本期微訪談，丁香園有幸請(qǐng)到北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院臨床藥學(xué)科胡永芳主任，就「圍手術(shù)期抗菌藥物給藥方案的優(yōu)化」，為大家答疑解惑。一起來(lái)看下站友有哪些精彩提問(wèn)。胡主任給出了哪些精彩回答。

胡永芳主任： 《抗菌藥物指導(dǎo)原則》2015 版、Am J Health Syst Pharm 2013 版、Antibiotic Guidelines 2015~2016、Johns Hopkins（代表性指南）均推薦，手術(shù)時(shí)間超過(guò)使用抗菌藥物 2 個(gè)半衰期，需追加預(yù)防用抗菌藥物，循證證據(jù)充足。臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，無(wú)追加用藥的患者圍手術(shù)期感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

胡永芳主任：高齡患者手術(shù)切口為清潔級(jí)，不是 MRSA 高發(fā)單位，原則上預(yù)防用抗菌藥物為一、二代頭孢菌素?；颊吒腥靖呶Ｒ蛩囟?，感染風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。手術(shù)后避免患者出現(xiàn)或發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期留置尿管需護(hù)理得當(dāng)避免發(fā)生尿路感染?；颊哂懈呶Ｒ蛩?，出現(xiàn)感染時(shí)，針對(duì)感染部位、感染疾病經(jīng)驗(yàn)性或針對(duì)性治療用抗菌藥物。感染疾病不同選擇抗菌藥物也不同，感染程度不同選擇也會(huì)不同。清潔手術(shù)伴有許多疾病高齡患者，選擇其他抗菌藥物預(yù)防 AECOPD 發(fā)生或尿路感染發(fā)生，患者抗菌藥物暴露過(guò)多，抗菌藥物選擇壓力增加，細(xì)菌耐藥也會(huì)增加，從合理用藥角度考慮患者獲益不大。

胡永芳主任： 首先，明確您推薦醫(yī)生使用一代或二代頭孢類(lèi)抗菌藥物的目的，手術(shù)預(yù)防用藥，還是治療用藥。如果是手術(shù)預(yù)防用藥，預(yù)防 I 類(lèi)或 II 類(lèi)手術(shù)切口感染。I 類(lèi)切口部位通過(guò)嚴(yán)格消毒基本可無(wú)菌，手術(shù)部位應(yīng)該無(wú)菌。但是對(duì)于 MRSA 高發(fā)單位，可能存在耐金黃色葡萄球菌，這種情況選頭孢唑林或頭孢呋辛應(yīng)該不適宜。如果治療，可能需考慮感染部位可能致病菌以及本單位細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)針對(duì)或經(jīng)驗(yàn)性治療。我國(guó)或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告中，金黃色葡萄球菌確沒(méi)有提供頭孢唑啉與頭孢呋辛的信息。但查閱《熱病》42 版可以提供兩種藥物對(duì)金黃色葡萄菌耐藥與否數(shù)據(jù)。需特別注意 MRSA 對(duì)頭孢唑啉或頭孢呋辛均耐藥。

胡永芳主任：首先需從患者癥狀、體征，體溫、血/尿常規(guī)、降鈣素原，尿液/腎盂尿培養(yǎng)，結(jié)石大小，腎積水情況以及患者結(jié)石史區(qū)分 PCNL 是擇期預(yù)防還是感染治療；還應(yīng)特別注意感染性結(jié)石所致腎盂腎炎、尿路感染或菌血癥的發(fā)生率較高；如果是感染治療，需根據(jù)以上臨床信息評(píng)估感染程度確定是否需選用亞胺培南/西司他汀治療。動(dòng)態(tài)觀察患者，綜合評(píng)估患者是否感染？感染是否加重方能擬定較為合理的抗菌藥物方案。如果單純擇期的結(jié)石，為 II 類(lèi)手術(shù)切口，患者否認(rèn)藥物過(guò)敏史，手術(shù)預(yù)防可選擇二代頭孢。故依據(jù)患者腎結(jié)石特點(diǎn)，區(qū)分手術(shù)切口類(lèi)型是關(guān)鍵。

胡永芳主任：之前我們所及國(guó)內(nèi)外圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物指南，手術(shù)切口主要依手術(shù)切口部位、手術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)?？谇徊课淮嬖谄咸亚蚓鷮?、鏈球菌屬、腸桿菌科屬、厭氧菌等菌，手術(shù)前消毒不可能殺滅存在的所有正常菌群；通常這類(lèi)手術(shù)切口分類(lèi)為 II 類(lèi)，感染風(fēng)險(xiǎn)較大，需預(yù)防用抗菌藥物。拔牙同樣也存在類(lèi)似問(wèn)題，但是拔牙需具體病人具體分析。如果拔牙前評(píng)估，牙齒已松動(dòng)，醫(yī)者技術(shù)嫻熟，無(wú)患者年齡大、糖尿病等高危因素，預(yù)估無(wú)創(chuàng)面，可能無(wú)需預(yù)防用藥。依手術(shù)切口部位、手術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)切口分類(lèi)，通常需靜脈給藥。大多數(shù)醫(yī)院門(mén)診開(kāi)展的人流手術(shù)、經(jīng)直腸前列腺穿刺等也選擇口服用藥。

胡永芳主任：Am J Health Syst Pharm 2013 版推薦髖關(guān)節(jié)置換以及脊柱融合術(shù)在撤除負(fù)壓引流裝置后停用抗菌藥物，預(yù)防用藥療程可能會(huì)延長(zhǎng)。排除其他部位感染，但不能排除手術(shù)部位感染時(shí)的不明原因發(fā)熱的確是一個(gè)棘手問(wèn)題。但需把握，需要仔細(xì)觀察患者發(fā)熱的熱型及特點(diǎn)，癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、手術(shù)部位標(biāo)本微生物培養(yǎng)以及影像學(xué)檢查，包括 PCT）等綜合考慮。植入物引起的非感染性發(fā)熱也需考慮，適當(dāng)時(shí)機(jī)可使用非甾體抗炎藥診斷性治療。

胡永芳主任： 尿路結(jié)石中結(jié)石合并感染或感染性結(jié)石所致感染均歸為復(fù)雜尿路感染。但是需依患者癥狀、體征，體溫、血/尿常規(guī)、降鈣素原，尿液/腎盂尿培養(yǎng)，結(jié)石大小，腎積水情況和影像學(xué)檢查以及患者結(jié)石史評(píng)估是否感染。尿路結(jié)石需手術(shù)患者，若為無(wú)癥狀菌尿也需使用抗菌藥物治療，通常 3d～7d，依具體情況而定。尿路結(jié)石感染常見(jiàn)細(xì)菌為大腸埃希菌/ESBLs、肺炎克雷伯菌/ESBLs、奇異變形桿菌、莫根菌等陰性桿菌；頭孢哌酮/舒巴坦與左氧氟沙星抗菌譜大致相似，故無(wú)需聯(lián)合使用。通常擇期尿路結(jié)石，非感染性結(jié)石，尿常規(guī)正常，尿培養(yǎng)陰性，無(wú)癥狀，預(yù)防用抗菌藥物 48 h；其他需依患者情況個(gè)體化擬定給藥方案。

胡永芳主任：神經(jīng)外科手術(shù)留置引流管是外科常規(guī)操作。留置引流管撤除后停用抗菌藥物，還是預(yù)防用抗菌藥物 24 h，最多 48 h 需停用抗菌藥物一直以來(lái)是一個(gè)爭(zhēng)議問(wèn)題。我們建議個(gè)體化評(píng)估，按照抗菌藥物預(yù)防或治療原則，綜合考慮預(yù)防用藥療程。院內(nèi)獲得性肺炎治療需依據(jù)本地區(qū)、本院細(xì)菌流行病學(xué)及藥敏情況，結(jié)合患者疾病和生理特點(diǎn)選擇適宜抗菌藥物。

非常感謝胡永芳老師在百忙之中與丁香園站友進(jìn)行這次寶貴的互動(dòng)，同時(shí)也感謝站友們的熱情參與！