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昨天，正在召開的 2023 ESC 大會上，發(fā)布了 2023 版 ESC 糖尿病患者心血管疾病管理的最新指南，這部指南是在 2019 年指南的基礎(chǔ)上進行修訂，聚焦在確診 2 型糖尿?。═2DM）以及 1 型糖尿?。═1DM）患者中進行心腦血管疾病的預(yù)防和管理。 本次，「丁香園心血管時間」特邀北京大學(xué)人民醫(yī)院劉靖教授為我們帶來新版糖尿病患者心血管疾病管理指南的解讀： 2023 版指南特別關(guān)注降低心血管風(fēng)險，尤其針對既往尚未發(fā)生動脈硬化性心血管疾病、或是沒有嚴(yán)重靶器官損害的糖尿病患者，特別強調(diào)心血管風(fēng)險的評估與管理。 隨著近些年一些新型降糖藥物的問世（包括 SGLT2 抑制劑、GRP-1 受體激動劑），這些藥物在心血管結(jié)局方面也進行了大量的臨床試驗，總體而言多數(shù)藥物獲得了心血管保護的相關(guān)證據(jù)。新版指南也正是基于這些證據(jù)，對 T2DM 及 T1DM 患者的心血管風(fēng)險管理給予了高度的重視。 新版指南中針對糖尿病患者的心血管風(fēng)險評估進行了細化，在既往傳統(tǒng) SCORE2 的基礎(chǔ)上，針對糖尿病患者的心血管風(fēng)險評估又進行了相關(guān)參數(shù)的調(diào)整，除了年齡、吸煙、收縮壓、膽固醇水平、高密度脂蛋白膽固醇水平等傳統(tǒng)危險因素外，又引入了糖尿病的發(fā)病年齡、平均血糖（即糖化血紅蛋白的水平）等等，更加細化了糖尿病患者整體發(fā)生心血管風(fēng)險的評估準(zhǔn)確度。指南建議對所有心血管疾?。–VD）患者使用空腹血糖和/或糖化血紅蛋白（HbA1c）進行糖尿病篩查（IA），如果基于空腹血糖和/或 HbA1c 結(jié)果診斷糖尿病仍有爭議，建議參考 OGTT 結(jié)果（IB 類推薦）。指南建議篩查糖尿病患者是否存在嚴(yán)重的靶器官損害（IA 類推薦）；評估糖尿病患者的病史和提示動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的癥狀（IB 類推薦）；對于無癥狀性 ASCVD 或嚴(yán)重靶器官損害的 T2DM 患者，建議通過 SCORE2-DM 評估 10 年的 CVD 風(fēng)險（IB 類推薦）。所以，基于新制定的 SCORE2-DM 模型，可以對糖尿病患者未來 10 年發(fā)生心腦血管風(fēng)險的可能性進行量化評估，從而幫助制定降糖以及心血管風(fēng)險干預(yù)策略。新版指南對于糖尿病患者心血管風(fēng)險的管理更加細化和全面，涵蓋了積極充分使用能夠帶來心血管獲益的降糖藥物，包括 SGLT2 抑制劑、GLP-1 受體激動劑以及有限的證據(jù)顯示能夠帶來心血管獲益的其他藥物（如吡格列酮等）。指南建議嚴(yán)格控制血糖（HbA1c < 7%）以減少微血管并發(fā)癥（IA 類推薦）；同時需避免低血糖，特別是對 CVD 患者（IB 類推薦）；此外建議根據(jù)共病、糖尿病病程和預(yù)期壽命對患者 HbA1c 目標(biāo)進行個體化分析（IC 類推薦）。指南建議對 T2DM 合并 ASCVD 的患者進行降糖治療以降低心血管風(fēng)險，建議優(yōu)先使用具有心血管（CV）益處的降糖藥物，然后使用具有 CV 安全性的藥物（IC 類推薦）。對于 T2DM 合并 ASCVD 的患者，推薦使用 SGLT2 抑制劑或已證實的 CV 獲益的 GLP-1 受體激動劑以減少 CV 事件，獨立于基線或靶向 HbA1c，也不依賴于伴隨的降糖藥物（IA 類推薦）。在新版指南中，除了強調(diào)充分使用能夠帶來心血管結(jié)局改善的或者風(fēng)險下降的新型降糖藥物之外，基于新型降糖藥物在改善結(jié)局的同時不增加低血糖風(fēng)險，對于血糖的管理總體上要較過去更加嚴(yán)格，嚴(yán)格的血糖管理可以帶來微血管和大血管獲益。此外，對于一直受到關(guān)注的二甲雙胍，新版指南中指出其仍然缺乏像新型降糖藥物這樣大規(guī)模、多樣本的臨床實驗證據(jù)，因此僅作為在心血管保護方面可能呈現(xiàn)出中性的藥物，用于進一步的血糖管理。這一觀點與近期由糖尿病相關(guān)專家聯(lián)合心血管專家制定的關(guān)于二甲雙胍臨床應(yīng)用的共識是一致的。指南建議所有糖尿病患者定期測量血壓，以檢測和治療高血壓、降低心血管風(fēng)險（IA 類推薦）。建議糖尿病合并高血壓患者通過減輕體重，如果超重、進行體育活動、限制飲酒、限制鈉攝入量、增加蔬菜攝入量、使用低脂乳制品等改變生活方式（IA 類推薦）。當(dāng)診室血壓為 ≥ 140/90 mmHg 時，建議糖尿病患者使用降壓藥物（指南推薦起始 RAS 抑制劑聯(lián)合 CCB 或噻嗪類利尿劑）治療；建議對糖尿病患者的高血壓進行個體化治療（IA 類推薦）。血壓控制目標(biāo)是收縮壓（SBP）≤ 130 mmHg，但不低于 120 mmHg；對于老年患者（年齡 > 65 歲），建議將 SBP 控制在 130～139 mmHg（IA 類推薦）。 | | | | < 2.6 mmol/L（< 100 mg/dL） | | | < 1.8 mmol/L（< 70 mg/dL），至少降低 50% | | 次要目標(biāo)： < 2.6 mmol/ L（< 100 mg/dL） | | | < 1.4 mmol/L（< 55 mg/dL），至少降低 50% | | 次要目標(biāo)： < 2.2 mmol/L（< 85 mg/dL） | |
他汀類藥物被推薦作為糖尿病患者和 LDL-C 水平較高患者用于降低 LDL-C 的首選治療方法，其使用需根據(jù)患者的 CV 風(fēng)險概況和推薦的 LDL-C（或非 HDL-C）目標(biāo)水平明確（IA 類推薦）。如果他汀類藥物未達到目標(biāo) LDL-C，建議聯(lián)合依折麥布治療（IB 類推薦）。對于 CV 風(fēng)險極高、盡管使用最大耐受劑量他汀類藥物治療但 LDL-C 水平持續(xù)高于目標(biāo)水平的患者，或?qū)λ☆愃幬锊荒褪艿幕颊?，建議聯(lián)合依折麥布使用 PCSK9 抑制劑（IA 類推薦）。除了關(guān)注沒有發(fā)生 ASCVD 或者嚴(yán)重靶器官損害的糖尿病患者之外，新版指南對于合并其他各種心血管或其他疾病的糖尿病患者的管理，也給出了細化的推薦意見。建議在所有 ACS 患者的初始評估時評估血糖狀態(tài)（IB 類推薦），監(jiān)測已明確糖尿病或高血糖（血糖水平 ≥ 11.1 mmol/L 或 ≥ 200 mg/dL）患者的血糖水平（IC 類推薦）。對于既往有心肌梗死或血運重建術(shù)（CABG 或支架植入術(shù)）合并糖尿病患者，推薦阿司匹林每日 75～100 mg（IA 類推薦）。對于接受 PCI 治療的急性冠脈綜合征（ACS）合并糖尿病患者，除阿司匹林（每日 75～100 mg）外，還推薦使用 P2Y12 受體抑制劑（替格瑞洛或普拉格雷），維持超過 12 個月（IA 類推薦）。對于慢性冠脈綜合征（CCS）患者，除了阿司匹林之外，無論支架類型如何，建議在氯吡格雷（每日 75 mg）適當(dāng)負荷（600 mg 或至少 5 天維持治療）后 6 個月內(nèi)進行冠狀動脈支架植入，除非由于存在危及生命的出血風(fēng)險而需要縮短持續(xù)時間（IA 類推薦）。此外氯吡格雷被推薦作為阿司匹林不耐受的替代方法（IB 類推薦）。對于已接受抗血小板治療且符合抗凝條件且無禁忌癥的房顫患者，推薦優(yōu)先使用新型口服抗凝藥（NOAC）而非維生素 K 拮抗劑（VKA）治療（IA 類推薦）。對于接受冠狀動脈支架植入并有抗凝適應(yīng)癥的 ACS 或 CCS 合并糖尿病的患者，推薦使用低劑量阿司匹林、氯吡格雷和直接口服抗凝藥（OAC）三聯(lián)治療至少 1 周，然后使用 OAC 和單一口服抗血小板藥物的雙聯(lián)治療（IA 類推薦）。建議在所有糖尿病患者的每次臨床接觸時，對心衰癥狀和/或體征進行系統(tǒng)調(diào)查（IC 類推薦）；如果懷疑有心衰，建議檢測 BNP/NT-proBNP（IB 類推薦）。對所有疑似心力衰竭的患者通過 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、經(jīng)胸超聲心動圖、胸片（X 線片）及血液檢查（包括全血計數(shù)、尿素、肌酐和電解質(zhì)、甲狀腺功能、脂質(zhì)和鐵狀態(tài)）等檢查明確診斷（IC 類推薦）。（1）HFrEF（NYHA II-IV 級）合并糖尿病患者建議在心力衰竭住院后的前 6 周內(nèi)進行治療（IB 類推薦），推薦使用 SGLT2 抑制劑（達格列凈、恩格列凈或索格列凈）、沙庫巴曲/纈沙坦或 ACEI、β 受體阻滯劑、MRA，以降低心力衰竭住院和死亡的風(fēng)險（IA 類推薦）。對不耐受沙庫巴曲/纈沙坦或 ACEI 的有癥狀的患者，推薦使用 ARB（IA 類推薦）；對于有充血體征和/或癥狀的患者，推薦使用利尿劑（IC 類推薦）。（2）左心室射血分數(shù) > 40% 的心力衰竭合并糖尿病患者建議患有 T2DM 且 LVEF > 40%（HFmrEF 和 HFpEF）的患者使用恩格列凈或達格列凈，以降低心衰住院或心血管死亡的風(fēng)險（IA 類推薦）；對于有充血體征和/或癥狀的該類患者，建議使用利尿劑（IC 類推薦）。對于患有或不患有心力衰竭的 2 型糖尿病患者，指南建議使用降糖藥物來減少心力衰竭住院率（IA 類推薦）：- 對于有多種 ASCVD 危險因素或已確診 ASCVD 的 T2DM 患者，推薦使用 SGLT2 抑制劑（恩格列凈、卡格列凈、達格列凈、艾托格列凈或索格列凈）治療。
- 對于患有 HFrEF 的 T2DM 患者，推薦使用 SGLT2 抑制劑（達格列凈、恩格列凈或索格列凈）治療。
- 對于 LVEF > 40%（HFmrEF 和 HFpEF）的 T2DM 患者使用恩格列凈或達格列凈治療。
新版指南從篇幅上來看是非常巨大的，參考了大概 800 篇以上的相關(guān)的文獻，內(nèi)容可以說是包羅萬象，是糖尿病患者心血管疾病預(yù)防和管理的一個白寶書。對于我們臨床醫(yī)生、尤其是非糖尿病專業(yè)的醫(yī)生，可以大致通過這部指南指導(dǎo)我們在臨床實踐當(dāng)中針對糖尿病患者進行心血管疾病的預(yù)防與管理。
特別說明 | 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考
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