氣腹丟失

隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、疤痕小等優(yōu)勢在臨床上廣泛使用,絕大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)都使用了氣腹，常用的膨腹介質(zhì)是C02,對有心肺功能不全者，也有使用氦氣(He)做膨腹f質(zhì)的。在某些情況下，已建立好的氣腹可能需要被臨時(shí)釋放(如，患者不耐受、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、因某些手術(shù)操作部分)，或因?yàn)橥ǖ佬孤痘蛟O(shè)備故障而丟失氣腹。大部分套管針都有旋塞閥，如果需要時(shí)易于釋放氣腹。為了重新建立氣腹，旋塞可被轉(zhuǎn)回為與氣流一致。為解決意外的壓力丟失，應(yīng)評估可能的丟失位置，包括供氣裝置、充氣管、充氣儀、閥門和通道口(如，腹膜外套管針，筋膜水平的套管針周圍泄露)。 

　　進(jìn)腹疼痛
　　腹腔鏡手術(shù)后，肩部疼痛并不少見。這種疼痛一般被認(rèn)為是因?yàn)槭中g(shù)中橫膈膜受到刺激(由液體、血液引起，或由二氧化碳?xì)怏w和腹腔內(nèi)水混合產(chǎn)生的碳酸引起)或膈神經(jīng)被牽張而引起的牽涉痛。
　　套管針安置引起的疼痛是可以預(yù)期的，但可通過使用以下方法來大程度地降低：使用安全施行手術(shù)需要的少量通道；大程度減少使用大通道(即≥10mm)的數(shù)量；術(shù)前或手術(shù)結(jié)束時(shí)在通道位置注射局部麻醉劑。
　　降低進(jìn)腹通氣相關(guān)疼痛的主要手段是，降低初始充氣的速度和充氣的壓力。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)識別了22項(xiàng)(n=1263)比較低壓力氣腹與標(biāo)準(zhǔn)壓力氣腹用于接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者試驗(yàn)。在10項(xiàng)報(bào)道了這種結(jié)局的研究中，低壓組的疼痛評分明顯較低，且肩痛發(fā)病率也更低。低壓力組與標(biāo)準(zhǔn)壓力組間，未發(fā)現(xiàn)在轉(zhuǎn)換為開放性手術(shù)的需要方面或并發(fā)癥發(fā)病率方面的差異有臨床意義。
　　其他手段包括：CO2加熱和加濕；在手術(shù)結(jié)束移除殘余CO2(可通過將患者置于Trendelenburg位進(jìn)行)。可改善潴留CO2氣體排出的方法包括：灌注生理鹽水；使用肺復(fù)張法，此手段涉及到需要麻醉醫(yī)師進(jìn)行多次人工肺擴(kuò)張(增加腹內(nèi)壓力)。
　　進(jìn)腹失敗
　　如果膽汁、腸內(nèi)容物或血液從安置Veress針處回流，應(yīng)將針維持在原處，并立即獲得替代性進(jìn)腹通路。替代性進(jìn)腹也可使用腹腔鏡，除非發(fā)生顯著出血；顯著出血的情況下需要進(jìn)行開放性剖腹手術(shù)。
　　任何進(jìn)腹失敗的位置都應(yīng)被檢查以評估是否有任何相關(guān)損傷；如果發(fā)現(xiàn)損傷，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男迯?fù)。如果進(jìn)腹失敗但未發(fā)生并發(fā)癥，可以在同一位置再次嘗試進(jìn)腹。
　　步驟：
　　●估計(jì)Veress針進(jìn)入腹膜腔所需的長度。
　　●在皮膚和皮下組織上作一個(gè)5mm切口。
　　●將Veress針穿過切口到達(dá)筋膜水平，在針上標(biāo)記深度,然后拔出針。
　　●抓住筋膜(例如，手、Kocher鉗)并提起腹壁 ,若為肋弓下位置則無需此步。需重點(diǎn)注意的是，如果抓取的時(shí)候僅抓住皮膚而未包括筋膜，可能會(huì)增加進(jìn)腹失敗率。
　　●握持Veress針，握持位置緊靠于先前標(biāo)記的位置之上,通過切口以45度角插入，朝向于盆腔或遠(yuǎn)離固定臟器，并小心避免Veress針向側(cè)面偏移。
　　●感受兩次突破感。第1次發(fā)生于針穿過腹部筋膜時(shí)，第2次為針穿過壁腹膜時(shí)。選用更外側(cè)的進(jìn)腹位置時(shí)，如果穿過的筋膜超過1層，可能會(huì)有額外的突破感。
　　●當(dāng)針進(jìn)入腹膜腔時(shí)，移位的針連接套會(huì)隨著保護(hù)鞘的彈回以掩蔽針末端而發(fā)出"喀噠聲”。在腹膜腔內(nèi)的針與腹壁內(nèi)的針相比，也可更自由地移動(dòng)。
　　當(dāng)針進(jìn)入腹膜腔時(shí)，術(shù)者通常會(huì)感覺保護(hù)性針鞘/針芯的回彈或聽到"咔噠音”，提示對抗針頭的阻力已不再存在。這種咔噠音/回彈感通常提示Veress針已進(jìn)入腹膜腔;然而，如果Veress針的針頭意外地進(jìn)入空腔臟器，也可感覺到此聲音,故而在通過針充氣前通常應(yīng)使用數(shù)種確定技術(shù)中的一種進(jìn)行確認(rèn)。
　　套管位置丟失
　　如果一個(gè)通道在腹壁內(nèi)滑動(dòng)，則此通道可能需要復(fù)位和/或通過增加縫合來使其固定。即使通道沒有被特定地設(shè)計(jì)為在原位縫合(即，無固定環(huán)或固定縫線)，也可很容易地通過引流或“鞋帶”式縫合進(jìn)行固定。使用更長或更大直徑的套管針，或球囊/可擴(kuò)張頭套管針也可有幫助。許多Hasson套管針都有1個(gè)可調(diào)節(jié)的塞子，可通過1種鎖定機(jī)制將套管固定于各種不同的深度，以防止通道改變位置。