第 76 屆美國糖尿病協(xié)會科學年會（ADA2016）上，Hope Feldman 教授向大家介紹了 2016 年 ADA 糖尿病診療標準的更新之處，要點匯總如下。

術語：糖尿病不再僅僅定義人，不再使用術語「diabetic」：有糖尿病的人用 diabetes 而不是 diabetic；「diabetic」在描述糖尿病病并發(fā)癥時可繼續(xù)使用，例如糖尿病腎?。╠iabetic retinopathy）。

改進糖尿病管理的策略

1. 認知功能障礙

（1）   不建議對認知功能較差的 2 型糖尿病患者進行強化血糖控制。B

（2）   認知能力較差或有嚴重低血糖的患者，血糖治療應該個體化，避免嚴重低血糖。C

（3）   在心血管高危的糖尿病患者，他汀治療的心血管獲益超過認知功能障礙的風險。A

（4）   如果處方第二代抗精神病藥物，應該嚴密監(jiān)測體重、血糖控制和膽固醇水平的變化，并應重新評估治療方案。C

2. HIV 糖尿病患者的診治

（1）   HIV 患者在開始抗病毒治療之前和治療開始后 3 個月或治療方案變化時應該用空腹血糖水平篩查糖尿病和糖尿病前期。

（2）   如果初始篩查結果正常，建議每年復查空腹血糖。E

（3）   如果篩查結果是糖尿病前期，每 3～6 個月復查血糖水平，監(jiān)測是否進展為糖尿病。E

糖尿病的診斷和分型

1．糖尿病診斷標準

空腹血糖（FPG）≥ 126 mg/dl（7.0 mmol/l），或餐后 2 h 血糖（2 h-PG）≥ 200 mg/dl（11.1 mmol/l），或 HbA1c ≥ 6.5%，或隨機血糖 ≥ 200 mg/dl（11.1 mmol/l）。

2. 推薦：糖尿病前期

1）   對所有病人，應從 45 歲開始篩查，特別是超重或肥胖人群。B

2）   超重或肥胖（BMI ≥ 25 kg/m2 或亞裔美國人 ≥ 23 kg/m2）并有一個或以上其他糖尿病危險因素的無癥狀的成人，不論年齡，進行檢查以篩查 2 型糖尿病。B

3）   如果檢查結果正常，至少每 3 年復查是合理的。C

4）   使用空腹血糖、75 g OGTT 2 h 血糖或 A1C 篩查糖尿病均是合適的。B

5）   對于糖尿病患者，評估并治療其他心血管疾?。–VD）危險因素。B

6）   超重或肥胖且伴有 2 項或 2 項以上其他糖尿病危險因素的兒童和青少年，進行檢查以篩查 2 型糖尿病。E

糖尿病前期診斷標準：

IFG：FPG 100-125 mg/dl（5.6-6.9 mmol/l）

IGT：2 h-PG 140-199 mg/dl（7.8-11.0 mmol/l）

HbA1c 5.7%-6.4%

3. 妊娠糖尿病

1）   伴有危險因素的孕婦，首次產前就診時用非妊娠的診斷標準篩查未診斷的 2 型糖尿病。B

2）   無糖尿病史的孕婦，妊娠 24～28 周篩查妊娠糖尿病（GDM）。A

3）   妊娠糖尿病的婦女，產后 6～12 周用 OGTT 及非妊娠的糖尿病診斷標準篩查永久性糖尿病。E

5. 單基因糖尿病綜合征

1）   所有 6 個月以內診斷糖尿病的兒童應該進行基因檢測。B

2）   輕度持續(xù)高血糖患者和多位家庭成員患糖尿病者，如果不具備 T1DM 或 T2DM 的特點，應該考慮青少年的成人起病型糖尿病（MODY）。E

3）   不是典型 T1DM 或 T2DM，且連續(xù)幾代遺傳的糖尿病應進一步評估考慮。E

4. 多基因糖尿病綜合征

1）   所有 6 個月以內診斷糖尿病的兒童應該進行基因檢測。B

2）   輕度持續(xù)高血糖患者和多位家庭成員患糖尿病者，如果不具備 T1DM 或 T2DM 的特點，應該考慮青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）。E

3）   不是典型 T1DM 或 T2DM，且連續(xù)幾代遺傳的糖尿病應進一步評估考慮。E

糖尿病基礎治療和綜合管理

推薦：免疫接種

1）   和普通人群一樣，應為兒童和成人糖尿病患者提供常規(guī)接種疫苗。C

2）   年齡在 19 歲至 59 歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，應該接種。C

3）   年齡 ≥ 60 歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。C

預防或延緩 2 型糖尿病

1）   糖尿病前期的患者，應轉診到強化飲食和體力活動行為咨詢計劃單位，目標是減輕體重的 7%，增加中等強度的體力活動（如快步走）到每周至少 150 分鐘。A

2）   應進行隨訪咨詢和堅持計劃以便長期成功預防糖尿病。B

3）   基于糖尿病預防的成本效益，這些計劃的費用應由第三方支付。B

4）   對于糖尿病前期患者，特別是那些 BMI＞35 kg/m2，年齡 <60 歲和有 GDM 史的婦女，可以考慮使用二甲雙胍治療來預防 2 型糖尿病。A

5）   建議糖尿病前期患者至少每年進行監(jiān)測是否進展為糖尿病。E

6）   建議篩查并治療可改變的 CVD 危險因素。B

7）   糖尿病前期患者通過糖尿病自我管理（DSME）和支持（DSMS）計劃接受教育和支持，以形成和保持能夠預防或延緩糖尿病發(fā)生的行為。B

8）   技術輔助工具包括以互聯(lián)網為基礎的社會網絡、遠程學習、DVD 內容和移動 APP 對于有效的生活方式干預預防糖尿病是有用的。B

血糖控制目標

1. 糖尿病管理：血糖控制

1）2 個獲得有效糖尿病管理的方式：患者自我監(jiān)測血糖（SMBG）和 HbA1c

2）動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）

2. 推薦：血糖監(jiān)測

1）對于部分成年（年齡 ≥ 25 歲）1 型糖尿病患者，如果正確使用，動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）聯(lián)合胰島素強化治療，是降低 A1C 的有用方法。A

2）雖然 CGM 在兒童、青少年和青年成年患者中降低 A1C 的證據(jù)不強，但 CGM 或許有幫助。成功與這種儀器持續(xù)使用的依從性相關。B

3. 減重手術

1）   BMI>35 kg/m2 的成人 2 型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相關伴發(fā)病通過生活方式和藥物治療難以控制者，可以考慮減肥手術。B

2）     已經接受減重手術的 2 型糖尿病患者需要終生生活方式支持，至少每年進行醫(yī)學監(jiān)測。B

3）   盡管小型研究顯示對 BMI 在 30～35 kg/m2 之間的 2 型糖尿病患者進行減肥手術有血糖獲益，但目前證據(jù)不足以普遍推薦對 BMI＜35 kg/m2 的患者手術。E

降糖治療方案

1 型糖尿病的藥物治療

1）大多數(shù) 1 型糖尿病患者應該用 MDI 注射（每天注射 3 到 4 次基礎和餐時胰島素）或連續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方案治療。A

2）成功應用持續(xù)皮下胰島素輸注的患者，應該持續(xù)應用到 65 歲。E

心血管疾病風險管理

1. 血壓控制目標（降血壓藥物治療時）

1）   在老年患者，不建議藥物治療將血壓降到 <130/70 mmHg 以下；并未顯示將收縮壓降到 <130 mmHg 能夠改善心血管結局，將舒張壓降到 <70 mmHg 與較高的死亡率相關。C

2）   降血壓的生活方式治療包括超重或肥胖者者減輕體重；包括減少鈉和增加鉀攝入的阻斷高血壓的膳食療法（DASH）的膳食結構；適度酒精攝入；以及增加體力活動。B

2. 血脂管理

1）   未服用他汀的成人在首次診斷、初次醫(yī)學評估、以后每 5 年檢查血脂是合理的，如有必要可以更頻繁復查。E

2）   起始他汀治療和以后定期復查血脂，或許有助于監(jiān)測治療應答和治療的依從性。E

* 生活方式干預治療；** ASCVD 危險因素包括 LDL ≥ 100 mg/dl（2.6 mmol/l）、高血壓、吸煙、超重和肥胖以及 ASCVD 家族史

3）   臨床實踐中，醫(yī)務人員可能需要根據(jù)個體病人對藥物的反應（如副作用、耐受性、LDL 膽固醇水平）調整他汀治療的強度。E

4）   與單用中等強度的他汀治療相比，中等強度的他汀治療加用依折麥布可以提供額外的心血管益處，所以，可以在近期發(fā)生急性冠脈綜合征的 LDL 膽固醇 ≥ 1.3 mmol/L 的患者或那些不能耐受高強度他汀的患者使用。A

高度或中等強度他汀治療（每日劑量）

微血管并發(fā)癥和足部護理

1. 糖尿病腎病

監(jiān)測。每年監(jiān)測尿蛋白和 eGFR 至少 1 次，適用于：

①病程 >5 年的 T1DM B

②所有 T2DM B

③所有患有高血壓的糖尿病患者 B

糖尿病腎病治療

1）   最佳血糖控制可延緩糖尿病腎病進展。A

2）   最佳血壓控制可延緩糖尿病腎病進展。A

3）   如果要降血壓，用 ACEI 或 ARB 類藥

4）   在正常尿蛋白（UACR<30 mg/g）和正常 eGFR 糖尿病患者中不推薦使用 ACEI 或 ARB 類藥延緩糖尿病腎病進展。 B

2. 足部護理

1）   檢查應包括皮膚視診、評估足部畸形、神經評估包括 10 g 尼龍絲試驗和針刺或振動覺試驗或評估踝反射，和血管評估包括下肢和足部血管搏動。B

2）   對潰瘍、截肢、足部畸形、足部感覺缺失和周圍動脈疾病病史的患者，其潰瘍和截肢的風險明顯增加，應在每次就診時進行足部檢查。C

3）   有跛行癥狀或足背動脈搏動減弱或消失的患者應該進行踝肱指數(shù)進一步進行血管評估。C

4）   對于足潰瘍及高危足患者（如透析患者和 Charcot 足、有足潰瘍史或截肢患者），推薦多學科管理。B

5）   對吸煙、有下肢并發(fā)癥史、保護性感覺缺失（LOPS）、畸形或外周動脈疾病的患者，應該轉診給足病專家進行持續(xù)性預防治療和終生監(jiān)護。C

6）   對所有糖尿病患者都應給予綜合的足部自我管理的教育。B

老年人（新部分）推薦：

1）   機能和認知完整、預期壽命較長的老年患者，應該接受與年輕的成人糖尿病患者相似的糖尿病治療目標。E

2）   對一些老年患者放寬血糖控制目標是合理的，使用個體化標準，但所有患者應避免導致癥狀或急性高血糖并發(fā)癥風險的高血糖。E

3）   老年患者篩查糖尿病并發(fā)癥應該個體化，但應特別注意導致功能障礙的并發(fā)癥。E

4）   考慮長期護理機構的糖尿病教育，改善老年人糖尿病的管理。E

5）   考慮患者獲益時間段及具體病人，老年患者其他心血管危險因素應該予以治療。對于所有老年患者都應該治療高血壓。降脂和阿司匹林治療在預期壽命至少等于一級或二級預防試驗時間段的患者或許獲益。E

6）   居住在長期護理設施的糖尿病患者，需要仔細評估建立血糖目標，根據(jù)他們的臨床和功能狀態(tài)，進行合適的降糖藥物的選擇。E

7）   全面舒適，預防令人痛苦的癥狀，并保持生活質量和尊嚴是臨終糖尿病管理的主要目標。E

兒童和青少年

1. 兒童和青少年糖尿病診斷

T1DM 和 T2DM 難區(qū)別，超重通常在 T1DM，糖尿病相關自身免疫性抗體在 T2DM 可見，精確的診斷是至關重要的。

2. 兒童和青少年血脂異常

篩查

1）   所有 ≥ 10 歲的兒童在診斷糖尿病后，考慮檢查空腹血脂譜（在血糖得到控制后）。E

2）   如果血脂不正常，每年檢測是合理的。如 LDL 膽固醇在可接受的危險水平（<2.6 mmol/L）內，每 5 年復查血脂譜是合理的。E

治療

1）   起始治療可包括優(yōu)化血糖控制和使用旨在降低膳食中飽和脂肪酸量的美國心臟協(xié)會 2 級飲食的醫(yī)學營養(yǎng)治療。B

2）   10 歲以上患者，如在醫(yī)學營養(yǎng)治療和生活方式改變后，LDL-C＞160 mg/dL (4.1 mmol/L)， 或 LDL-C ＞130 mg/dL (3.4 mmol/L) 且伴一個或多個 CVD 危險因素，加用他汀類藥物是合理的。E

3）   治療目標是 LDL-C<100 mg/dL (2.6 mmol/L)。E

孕期糖尿病管理

1）   孕前咨詢說明嚴格控制的重要性以減少先天異常的風險，理想的 A1C 達到 6.5%（如果不發(fā)生低血糖可以達到）。B

2）   應該討論計劃生育，并處方和應用有效的避孕措施，直到婦女準備懷孕。A

3）   由于懷孕時紅細胞更新的改變可降低孕期正常 A1C 水平，懷孕時 A1C 的目標是 6-6.5%，<6% 可能是合適的（如果不發(fā)生明顯低血糖能達到），但為預防低血糖，必要時目標可以放寬到 <7%。B

院內糖尿病管理

1）   所有入院糖尿病患者如果入院前 3 月未檢測 A1C，考慮行 A1C 檢查。E

2）   重癥患者需要靜脈應用胰島素，應該應用經過認可的基于血糖波動和胰島素劑量預設胰島素輸注速率調節(jié)方案的書面和計算機程序。E

3）   每個醫(yī)院或醫(yī)療機構應采用和實施低血糖處理流程。應對每位患者制定低血糖預防和治療計劃。醫(yī)院內低血糖發(fā)作應在醫(yī)療文書中記錄并跟蹤。E

4）   當血糖 <3.9 mmol/L 時，應該重新評估并改進治療方案，以預防以后低血糖的發(fā)生。C

5）   出院時應提供個體化的糖尿病治療計劃。B

本文作者：鐘霓，同濟大學附屬上海市第十人民醫(yī)院

活到老學到老，做與時俱進的醫(yī)者：只需關注 ADA2016- 丁香園專題報道