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胃腸道穿孔是胃腸道疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。腹部平片是診斷胃腸道穿孔首選的檢查方法，膈下游離氣體為其主要 X 線征象，表現(xiàn)為線條狀或新月狀透光影。 無論是敏感度特異性都很高，因此很容易慣性思維的認(rèn)為「X 線示游離氣體 - 氣腹 - 消化道穿孔 - 急診手術(shù)剖腹探查」。 或許有人會疑惑，這個(gè)思路很通順，沒毛病呀？ 出題時(shí)間 先來看看這六張腹平片，大家思考一下哪一些需要急診手術(shù)？答案會在文中逐步揭曉。  圖源：A, B, C, F 來自文獻(xiàn)，D, E 來自作者 ↓點(diǎn)擊空白處查看提示↓ 提示 提示: 這六張腹平片中有兩個(gè)沒有氣腹，剩下的四個(gè)中只有兩名患者進(jìn)行了手術(shù)治療，沒有一例發(fā)現(xiàn)消化道穿孔。 意不意外，驚不驚喜，刺不刺激！自尊心有沒有受到溫柔的一擊！ 好的，那我們再進(jìn)一步復(fù)習(xí)一下知識點(diǎn)，幫助大家理解題干。說不定在這個(gè)過程中，你心里就有答案了呢？ 解題時(shí)間 0看片功力第零層：山就在那里 - X 線的成像原理 首先我們要明白，腹平片雖然方便、快捷、準(zhǔn)確性高，但是也有它的局限，這與其成像原理有關(guān)。 X 線能使人體在熒光屏上或膠片上形成影像，一方面是基于 X 線的穿透性、熒光作用和感光作用。 其中熒光作用是 X 線透視的基礎(chǔ)，感光作用是 X 線攝影的基礎(chǔ)。 另一方面是基于人體組織結(jié)構(gòu)之間有密度和厚度的差別，到達(dá)熒光屏或膠片上的 X 線量出現(xiàn)差異，從而在熒光屏或 X 線上形成黑白對比不同的影像。 所以 X 線檢查本身不僅是一個(gè)間接檢查方式，而且其平面成像的結(jié)果還是把立體壓縮后的累加結(jié)果。因此，本身我們就不能對它要求太高。 1看片功力第一層：看山是山 - 典型氣腹「游離氣體」 膈下游離氣體為主要 X 線征象，表現(xiàn)為膈下線條狀或新月狀透光影，邊界清楚，其上緣為光滑整齊的雙側(cè)膈肌，下緣分別為肝、脾上緣。 大量氣腹使雙膈位置升高，內(nèi)臟下移，有時(shí)襯托出肝、脾、位等臟器的外形輪廓。
2 病例一
圖源：參考文獻(xiàn) [1, 2] 上圖的診斷其實(shí)是肝 - 橫膈間位結(jié)腸綜合癥，亦稱 Chilaiditi syndrome。 是由于肝臟先天性發(fā)育異常和肝硬化所致肝臟縮小、橫結(jié)腸發(fā)育異常，及外傷等因素所致肺臟、膈肌損傷，或慢性阻塞性肺病等原因?qū)е赂闻K與橫膈間隙增大，致結(jié)腸肝曲嵌入肝 - 膈之間，引起呼吸或腹部不適等癥狀。 一般不必處理可自行緩解；當(dāng)梗阻嚴(yán)重時(shí)可考慮手術(shù)治療，固定肝臟和結(jié)腸。 所以，片子中那個(gè)「新月形」的透亮影，其實(shí)是嵌入肝 - 膈之間的橫結(jié)腸，仔細(xì)看一下，是不是有結(jié)腸的形狀？所以看片時(shí)候一定要細(xì)致，不能掉以輕心！ 病例二  這個(gè)片子確實(shí)沒有看到典型的游離氣體，但是腹腔里這么大一片低密度影是什么呢？是巨大的胃！ 嬰幼兒特別是新生兒，伴隨著哭鬧和進(jìn)食時(shí)可吞入大量的氣體。 3看片功力第三層：看山還是山 - 是氣腹卻非穿孔 感染 在一個(gè)不與外界相通的密閉不含氣空間內(nèi)（比如說我們生活中常見的真空食物包裝），若出現(xiàn)了氣體，真相只可能有兩個(gè)—— 如若不是密閉性發(fā)生了改變（包裝袋穿孔），氣體由外而內(nèi)；就是內(nèi)容物具有了產(chǎn)氣功能（食物變質(zhì)）。 而在大千世界里就存在這樣的微生物，他們無氧生存，卻能產(chǎn)生氣體。比如說脾膿腫、卵巢膿腫、原發(fā)性厭氧菌腹膜炎等。  點(diǎn)擊查看大圖 圖源：參考文獻(xiàn) [9] 腹腔術(shù)后 各家報(bào)道術(shù)后氣腹殘留時(shí)限差別很大。 嵇武等觀察比較腹腔鏡和開腹膽囊切除術(shù)后氣腹存留時(shí)間分別為（1.78 ± 0.68）d 和（8.65 ± 2.05）d。 Gregory 等通過動物實(shí)驗(yàn)，利用 CT 進(jìn)行術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)腔鏡手術(shù)術(shù)后氣腹吸收更快?？赡苁且?yàn)楦骨荤R術(shù)后存留氣體主要為 CO2，而開腹膽囊切除術(shù)后腹腔中存留的是空氣，CO2 比空氣在血液中溶解度更大。 Tang 等對開腹結(jié)直腸切除術(shù)后膈下游離氣體進(jìn)行觀察，術(shù)后 5、6、7 天氣腹完全吸收率分別為 72%、80%、89%，5 例術(shù)后 10 天仍有氣腹。嬰幼兒剖腹手術(shù)后，腹腔內(nèi)殘留氣體的吸收速度較成人快，一般在術(shù)后 24 h 內(nèi)被吸收，少數(shù)病例可以持續(xù) 6 天之久，但其氣體量一定是逐日減少。 （▲▼上下滑動查看全部內(nèi)容） 因此，如果術(shù)后 24 h 內(nèi)復(fù)查發(fā)現(xiàn)氣腹，并且氣體量呈現(xiàn)進(jìn)行性減少趨勢的話，一般是沒有臨床意義的。 4看片功力第四層：見山如見佛 - 從解剖學(xué)角度看氣腹 腹膜腔 襯于腹、盆腔壁內(nèi)的腹膜稱為壁腹膜，覆蓋于腹、盆腔臟器表面的腹膜稱為臟腹膜。 臟腹膜緊貼臟器表面，從組織結(jié)構(gòu)和功能方面都可視為臟器的一部分，如胃和腸壁的臟腹膜即為該器官的漿膜。 壁腹膜和臟腹膜互相反折、移行并延續(xù)，共同圍成不規(guī)則的潛在腔隙，稱為腹膜腔，腔內(nèi)僅有少量具有潤滑作用的漿液，以利于可動的腹腔臟器在腹壁上自由滑動。  游離氣腹 各種原因?qū)е赂骨粌?nèi)積氣且隨體位改變而移動，稱為游離氣腹。 影像學(xué)征象：
因此氣腹常見于胃腸穿孔、腹腔術(shù)后或合并感染。
圖源：作者提供（點(diǎn)擊查看大圖） 答案揭曉 看完上面的知識點(diǎn)，現(xiàn)在這六張片子你怎么分析？ 是氣腹嗎？有沒有手術(shù)？是什么診斷？ 答案 (上下滑動查看完整答案） A. 肝 - 橫膈間位結(jié)腸綜合癥（非氣腹，未手術(shù)） B. 脾膿腫（氣腹，手術(shù)） C. 胃慢性假性腸梗阻（氣腹，保守治療未手術(shù)） D. 胃（非氣腹，胃腸減壓后消失，未手術(shù)） E. 術(shù)后氣腹（保守治療未手術(shù)） F. 液氮吸入（氣腹，探查未見穿孔） 下面我們挑選了兩個(gè)病例，來和大家一起詳細(xì)分析一下。 病例一（來自文獻(xiàn)） 16 歲女性患者，因「反復(fù)腹脹 1 年」就診，伴有臍周疼痛，偶有腹瀉，無嘔吐、發(fā)熱等不適，查體無腹膜炎體征；既往無特殊用藥史和手術(shù)史。 血常規(guī)生化檢查均正常，腹水培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，內(nèi)鏡檢查未見明顯病變。 消化道造影未見穿孔及梗阻，乳果糖氫呼氣實(shí)驗(yàn)可確定細(xì)菌過度增長綜合癥。
為明確診斷進(jìn)行腹腔鏡探查，術(shù)中未見穿孔，留取回腸病理結(jié)果提示可見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，形態(tài)偏小。 最終診斷為慢性假性腸梗阻（CIPO）。 予以靜脈營養(yǎng)、促進(jìn)胃腸動力及抗感染等治療，隨訪 2 年半期間復(fù)查腹平片氣腹征象間歇性出現(xiàn)。 注：慢性假性腸梗阻是一種腸道運(yùn)動功能障礙性疾病，可由腸道肌病或神經(jīng)元病變或間充質(zhì)病變等引起。 臨床表現(xiàn)與機(jī)械性腸梗阻極為相似，但無機(jī)械性梗阻的證據(jù)。結(jié)合影像學(xué)檢查或組織病理學(xué)檢查等，并除外機(jī)械性梗阻，可診斷此病。  點(diǎn)擊查看大圖 圖源：參考文獻(xiàn) [4] 病例二（來自作者） 3 個(gè)月大女性患兒，因「新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎行回腸造口術(shù)后 3 月余，按計(jì)劃關(guān)瘺」返院。 術(shù)前評估示遠(yuǎn)端造瘺口即升結(jié)腸處狹窄，余結(jié)果無明顯異常，遂行右半結(jié)腸切除術(shù)，回腸橫結(jié)腸吻合術(shù)。 術(shù)后第 2 天復(fù)查腹平片提示氣腹，當(dāng)時(shí)查體情況見下方視頻。 予放置腹腔引流管保守治療，期間引流為清亮淡黃色液體，量少，未引流出糞水樣物質(zhì)。 以下視頻來源于 丁香園普外時(shí)間  作者提供
點(diǎn)擊查看大圖 圖源：作者提供 腹平片仍然是診斷胃腸道穿孔的首選檢查方法。 需要注意的是： 1. 無論哪種體位攝片均應(yīng)在該位置持續(xù) 5～10 分鐘再曝光，這樣對氣腹得診斷較為可靠。 2. CT 掃描檢測腹腔內(nèi)游離氣體較平片更為敏感，可作為有效補(bǔ)充。 3. 碘水胃腸道造影檢查不作為常規(guī)，在監(jiān)視下多體位連續(xù)觀察并點(diǎn)片可用于確定穿孔部位。 討論時(shí)間 在實(shí)際工作中，你是怎么鍛煉自己的臨床思維的呢？有沒有被哪個(gè)「欺騙性很強(qiáng)」的病例坑過？歡迎在留言區(qū)討論交流！ 投稿 | heer897@163.com 題圖 | 站酷海洛 |
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