整理 | 壽司
來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道
5月27日下午，第11屆東方心臟病學(xué)會(huì)議上，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院李芝峰教授為各位專家同道帶來(lái)了《糖尿病患者的血脂管理》的演講，以下是小編整理的重要內(nèi)容。
血脂在糖尿病中的意義
1. 糖尿病患者近年來(lái)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍
無(wú)心梗病史的糖尿病患者，與無(wú)糖尿病但有心梗病史的患者，具有同樣高的心梗風(fēng)險(xiǎn)。
圖1. 7年致死性或非致死性心梗發(fā)生率
2. 心血管死亡危險(xiǎn)性高
膽固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危險(xiǎn)性高于膽固醇水平高的非糖尿病患者。
圖2. 每1萬(wàn)人/年的心血管死亡率對(duì)比
3. 低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是糖尿病最重要的冠心病危險(xiǎn)因素
UKPDS研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C沒(méi)身高1mmol/L，冠心病危險(xiǎn)上升57%。研究數(shù)據(jù)顯示，降低LDL-C對(duì)減少糖尿病患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)十分必要，而血糖控制對(duì)于減少微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)也很重要。
糖尿病降脂治療，指南怎么說(shuō)？
1. 2017年AACE/ACE指南
對(duì)心血管病進(jìn)行了新的風(fēng)險(xiǎn)分類，追加了“極度高?！?/strong>患者，定義為：除有明確的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD），還伴有一下任何一種臨床情況：
① 在LDL-C＜70mg/dL（1.8mmol/L）時(shí)，仍存在包括不穩(wěn)定性心絞痛在內(nèi)的進(jìn)展性疾??；
② 伴有2型糖尿病、慢性腎?。–KD）3或4期或雜合子家族性高膽固醇血癥；
③ 伴有早發(fā)心血管疾?。行裕?5歲，女性＜65歲）。
指南推薦，這一“極度高?！比巳簯?yīng)將其LDL-C降低至55mg/dL以下（＜1.8mmol/L）。
除此之外，還要對(duì)糖尿病患者進(jìn)行總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：
① 識(shí)別危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化和最優(yōu)化的血脂治療(A級(jí)；BEL1)；
② 基于流行病學(xué)研究，患2型糖尿病(T2DM)的個(gè)體應(yīng)被認(rèn)為具有ACSVD(動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病)的高、非常高或極高風(fēng)險(xiǎn)(B級(jí)；BEL3)；
③ 基于流行病學(xué)和前瞻性隊(duì)列研究，1型糖尿病(T1DM)患病時(shí)間>20年或伴有2項(xiàng)或以上主要CV危險(xiǎn)因素(如白蛋白尿，CKD 3或4期，診斷后強(qiáng)化降糖>5年)，糖化血紅蛋白(A1C)升高>10.4％或伴代謝綜合征的胰島素抵抗，應(yīng)被認(rèn)為與T2DM的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)(B級(jí)；BEL2)。
治療方面，指南首選他汀治療，肯定了他汀治療給糖尿病患者帶來(lái)的獲益。
1. 根據(jù)發(fā)病率和死亡率結(jié)局試驗(yàn)的結(jié)果，推薦他汀作為實(shí)現(xiàn)LDL-C目標(biāo)的主要藥物(A級(jí)；BEL1)；
2. 對(duì)于臨床決策而言，強(qiáng)化他汀治療相關(guān)的血糖水平輕度升高和/或新發(fā)T2DM風(fēng)險(xiǎn)增加，并未超過(guò)他汀治療降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的獲益(A級(jí)，BEL 1)；
3. 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)和非常高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，可以考慮使用他汀進(jìn)一步降低LDL-C以減少ASCVD事件(A級(jí)，BEL1)；
4. 對(duì)患有冠脈、頸動(dòng)脈和外周血管疾病或糖尿病，且有≥1個(gè)額外危險(xiǎn)因素的非常高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，應(yīng)使用他汀治療以達(dá)到LDL-C<70 mg/dl的目標(biāo)(A級(jí)，BEL1級(jí))；
5. 對(duì)極高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，應(yīng)使用他汀治療以達(dá)到LDL-C<55 mg/dl的目標(biāo)(A級(jí)，BEL1級(jí))。
2. 2017年ADA指南
指南高級(jí)別推薦，對(duì)所有年齡段，確診患有ASCVD的糖尿病的患者，應(yīng)將高強(qiáng)度的他汀藥物治療納入生活方式干預(yù)中。
3. 糖代謝異常與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病臨床診斷和治療指南
表1. 糖尿病患者血脂異常的治療建議
他汀可有效降低糖尿病患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)
1. 他汀或可增加新發(fā)糖尿病
美國(guó)FDA、歐洲藥品管理局、中國(guó)CFDA在2012年左右都發(fā)布了修訂他汀類藥品說(shuō)明書的通知，要求上市的他汀類說(shuō)明書需加入可能引起血糖升高的相關(guān)信息。
其實(shí)他汀對(duì)心血管疾病的總體益處與新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)之比是9∶1，他汀類藥物對(duì)心血管疾病的保護(hù)作用遠(yuǎn)大于新增糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。
使用標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀不僅有效降低心腦血管事件，同時(shí)安全性和耐受性良好；大劑量他汀輕度增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)論是絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)還是與他汀減少主要心腦血管事件相比，該風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)際危害都很低。
但由于在老年人群中他汀增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比在年輕人群中高，特別是使用對(duì)血糖代謝可能有潛在影響的高劑量或強(qiáng)效他汀類藥物時(shí)，需要注意監(jiān)測(cè)血糖變化。
2. 多項(xiàng)研究證實(shí)他汀在糖尿病患者中的作用
表2. 他汀在糖尿病患者中療效的研究列表
總 結(jié)
1. LDL-C是糖尿病重要的CVD危險(xiǎn)因素；
2. 糖尿病患者首選他汀進(jìn)行ASCVD風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)，并依據(jù)危險(xiǎn)分層，嚴(yán)格控制目標(biāo)值。
關(guān)于會(huì)議：
2017年5月25-28日，“第十一屆東方心臟病學(xué)會(huì)議”在上海世博中心召開，會(huì)議學(xué)術(shù)內(nèi)容涵蓋心血管疾病預(yù)防、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病介入、心律失常、心力衰竭、結(jié)構(gòu)性心臟病、肺循環(huán)疾病、心血管病影像、血栓相關(guān)病、心臟康復(fù)、精準(zhǔn)與再生醫(yī)學(xué)、心血管護(hù)理等領(lǐng)域。
