作者：趙婷

單位：北京市延慶縣醫(yī)院

基本情況

主訴：

患者潘某某，女，30歲，主因“孕40+6周”于2016年5月10日入院。 

現(xiàn)病史：

平素月經(jīng)規(guī)律6/30天，量中，LMP：2015.7.27，同平素，EDC：2016.5.4。停經(jīng)30+天，查尿妊娠試驗陽性，停經(jīng)40+天有惡心、嘔吐早孕反應(yīng)，規(guī)律產(chǎn)檢，停經(jīng)12+周B超相當(dāng)于12+周核對孕周準確，唐篩低危，停經(jīng)16+周自覺胎動，活躍至今，行OGTT為正常。孕期查血壓正常，無頭暈、頭痛等不適。因孕40+6周收入院，孕期體重增加 16 kg。

既往史：

既往體健，否認高血壓、心臟病史、否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，傳染病史,否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

個人史：

生于河北，久居本地,否認疫區(qū)疫水居住史，否認吸煙、飲酒史。

月經(jīng)生育史：

平素月經(jīng)規(guī)律6/30天，量中，LMP：2015.7.27，同平素G0P0。

家族史：

父親因心梗去世，母親體健。

入院查體：

體溫36度，脈搏60次/分，呼吸18次/分，血壓123/60mmHg，心肺查體未及異常，腹軟，無壓痛，子宮松弛好，雙下肢無水腫。 專科檢查：宮高36cm,腹圍99cm,骨盆測量未及異常。陰道檢查：宮頸質(zhì)軟，居后，未開，近消，S-2.5cm，評4分，EFW：3500g。

初步診斷：

孕40+6周，孕1產(chǎn)0，頭位，待產(chǎn)

2016年5月11日患者因“孕41周”行縮宮素點滴引產(chǎn)； 21:26分（停縮宮素）自然破膜；5月12日0:00臨產(chǎn)，因“第二產(chǎn)程停滯、持續(xù)性枕橫位”于2016年5月12日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中羊水清，以LOT位娩出一男嬰，出生體重3700g，新生兒生后無窒息，胎盤、胎膜娩出全，術(shù)中出血550ml，術(shù)后予頭孢美唑納預(yù)防感染治療。術(shù)后16小時患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.3度，心率125bpm,血壓100/64mmHg,腹膨隆，宮底無壓痛，腸鳴音可，3次/分，尿管暢，尿色深?；颊咝g(shù)后24小時內(nèi)共出血240ml, 入量2660ml，尿量2500ml。

處理：考慮患者入量不足，繼續(xù)補液治療，因產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)、發(fā)熱，予奧硝唑聯(lián)合抗感染治療，予口服藥物促進胃腸蠕動，鼓勵其適當(dāng)活動。術(shù)后24小時體溫升高（39度），心率112bpm,血壓100/70mmHg,腸鳴音弱，行血常規(guī)白細胞14.50×10*9/L,中性粒細胞92%，CRP>180mg/L。行血培養(yǎng)，予物理降溫，繼續(xù)抗生素抗感染治療。

術(shù)后第2日（術(shù)后42小時）患者未排氣，查體：體溫36.8度，心率102bpm,血壓120/64mmHg,腹膨隆，宮底無壓痛，腸鳴音弱，急查電解質(zhì)，繼續(xù)監(jiān)測體溫、補液治療，鼓勵其勤下地活動。

電解質(zhì)回報：K+4.00mmoL/L. 術(shù)后第2日（術(shù)后47小時）患者訴寒戰(zhàn)、惡心，無嘔吐，未排氣，查體：體溫39.3-39.7度，心率114bpm,血壓123/64mmHg,心肺查體未及異常，腹膨隆，叩診鼓音，宮底輕壓痛，腸鳴音弱。

處理：升級抗生素抗感染治療；行胸片、立位腹平片，請感染科、普外科會診 。胸片：兩肺心隔未見異常。 立位腹平片：雙側(cè)隔下未見明確游離氣體影，腹部見部分腸管積氣，腸管明顯擴張，并見多個大小不等的液平面—腸梗阻可能； 普外科急會診意見：1.禁食水，胃腸減壓 2.應(yīng)用抗生素、補液 ；傳染科會診意見；1.多飲水 2.應(yīng)用廣譜抗生素 。遵會診意見：1.一級護理 2.應(yīng)用左氧氟沙星+奧硝唑抗感染治療 3.禁食禁水、留置胃腸減壓。

術(shù)后第3日（66小時）患者訴腹不脹，無惡心、嘔吐，無寒戰(zhàn)，查體：體溫38.2度，心率102bpm,血壓100/70mmHg,心肺查體未及異常，腹膨隆，宮底輕壓痛，腸鳴音弱，可及。患者胃腸減壓15小時引流765ml,持續(xù)胃腸減壓，血培養(yǎng)結(jié)果回報：大腸埃希菌。繼續(xù)聯(lián)合抗生素抗感染治療，等待藥敏結(jié)果回報。 急查生化：白蛋白：22.6g/L,予靜脈補充白蛋白。術(shù)后4日（留置胃腸引流43小時后）患者無惡心、嘔吐等不適，已排氣、排便，查體：腹軟，腸鳴音可。胃腸引流7小時無引流液，請示普外科會診醫(yī)生后拔出引流管。 術(shù)后5日（聯(lián)合抗生素抗感染治療4日）患者體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血象正常，術(shù)后10日出院。

剖宮產(chǎn)術(shù)后誘發(fā)腸梗阻的致病因素相對比較復(fù)雜，可能因在術(shù)后小腸、結(jié)腸和胃原本正常的基本活動減弱，使胃腸 動力發(fā)生改變，術(shù)中的麻醉藥也會對腸蠕動造成影響；有腹部手術(shù)史的患者腸粘連的發(fā)生率較高，腸粘連引起的腸梗阻在臨床比較常見；若胎兒偏大，在娩出后大幅度減少了腹腔的壓力，引起腸畔的位置發(fā)生改變也可能造成腸梗阻。易因為手術(shù)、分娩史而被術(shù)后切口痛、子宮收縮痛及胃腸功能恢復(fù)掩蓋病情。若不能及時發(fā)現(xiàn)及治療，有可能造成腸壞死。

臨床應(yīng)對腸梗阻進行預(yù)防，醫(yī)生應(yīng)向產(chǎn)婦耐心解釋手術(shù)經(jīng)過，使之密切配合，心情舒暢，保持正常的腸胃功能，在術(shù)前4-6小時禁飲食；術(shù)中盡量避免觸摸壓迫腸管，手術(shù)切口應(yīng)控制好大小，減少腸管腹膜和內(nèi)臟漿膜損傷；無菌操作，避免感染，術(shù)中操作應(yīng)細心和輕柔，避免盆腔內(nèi)組織損傷和腸管受到刺激；在關(guān)腹前應(yīng)把大網(wǎng)膜放置在子宮體后方，防止與切口粘連；在剖宮取兒時，快速吸盡羊水，避免刺激腹腔器官。術(shù)后鼓勵患者早期活動，促進腸蠕動恢復(fù)，對腹帶規(guī)范使用，保持血液循環(huán)和腸蠕動正常，防止粘連和梗阻形成。術(shù)后禁用產(chǎn)氣食物，動員產(chǎn)婦早期活動及飲食，促進腸蠕動，是減少腸粘連的有效方法。

治療時采用正確的保守治療，或根據(jù)情況選擇手術(shù)的時機，也可用藥物使術(shù)后結(jié)腸的早期蠕動增加。保守治療應(yīng)靜脈補液，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，控制炎癥和胃腸減壓。保守治療無效，并且嚴重，應(yīng)盡早剖腹探查，解除機械性腸梗阻的原因。

該患者為產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)，術(shù)后發(fā)生腸梗阻、菌血癥，個人認為應(yīng)為麻痹性腸梗阻，特點為持續(xù)性脹痛，無絞痛發(fā)作，腸鳴音減弱或消失。X線檢查可見胃腸道脹氣。針對麻痹性腸梗阻的致病原因進行相應(yīng)的處理，非手術(shù)療法是麻痹性腸梗阻的主要治療手段。胃腸減壓 是主要治療方法，經(jīng)鼻插入十二指腸管，并給予連續(xù)抽吸減壓，并維持到肛門能自動排氣、腸蠕動音正常為止。胃腸減壓的同時應(yīng)進行抗感染治療。麻痹性腸梗阻病人一般進行非手術(shù)治療大多都可獲得痊愈。但在經(jīng)胃腸減壓等非手術(shù)療法失敗，或不能排除機械性或絞窄性腸梗阻的情況下，偶爾可以考慮行腸減壓造瘺術(shù)。

針對病例，第一婦產(chǎn)咨詢了華西相關(guān)老師的意見，并向病例投稿老師進行了反饋，如下：

李老師：這個病人是宮口開全后做的手術(shù)，易發(fā)生宮腔上行性感染，甚至敗血癥，加上血培養(yǎng)大腸埃希氏菌陽性，不能排除感染麻痹性腸梗阻，一般抗感染及對癥支持治療為主。使用左氧氟沙星抗感染我覺得有待商榷，畢竟血培養(yǎng)提示左氧氟沙星耐藥，而且一般來說哺乳期不會首先優(yōu)先選擇喹諾酮類藥物。另外，該患者停抗生素時應(yīng)該有再次血培養(yǎng)陰性的證據(jù)，而不僅僅是血象、體溫正常。