全文字?jǐn)?shù): 3436字

圖片數(shù)量: 7張

閱讀時(shí)長(zhǎng): 12分鐘

氣腹建立的方法 

最常用的是位置是臍部，常用臍上、下緣，有人將臍部的弧形切口又稱為笑口（smile incision）。（需要可以拍一個(gè)照片，做一個(gè)笑臉）臍部天然是腹腔鏡理想的觀察孔，因?yàn)槟毑渴浅錾竽殠喽税毯塾咸?，是腹前壁最薄之處，由外到?nèi)依次為皮膚、腹直肌前后鞘及壁層腹膜，各層連接緊密?；緹o皮下脂肪組織及肌肉組織，在解剖上這里血管分布少，因此戳孔無論術(shù)中還是術(shù)后出血的機(jī)會(huì)也少，而且術(shù)后較少形成明顯皮膚瘢痕，美容效果令人滿意。其他穿刺部位還有雙側(cè)肋緣下、雙側(cè)髂窩或麥?zhǔn)宵c(diǎn)，選擇根據(jù)具體手術(shù)而定。既往有手術(shù)史者，一般原則上戳孔應(yīng)距瘢痕距離≥3 cm。

Veress氣腹針穿刺法歷史悠久，自1938年匈牙利外科醫(yī)師Janos Veress發(fā)明Veress氣腹針以來，Veress氣腹針閉合法穿刺氣腹就備受推崇，目前已成為腹腔鏡手術(shù)中外科界最常采用的方法之一。因?yàn)閂eress氣腹針針芯前端圓鈍、中空、有側(cè)孔，通過針芯可以注氣、水及進(jìn)行抽吸，針芯的底部有彈簧保護(hù)裝置，穿刺腹壁時(shí)針芯遇到阻力而回縮到針鞘內(nèi)，一旦銳利的針鞘頭突破腹壁進(jìn)入腹腔內(nèi)，阻力消失，針芯的前端因彈簧作用而再次突出針鞘進(jìn)入腹腔，有防治針鞘銳利部分損傷腹內(nèi)臟器的作用。所以利用Veress氣腹針進(jìn)行穿刺前必須進(jìn)行檢查，確保針芯通暢，保證針芯的底部彈簧保護(hù)裝置正常工作，檢查針鞘頭是否彎曲或變鈍，這樣可防止穿刺時(shí)力度判斷失誤，最大限度避免穿刺過程Veress氣腹針造成的損傷。

Veress氣腹針穿刺法穿刺術(shù)者和一名助手分別用兩把巾鉗抓住并提起臍兩側(cè)的腹壁，在臍部做一個(gè)1 cm的垂直或水平或弧形的皮膚切口。氣腹針的穿刺方向應(yīng)從垂直腹壁的方向向下腹部?jī)A斜45°的范圍內(nèi)。如在臍緣穿刺可向臍凹的方向稍作傾斜。應(yīng)當(dāng)注意的是提起后穿刺點(diǎn)的腹壁不是水平的，因此穿刺方向應(yīng)以腹壁而不是地面做參照。術(shù)者執(zhí)筆樣持Veress氣腹針，穿過腹白線和腹膜插入腹腔，所以應(yīng)該有兩次突破感。用力穿刺時(shí)氣腹針的保護(hù)鞘向上彈起，穿刺腹膜后又彈回原位并有震動(dòng)感。

對(duì)已進(jìn)入一定的深度，因沒有明顯的突破感或其他原因，而不能確定Veress氣腹針是否進(jìn)入腹腔時(shí)，可利用如下一些方法進(jìn)行判斷。

? 注射器抽吸試驗(yàn)（aspiration test）：氣腹針連接裝有生理鹽水的注射器，先回抽，回抽無血、腸液后，再注水5～10 ml，若注入容易且不能回抽，或僅能回抽極少量鹽水表明針尖位置正確；否則，針尖的位置可能在腹壁間隙。如果回抽有血、腸液等吸出，為損傷腸管、血管；如果出血較多或涌血，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹。

? 滴水試驗(yàn)（drop test）：用不帶針?biāo)ǖ淖⑸淦鬟B接后注入生理鹽水觀察，或直接滴入數(shù)滴生理鹽水于氣腹針針尾，如負(fù)壓將水吸入腹腔，即說明氣腹針的位置正確。

? 初始充氣試驗(yàn)（early insufflation test）：以上試驗(yàn)只能說明Veress氣腹針穿刺進(jìn)入了一個(gè)空腔，但是最終判斷是否進(jìn)入腹腔，初始充氣試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)受到廣大初學(xué)者的重視。接通氣腹機(jī)的注氣管，設(shè)定壓力后，開始以1 L/min的低流速充氣。操作者應(yīng)注意氣腹機(jī)壓力和流量的變化組合。

如果壓力從低壓逐漸勻速增至設(shè)定壓力值，氣體流速穩(wěn)定，表明Veress氣腹針正常穿刺入腹腔，可增大氣體流速。

如果壓力值始終較高，經(jīng)常高于設(shè)定值，氣體流速基本較低甚至為零，經(jīng)常伴有高阻力的報(bào)警，表明：①可能穿刺不成功，未進(jìn)入腹腔，需要重新穿刺；②Veress氣腹針在腹腔中與臟器或粘連關(guān)系密切，可適當(dāng)輕微調(diào)整位置，或者需要重新穿刺；③氣腹裝置有阻塞部位，常見的是氣體閥門未打開，需要進(jìn)行設(shè)備檢查。

當(dāng)然還有一些特殊情況需要引起我們的注意。氣腹壓力與氣體流量始終是較低水平，腹部膨隆也不明顯的情況，在排除氣腹系統(tǒng)漏氣的原因外，要考慮到Veress穿刺針誤入空腔臟器甚至血管的可能?？傊琕eress氣腹針閉合穿刺法優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、省時(shí)，但潛在缺點(diǎn)是Veress穿刺針盲穿可引起血管、內(nèi)臟損傷等相關(guān)并發(fā)癥。因此初學(xué)者要對(duì)Veress氣腹針閉合法穿刺氣腹的整個(gè)過程可能遇到的問題十分熟悉，才能對(duì)遇到的情況進(jìn)行正確判讀和處理。

在直視下進(jìn)入腹腔的開放式技術(shù)或Hasson技術(shù)的應(yīng)用已日趨成熟。這種技術(shù)可以在腹部的任何象限施行，但通常采用在中央的臍周位置進(jìn)行。比如在臍的下緣或上緣做一個(gè)10～12 mm長(zhǎng)的縱向或橫向或弧形皮膚切口。切口位置的選擇可基于術(shù)者的偏好或考慮既往切口處的粘連情況。用細(xì)窄拉鉤或Kelly止血鉗鈍性分離皮下脂肪和組織，見到腹白線后用止血鉗夾住其兩側(cè)并向上提起，做一個(gè)10 mm的垂直切口。用止血鉗繼續(xù)分離，可見白色厚實(shí)的腹膜，用一對(duì)止血鉗抓住腹膜兩側(cè)并向上提起，用手術(shù)刀小心地打開腹膜，可見黑而空的腹腔，在切口兩側(cè)各縫置一根牽引線，用于拉攏腹膜和腹白線及隨后用來固定Hasson鞘管。

接下來需要證實(shí)是否已順利進(jìn)入腹腔。術(shù)者向切口插入小指，用這個(gè)動(dòng)作可以核實(shí)開口是否足以插入鞘管，同時(shí)可觸摸局部情況。通常該部位的腹膜是游離的，但偶爾可能存在一些菲薄的網(wǎng)膜粘連，可用手將其推開。將帶有鈍頭內(nèi)芯的Hasson鞘管插入腹腔，將螺旋套管旋入筋膜以防漏氣，再將兩側(cè)預(yù)置的縫線固定在套管兩側(cè)的凹槽上。然后將內(nèi)芯拔出，接上氣體注入管，打開開關(guān)，設(shè)定氣體的流速和最大壓力（15 mmHg，老年患者應(yīng)適當(dāng)降低）。當(dāng)腹壁鼓起時(shí)，觀察腹腔內(nèi)壓力和注入的氣體總量。

如果存在大網(wǎng)膜粘連和粗大鐮狀韌帶，則鏡頭通過Hasson鞘管末端進(jìn)入腹腔時(shí)可能不太順利。如果之前術(shù)者用小指對(duì)此部位的觸摸檢查并無異常發(fā)現(xiàn)，則旋轉(zhuǎn)和調(diào)整鏡頭角度后通常能找到正確的進(jìn)路。如不能找到入口，應(yīng)拔出套管，重新探查后再行插入。在極個(gè)別情況下，由于粘連致密，如手指探查不能找到可行入路，則應(yīng)更換插入Hasson鞘管的位置。

該法在預(yù)計(jì)放置Trocar套管的位置先做1.2 cm的皮膚切口，用血管鉗分離皮下組織直到筋膜層，然后由術(shù)者和第一助手分別用巾鉗提起兩側(cè)腹壁，手腕部旋轉(zhuǎn)用力將穿刺套管錐直接穿刺入腹腔，這里需要指出的是，現(xiàn)在采用這種穿刺方法所用的Trocar套管基本是帶有可視系統(tǒng)的穿刺套管，一般為透明的塑料材質(zhì)，其錐芯可以通過尾部插入腹腔鏡，并利用固定裝置固定，可在直視下逐層旋轉(zhuǎn)推開各層結(jié)構(gòu)進(jìn)入腹腔，比較適合腹壁厚實(shí)的肥胖病人。但相對(duì)于其他穿刺套管，可視穿刺套管亦無法完全避免內(nèi)臟及血管的損傷，尤其是腹腔內(nèi)腸管或大網(wǎng)膜與臍周前腹壁有粘連存在，這樣的操作同樣存在造成腹內(nèi)臟器的損傷的可能。