丁香達(dá)人說第 3 期，為大家展示的是站友 @張念醫(yī)生 的一個精華病例貼，題名「急性腸梗阻，一項(xiàng)容易疏忽的檢查」。

病例分享

前天晚上，會診和手術(shù)了一個病人，和大家分享。

患者，女性，45歲。大理偏遠(yuǎn)山區(qū)人，常年流落在外，因?yàn)楦雇?、腹?天，在貴州醫(yī)院診斷為急性腸梗阻，被民政部門送至大理救助站，安排收治定點(diǎn)醫(yī)院。

這是入院后拍的腹平片：

圖 1 入院時(shí)腹平片

入院后采集病史，10 多年前曾行「闌尾切除術(shù)」，入院實(shí)驗(yàn)室檢測發(fā)現(xiàn)有貧血、低蛋白血癥，經(jīng)胃腸減壓、輸液等保守治療，患者腹痛、腹脹進(jìn)行性加重，于 3 月 4 日行剖腹探查術(shù)。

據(jù)手術(shù)醫(yī)師描述，術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分大網(wǎng)膜與回盲部、原切口粘連、成角，全小腸重度擴(kuò)張，腹腔少量淡黃色滲液。術(shù)中分解粘連，末段回腸切開術(shù)中減壓。

術(shù)后患者腹脹有緩解，解便 3 次，量少。術(shù)后第 3 天患者腹痛陣發(fā)性加劇，腹脹明顯，切口大量滲出，一小時(shí)換 3 次藥仍有大量滲出，即打電話向我咨詢。

當(dāng)時(shí)的第一反應(yīng)是患者術(shù)后腸麻痹，可能存在切口全層裂開。

到現(xiàn)場查看病人，見：腹極度膨隆，有腸型，腸鳴音嚴(yán)重亢進(jìn)，伴氣過水聲。掀開切口紗布，大量滲液從縫線間隙淌出。

圖 2 示患者腹膨隆

圖 3 示患者切口裂開

判斷為腹腔仍有機(jī)械性梗阻，切口全層裂開。

追問術(shù)者當(dāng)時(shí)的術(shù)中情況，沒料到術(shù)者說當(dāng)時(shí)也發(fā)現(xiàn)整個盲腸至乙狀結(jié)腸也較擴(kuò)張，當(dāng)時(shí)也摸了一遍未發(fā)現(xiàn)異常情況。

當(dāng)時(shí)那一刻我簡直無語，默默的帶上手套做了個肛門指檢，距肛門 6 cm 處觸及菜花樣腫塊，指尖基本無法通過。梗阻的原因就是它——直腸癌！

當(dāng)晚再次手術(shù)，術(shù)中見原切口全層裂開，全小腸、全結(jié)腸嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，于直腸上端盆底反折處觸及質(zhì)硬腫塊。

圖 4 術(shù)中所見

術(shù)中橫斷乙狀結(jié)腸下端，減壓糞汁超過 3000 mL，遠(yuǎn)端關(guān)閉、近端乙結(jié)腸造瘺、腹腔引流，關(guān)腹時(shí)縫了 4 針減張縫線。

術(shù)中生命體征勉強(qiáng)維持，出手術(shù)室半小時(shí)后即出現(xiàn)休克，折騰了一晚，擴(kuò)容、升壓后逐漸撤了升壓藥。

今術(shù)后第 2 天，血壓維持在 100/70mmHg，HR 110 次/分，昨尿量有 1300 mL，謝天謝地！現(xiàn)已經(jīng)用三升袋做 TPN，還不知道愈后會怎樣呢。

達(dá)人有話說

看了這個病例，我想很多都看出了許多低級錯誤，原因主要是術(shù)者的個人臨床經(jīng)驗(yàn)與認(rèn)識程度，但有些可能在當(dāng)時(shí)的情況下臨床醫(yī)生也會忽略，在此我個人總結(jié)一下，大家一起補(bǔ)充。

1. 對于一個機(jī)械性的腸梗阻，除腹部檢查、腹平片，甚至 CT 等檢查手段外，一個簡單的肛門指檢經(jīng)常會被忽略，但往往就是這么一個簡單的檢查，就會直截了當(dāng)?shù)拿鞔_病因。

2. 像 3 月 2 日的腹平片表現(xiàn)，就不要再寄希望病情能通過保守治療得以緩解了，片子的情況應(yīng)該有強(qiáng)烈的剖腹探查手術(shù)指征了，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握對患者的愈后影響很大，嚴(yán)重的是不可逆的。

3. 術(shù)中探查一定要仔細(xì)，梗阻的近段會明顯擴(kuò)張，遠(yuǎn)端一般都很空虛。發(fā)現(xiàn)疑問要多問個為什么，不要主觀的自圓其說、自欺欺人。探查的機(jī)會來之不易，別等關(guān)了肚子再回想、再檢查，到時(shí)候家屬的面孔就不那么可愛了。

4. 對于營養(yǎng)不良（貧血、低蛋白血癥）、老年人，術(shù)后可能存在腹壓增高情況時(shí)，應(yīng)考慮放置減張縫線，單單一個切口全層裂開對于這類病人可能都是致命的。

5. 腸梗阻不僅是腹腔局部的問題，如果不在術(shù)前、術(shù)后積極維持水電解質(zhì)平衡的話，病人的情況也很難很好的控制。