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2017《中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)》十大更新要點(diǎn)

 海season 2017-12-07

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)根據(jù)中國(guó)患者的特點(diǎn),對(duì)2011年版的《中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)》進(jìn)行修訂,形成《中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)(2017年修訂版)》,并于2017年11月正式發(fā)布在《中華內(nèi)分泌代謝雜志》。

 

與2011年版相比,新共識(shí)更新了十大要點(diǎn):


1. 血脂異常特點(diǎn)及流行病學(xué)中補(bǔ)充了中國(guó)血脂研究的數(shù)據(jù)。

 

2. 對(duì)于國(guó)外指南建議非空腹血脂監(jiān)測(cè),本共識(shí)未做推薦。

 

3. 動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)危險(xiǎn)度評(píng)估和治療目標(biāo)中更新危險(xiǎn)因素。

 

4. 對(duì)T2DM患者的血脂管理的流程圖進(jìn)行合并,更簡(jiǎn)單明了,易于操作。

 

5. 基于療效、耐受性及治療費(fèi)用的考慮,中國(guó)證據(jù)顯示中等強(qiáng)度他汀類藥物治療適合于我國(guó)多數(shù)T2DM合并血脂異?;颊摺?/p>

 

6. 經(jīng)過(guò)中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療后非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)仍不達(dá)標(biāo)者,特別是三酰甘油(TG)≥2.3mmol/L,可在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上加用貝特類藥物,如非諾貝特或苯扎貝特,或高純度魚(yú)油。

 

7. 膽固醇吸收抑制劑依折麥布和人類前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制劑可作為他汀不耐受或單藥治療低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)不能達(dá)標(biāo)時(shí)的聯(lián)合用藥。

 

8. 對(duì)于T2DM患者特殊情況下的血脂管理,如合并肝病或肝功能異常、合并慢性腎臟病(CKD)、老年T2DM時(shí)的處理進(jìn)行了更新。

 

9. 評(píng)價(jià)了長(zhǎng)期服用他汀類藥物對(duì)血糖影響和增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。

 

10. 新共識(shí)增加T2DM患者常用藥物對(duì)血脂的影響。

 

一、T2DM患者的血脂異常特點(diǎn)及流行病學(xué)

 

推薦1:T2DM患者的血脂譜以混合型血脂紊亂多見(jiàn),其特征性的血脂譜包括:

(1)空腹和餐后TG水平升高,即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往還存在餐后高TG血癥;

(2)HDL-C水平降低;

(3)血清總膽固醇(TC)水平和LDL-C正?;蜉p度升高,且LDL-C發(fā)生質(zhì)變,小而致密的LDL-C水平升高;

(4)富含TG脂蛋白的載脂蛋白(apo)B-100和apoB-48水平升高,apo-CIII水平升高,apo-CII/apo-CIII以及apo-CIII/apo-E的比值升高。

 

推薦2:中國(guó)T2DM患者合并血脂異常的比例高,治療率、達(dá)標(biāo)率低,臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)T2DM患者的血脂管理。

 

二、T2DM患者血脂檢測(cè)時(shí)機(jī)及監(jiān)測(cè)頻率

 

推薦3:在確診T2DM的同時(shí)均應(yīng)檢測(cè)患者的空腹血脂譜(包括TG、TC、HDL-C和LDL-C)。

 

推薦4:對(duì)于血脂位于正常范圍內(nèi)的患者,如果無(wú)其他心血管風(fēng)險(xiǎn),在T2DM治療過(guò)程中每年至少要進(jìn)行1次血脂譜的檢測(cè);如果伴有多重心血管風(fēng)險(xiǎn)因素,則在診斷T2DM后每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血脂譜1次。對(duì)于合并血脂譜異常的T2DM患者,則在起始生活方式干預(yù)和藥物治療,以及藥物劑量調(diào)整期間每1~3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次血脂譜,此后則建議每3~12個(gè)月監(jiān)測(cè)1次血脂譜。



三、T2DM患者的ASCVD危險(xiǎn)度評(píng)估和治療目標(biāo)

 

推薦5:T2DM患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)高危人群調(diào)脂的主要目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C<2.6><3.4><1.7>

 

推薦6:T2DM患者ASCVD極高危人群調(diào)脂的主要目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C<1.8><2.6><1.7>

 

四、T2DM合并血脂異?;颊叩难芾?/strong>

 

(一) T2DM患者的血脂管理流程

 

推薦7:所有T2DM合并血脂異?;颊呔鶓?yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù),在此基礎(chǔ)上血脂仍未達(dá)標(biāo)者接受中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療。若他汀類藥物不耐受,則換用另一種他汀類藥物、減低他汀劑量或給藥頻次、或小劑量他汀合用膽固醇吸收抑制劑依折麥布或PCSK9抑制劑。若LDL-C未達(dá)到預(yù)期目標(biāo),則進(jìn)一步強(qiáng)化調(diào)整生活方式,并中等強(qiáng)度他汀合用膽固醇吸收抑制劑依折麥布或PCSK9抑制劑。若他汀治療前TG>5.6 mmol/L,服用降TG藥物(如貝特類或高純度魚(yú)油),以減少發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn);若他汀治療后TG≥2.3 mmol/L,可在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上合用貝特類或高純度魚(yú)油。



(二)生活方式干預(yù)

 

推薦8:T2DM患者的血脂管理均應(yīng)以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ),并貫穿T2DM治療的全過(guò)程。


表. 生活方式干預(yù)的實(shí)用建議


(三) 調(diào)脂藥物治療

 

推薦9:對(duì)于絕大多數(shù)T2DM患者,中等強(qiáng)度他汀(可使LDL-C水平降低30%~50%)是可選的降膽固醇治療藥物。

 

推薦10:如果患者TG>5.6 mmol/L時(shí),可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上首選降TG藥物治療(如貝特類,或高純度魚(yú)油),以減少發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療后non-HDL-C仍不達(dá)標(biāo)者,特別是TG≥2.3 mmol/L,可在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上加用貝特類藥物。

 

推薦11:膽固醇吸收抑制劑依折麥布和PCSK9抑制劑可作為他汀不耐受或單藥治療LDL-C不能達(dá)標(biāo)時(shí)的聯(lián)合用藥。

 

(四) 長(zhǎng)期維持治療

 

推薦12:T2DM血脂異?;颊叩恼{(diào)脂治療在血脂達(dá)標(biāo)后,仍需長(zhǎng)期維持治療。

   

五、T2DM患者特殊情況下的血脂管理

 

(一)T2DM合并肝病或肝功能異常

推薦13:當(dāng)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)或天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)<2.5×正常上限值(uln),同時(shí)總膽紅素(tbil)正常,可觀察,無(wú)需調(diào)整劑量;如血清alt或ast>

 

(二)T2DM合并CKD

推薦14:當(dāng)合并慢性腎臟?。–KD)1~2期,他汀類藥物的使用無(wú)須減量;當(dāng)合并CKD3期,除普伐他汀限制使用,阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均無(wú)須減量;當(dāng)合并CKD4期,阿托伐他汀可無(wú)須減量,辛伐他汀應(yīng)減量使用,而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均應(yīng)限制使用;當(dāng)合并CKD5期,透析前使用他汀治療的患者,他汀類藥物謹(jǐn)慎續(xù)用;不推薦在此期起始他汀治療。

糖尿病腎病不同CKD分期時(shí)他汀類藥物的使用原則

 

六、T2DM患者血脂管理中藥物不良事件的監(jiān)測(cè)和處理

 

推薦15:大多數(shù)患者對(duì)他汀類的耐受性良好。

 

推薦16:在服用他汀類藥物期間出現(xiàn)肌肉不適或無(wú)力癥狀以及排褐色尿時(shí),應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)肌酸激酶(CK),注意排除甲狀腺功能低下、過(guò)度運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致的肌肉癥狀和/或肌酶升高。如果發(fā)生或高度懷疑肌炎,應(yīng)立即停止他汀治療。

 

推薦17:長(zhǎng)期服用他汀類藥物可能引起血糖異常和增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

 

推薦18:Meta分析和中國(guó)多中心研究數(shù)據(jù)顯示,他汀與非諾貝特聯(lián)用,可進(jìn)一步改善血脂譜、顯著提高血脂達(dá)標(biāo)率,且耐受性良好。因此,可使用他汀與非諾貝特合用,避免與吉非貝齊合用,應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè),警惕不良反應(yīng)的發(fā)生。

 

七、T2DM患者常用藥物對(duì)血脂的影響

 

推薦19:在臨床中,T2DM患者一些常用的藥物會(huì)影響患者的血脂水平,臨床醫(yī)師在處方藥物時(shí)應(yīng)該考慮到這些潛在的藥物作用。

 

八、T2DM患者的血脂異常預(yù)防策略

推薦20:治療性生活方式改變不僅是治療T2DM患者血脂異常的基礎(chǔ),更是預(yù)防T2DM患者血脂異常的根本手段。

 

原文出自:中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)脂代謝學(xué)組. 中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)(2017年修訂版) [J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33( 11 ): 925-936.


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