到我手上，當(dāng)時(shí)告訴我是心功能衰竭

長溝流月去無聲:

那不就對了了嗎？，怎么會是馬上上抗生素的，你啥時(shí)候上的，11號？

錯(cuò)過:

術(shù)后第一天的下午給予哌拉西林舒巴坦，晚上給泰能

長溝流月去無聲:

也就是6個(gè)小時(shí)了，也不是你的錯(cuò)，剛才我說了，有可能沒有菌，是毒素，比如金葡的中毒休克綜合征，就不是菌血播，是毒素入血，第三部分吧。

長溝流月去無聲:

一天就死了啊，不到24小時(shí)就死了…，劉老師發(fā)表一下意見

雪狐7305:

我還想知道病情變化后的出入水量

血?dú)獾淖兓?/span>

這個(gè)病例其實(shí)有幾個(gè)內(nèi)容還是要確認(rèn)下的。第一，入院時(shí)血常規(guī)、尿常規(guī)和尿培養(yǎng)大致正常，那可能是9.30的檢查結(jié)果，10月9日手術(shù)，術(shù)前的血常規(guī)、血?dú)狻⒛虺Ｒ?guī)正常嗎？是否確定術(shù)前沒有感染存在？第二，病情變化后的血?dú)夂碗娊赓|(zhì)變化，出入水量？

從處理過程看，剛開始他們應(yīng)該判斷的是考慮為急性左心衰

長溝流月去無聲:

容量復(fù)蘇不夠

雪狐7305:

感染性休克，急性多臟衰肯定有

體溫不升有時(shí)候也是嚴(yán)重感染征象之一

錯(cuò)過:

應(yīng)該是分布性休克

雪狐7305:

感染性休克也屬于分布性休克

長溝流月去無聲:

術(shù)前是沒有感染的，因?yàn)橛懈腥景Y狀不會做手術(shù)

雪狐7305:

我的想法是，第一，9.30的檢查結(jié)果不能反應(yīng)手術(shù)前的狀態(tài)，中間相隔9天，第一部分的資料沒有提供術(shù)前48小時(shí)內(nèi)的檢查結(jié)果，所以我沒辦法確定術(shù)前是否一定沒有感染；第二，如果術(shù)前確定沒有感染，從時(shí)間發(fā)生概率上看，后續(xù)病情變化與手術(shù)相關(guān)感染相關(guān)，繼發(fā)感染性休克、多臟衰

病情變化的血?dú)庖呀?jīng)很難看了

嚴(yán)重的代謝性酸中毒

別看PH值還有7.327，那是呼吸代償了很大一部分，HCO3 只有6

這種血?dú)馀R床要絕對警惕的

如果無尿，液體復(fù)蘇同時(shí)，盡早CRRT，

CRRT這個(gè)時(shí)候不要遲疑

有了CRRT，就不怕管理不好液體

酸中毒和電解質(zhì)紊亂可以盡快糾正

積極使用抗菌素只是一方面

這個(gè)病人最后做了尸解嗎

錯(cuò)過:

@劉純 湘雅三院 PCCM 沒有

雪狐7305:

劉老師讓我說如何避免，我覺得臨床上注意的是，術(shù)前的評估要到位，年齡大的，基礎(chǔ)疾病多的，術(shù)前最好多學(xué)科一起評估，也就是MDT；手術(shù)的無菌原則和院感控制，術(shù)后病情變化時(shí)的處理覺得欠了些

第一時(shí)間轉(zhuǎn)ICU可能機(jī)會大一些

我想再次提及那個(gè)血?dú)?，遇到那種血?dú)猓枰蚱鹗志駚矸e極處理

長溝流月去無聲:

我不這么認(rèn)為，術(shù)后處理時(shí)間已經(jīng)來不急了，鍋在外科的術(shù)中感染和術(shù)后早期不能識別，對于劉純說的那個(gè)應(yīng)該很容易回答。患者術(shù)前的病程、化驗(yàn)、檢查，沒有發(fā)熱、血壓問題吧，這個(gè)一問就可以鑒別。因此我覺得不存在術(shù)前就嚴(yán)重感染的情況，應(yīng)該分析術(shù)中哪一步錯(cuò)了，可惜這個(gè)目的，今天達(dá)成不了。

雪狐7305:

那個(gè)時(shí)候也許只是感染不重，手術(shù)促進(jìn)了細(xì)菌入血或者毒素入血。

長溝流月去無聲:

另外，補(bǔ)液應(yīng)該補(bǔ)過一點(diǎn)，過了不怕，這個(gè)時(shí)候不應(yīng)該考慮過的問題，患者起碼，差5000左右得液體。

@江西醫(yī)專第一附屬醫(yī)院，劉蓮鳳?回答劉純老師問題

術(shù)前最近的化驗(yàn)和感染有無，你不能看外科說了啥，應(yīng)該看做了啥，可惜，這個(gè)人家不會真正反省。

雪狐7305:

其實(shí)我很想知道病情變化后的入液量

出量反正知道了，只有100

洹南子:

這就是血壓正常的休克，我們第一時(shí)間補(bǔ)液可能好點(diǎn)

長溝流月去無聲:

晚了一點(diǎn)，越早越好

王洵:

術(shù)中感染問手術(shù)醫(yī)生，他也不知道，如果是操作不當(dāng)，可能知道，如果是器械污染，他也不知道。我們也遇到過，30歲無基礎(chǔ)疾病患者，外院術(shù)后24小時(shí)內(nèi)休克，轉(zhuǎn)過來的。應(yīng)該是器械污染了。當(dāng)時(shí)懷疑器械污染，外院還在考慮是不是這個(gè)問題的時(shí)候，又出了一個(gè)類似的患者。馬上坐實(shí)了，原因是那個(gè)醫(yī)院在供應(yīng)室重修，環(huán)氧已烷消毒內(nèi)鏡不達(dá)標(biāo)，死了。

雪狐7305:

抗菌素已經(jīng)上足了，但這個(gè)時(shí)候很重要的是液體復(fù)蘇、液體管理和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，CRRT可以幫你，如果是我，氣管插管呼吸機(jī)也會早上，避免焦慮、呼吸困難帶來的額外的氧耗和做功，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，讓他安靜下來，有些人怕鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后血壓下滑，可以使用血管活性藥物，液體復(fù)蘇，同時(shí)CRRT幫助維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，而且有利于清除一些炎癥因子。此外，全身激素也需要應(yīng)用，從血糖看，這個(gè)病人的應(yīng)激能力不足

長溝流月去無聲:

污染了毒素，其實(shí)這個(gè)太常見了，@江西醫(yī)專第一附屬醫(yī)院，劉蓮鳳?劉老師，你老問處理，其實(shí)診斷我們明確了，處理是現(xiàn)成的，就是挽救膿毒癥啊，剛才劉純老師說的，早期抗感染、容量復(fù)蘇、減小氧秏、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、內(nèi)環(huán)境、激素，都是老生常談了，書上也都有。當(dāng)然這個(gè)病關(guān)鍵是炎癥風(fēng)暴，怎么把細(xì)胞因子去掉，所謂菌毒并治，目前還沒有比較好辦法，這個(gè)毒素怎么辦，誰有辦法？解決了這個(gè)問題，就徹底解決了膿毒癥。劉蓮鳳老師這個(gè)病例，毒得有點(diǎn)過了，懷疑是毒素而不是細(xì)菌，細(xì)菌導(dǎo)致的休克，有細(xì)菌繁殖的過程，需要時(shí)間，這個(gè)過快了，不給你搶救機(jī)會。

像中毒，怎么去除？蛇毒可以用抗蛇毒血清。

黃棘:

敗血癥病人反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱也是毒素？

細(xì)胞培養(yǎng):

這種情況下激素能不能給我們爭取點(diǎn)時(shí)間

quanyou:

血漿置換？

長溝流月去無聲:

那個(gè)是反復(fù)細(xì)菌釋放毒素，血漿置換估計(jì)有點(diǎn)用，今天就討論到這吧

錯(cuò)過:

@熊桅-天津中醫(yī)一附院-呼吸 我可不可以理解這個(gè)病人術(shù)后在處理及時(shí)，預(yù)后也不樂觀呢

長溝流月去無聲:

不樂觀，當(dāng)然如果能到10號上午就更積極處理會好一點(diǎn)吧。9號術(shù)后的那個(gè)夜晚，死亡已經(jīng)吻上了他的額頭，出手術(shù)室才發(fā)生，進(jìn)去時(shí)沒事。