來源：醫(yī)學(xué)之聲 作者：高麗麗

降脂藥如何選擇與使用

2型糖尿病(T2DM)患者合并血脂異?？稍黾哟笱芎臀⒀懿l(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也易致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的發(fā)生。血脂異常是T2DM患者心肌梗死的首要危險(xiǎn)因素，而其主要原因是胰島素作用不足、胰島素抵抗等所致的極低密度脂蛋白（VLDL）、TG的增多。

另外T2DM患者的LDL-C正?；蜉p度升高，但小而致密的LDL顆粒數(shù)量增加，其更容易被氧化形成過氧化脂質(zhì)，進(jìn)而被單核-巨噬細(xì)胞的受體識(shí)別、吞噬形成泡沫細(xì)胞，促進(jìn)ASCVD的發(fā)生。因此，全面評(píng)估ASCVD危險(xiǎn)度是T2DM患者進(jìn)行血脂管理的前提。

一．T2DM患者的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層和血脂治療目標(biāo)

①T2DM患者ASCVD高危人群（T2DM合并血脂異常）：調(diào)脂的主要目標(biāo)為LDL-C<2.6mmol><3.4mmol><1.7mmol>

②T2DM患者ASCVD極高危人群（T2DM合并血脂異常+ASCVD或≥1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素如年齡（男性≥40歲或絕經(jīng)期后女性）、吸煙、高血壓、慢性腎臟?。–KD）或微量白蛋白尿、HDL-C<1.04mmol><1.8><2.6mmol><1.7mmol>

二．T2DM患者合并血脂異常降脂藥選擇

LDL-C是T2DM患者發(fā)生冠心病和心肌梗死的首要預(yù)測(cè)因素，所以LDL-C仍是首要的降脂治療目標(biāo)。

①多數(shù)T2DM合并血脂異常患者：中等強(qiáng)度他汀，如辛伐他汀20-40mg、匹伐他汀2-4mg、阿托伐他汀10-20mg等。

②極高危的T2DM患者：無論基線LDL-C水平如何，均應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強(qiáng)度他汀。

③無ASCVD且不合并其他心血管危險(xiǎn)因素的T2DM患者：LDL-C≥2.6mmol/L時(shí)應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強(qiáng)度他汀。

三．降脂藥使用原則

①他汀類藥物不耐受，可換用另一種他汀類藥物、減低他汀劑量或給藥頻次、或小劑量他汀合用膽固醇吸收抑制劑依折麥布或PCSK9抑制劑。

②若LDL-C未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，中等強(qiáng)度他汀可聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑。

③他汀治療前TG>5.6mmol/L，可服用降TG藥物（如貝特類或高純度魚油），以減少發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)；他汀治療后TG≥2.3mmol/L，可在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上合用貝特類或高純度魚油。

④T2DM合并肝病或肝功能異常：T2DM合并慢性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、代償期肝硬化患者在無肝功能不全征象時(shí)可安全使用他汀類藥，通常無需減小劑量；當(dāng)血清ALT或AST<2.5倍正常上限值，同時(shí)總膽紅素（tbil）正常，可觀察，無需調(diào)整劑量；如血清alt或ast>

⑤T2DM合并慢性腎臟病（CKD）：合并CKD1-2期，他汀類藥使用無須減量；合并CKD3期，除普伐他汀限制使用，阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均無須減量；合并CKD4期，阿托伐他汀可無須減量，辛伐他汀應(yīng)減量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均應(yīng)限制使用；合并CKD5期，透析前使用他汀治療的患者，他汀類藥物謹(jǐn)慎繼續(xù)使用。

參考文獻(xiàn)：

中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)（2017年修訂版）[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(11):925-934