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... 歲月侵蝕的，不只有我們的容顏，還有身體。 細(xì)紋和斑點(diǎn)爬上皮膚的時(shí)候，脂肪也在腹部和腰部堆積，我們變得中年油膩。 肌肉越來(lái)越軟弱無(wú)力，宴飲后的宿醉未醒也越來(lái)越嚴(yán)重。早上坐到醫(yī)生面前，竟然還大著舌頭。 并不是昨天喝得太多，昨天只喝了少許?？v橫酒場(chǎng)多年，那點(diǎn)酒只是潤(rùn)了潤(rùn)嗓子。 仔細(xì)品味大舌頭這個(gè)情況，好像已經(jīng)有半個(gè)月之久了。 你不由得擔(dān)心自己得了腦梗塞。 腦梗塞是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的一種，這類(lèi)疾病還包括短暫腦缺血發(fā)作、心絞痛、心肌梗死等，是常見(jiàn)的糖尿病大血管合并癥，可以比糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等微血管病變來(lái)得更早更嚴(yán)重。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ASCVD是糖尿病首要致死原因，其中卒中致死占一半。 ... 動(dòng)脈粥樣硬化是怎樣發(fā)生的呢？ 動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的關(guān)鍵是脂代謝紊亂，脂質(zhì)在血管內(nèi)皮下沉積，主要是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。 長(zhǎng)期血脂異常、高血壓、高血糖以及吸煙，讓動(dòng)脈內(nèi)皮或內(nèi)膜容易發(fā)生損傷， LDL-C通過(guò)受損的內(nèi)皮進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜，被巨噬細(xì)胞吞噬后成為泡沫細(xì)胞，在多種因子和炎癥介質(zhì)的作用下，形成斑塊。  ... 動(dòng)脈硬化的危害來(lái)自?xún)煞矫妫簞?dòng)脈狹窄及易損斑塊破裂或進(jìn)展。 動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度，可以根據(jù)狹窄率分為輕、中、重三級(jí)：
通常來(lái)說(shuō)，狹窄程度越嚴(yán)重，癥狀越明顯。但有些患者狹窄不足50%，已經(jīng)有供血不足的表現(xiàn)，有些患者狹窄超過(guò)70%，還沒(méi)有感覺(jué)到不適。 易損斑塊是指那種“薄皮大餡”的斑塊：
易損斑塊容易快速進(jìn)展，或形成血栓。 當(dāng)血壓升高或血管局部狹窄導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)，易損斑塊破裂，動(dòng)脈內(nèi)膜下組織暴露，血小板激活發(fā)生粘附和聚集，形成血栓，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生血管閉塞，導(dǎo)致心肌缺血或腦供血障礙。  ... LDL-C與血糖、血壓、吸煙共同促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展。 糖尿病患者空腹血糖超過(guò)7，冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加50%，空腹血糖水平越高，冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加越多。 但LDL-C的危險(xiǎn)性被認(rèn)為排在血糖、血壓、吸煙之前。 怎樣才能延緩動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展？ 目前認(rèn)為，控制LDL-C就是控制動(dòng)脈粥樣硬化，LDL-C是血脂管理的首要目標(biāo)。 超過(guò)50%糖尿病患者合并血脂異常。美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)（AACE/ACE）建議糖尿病患者積極控制LDL-C，并設(shè)定了嚴(yán)格的目標(biāo)：
危險(xiǎn)因素是指：年齡≥40歲；吸煙，高血壓，肥胖，早發(fā)心血管疾病家族史（男性≤55歲，女性≤65歲）。 臨床心血管疾病是指：急性冠脈綜合征，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，主動(dòng)脈或外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。 毫無(wú)疑問(wèn)，本身就是ASCVD高危人群的糖尿病患者，血脂目標(biāo)比正常人要激進(jìn)很多。 有些患者參照化驗(yàn)單上的正常范圍來(lái)判斷自己的血脂控制狀況，是不對(duì)的，他們還不了解糖尿病具有發(fā)生大血管病變的高度風(fēng)險(xiǎn)。 他汀類(lèi)是一線(xiàn)降膽固醇藥物，有很多研究證明他汀類(lèi)的使用降低了總血管事件，減少心肌梗死、卒中和冠心病死亡。 中等強(qiáng)度他汀可以使我國(guó)大多數(shù)血脂異常患者達(dá)標(biāo)。  ... 高劑量則增加肝酶升高和肌痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議使用高劑量他汀治療，首次使用他汀的患者也需要在1~3個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)肝酶和肌酶。 納入近2萬(wàn)糖尿病患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)薈萃分析顯示，LDL-C每降低1mmol/L，主要血管事件降低21%，全因死亡率降低9%。 FOURIER 研究的兩年多隨訪中，PCSK9 抑制劑使LDL-C下降59%達(dá)到0.78mmol/L，減少心肌梗死27%，減少腦卒中21%。證明防治ASCVD的臨床獲益來(lái)源于LDL-C降低的幅度和所達(dá)到的水平，而不是特定的降脂藥物。 美國(guó)AHA/ACC指南建議，如果連續(xù)2次LDL-C<1.03mmol/L，他汀需要減量。但使用新型藥物的研究發(fā)現(xiàn)，將ASCVD患者的LDL-C 降至0.8 mmol/L仍然是安全的，降至<0.65mmol/L時(shí)也沒(méi)有增加安全性困擾。 在新型藥物提供更強(qiáng)大降脂效力的同時(shí)，人們也在不停地思考： LDL-C可以安全降低的極限是多少？ 為什么LDL-C已經(jīng)達(dá)標(biāo)，動(dòng)脈硬化也不好轉(zhuǎn)？ 當(dāng)LDL-C已經(jīng)達(dá)標(biāo)，動(dòng)脈粥樣硬化也不見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，需要進(jìn)行兩方面評(píng)估：
降脂治療的研究顯示，LDL-C 水平降低越多，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積增長(zhǎng)速度減慢越明顯，甚至停滯或縮小（逆轉(zhuǎn)）。 此外，2型糖尿病患者的血脂譜以混合型血脂紊亂多見(jiàn)，特征性的血脂譜包括：
脂蛋白顆粒越大越不容易沉積，小而密的LDL-C容易沉積，危害更大。 所以動(dòng)脈硬化不見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，在評(píng)估LDL-C之外，還需要評(píng)估其他血脂譜導(dǎo)致的剩留風(fēng)險(xiǎn)，包括小而密的LDL-C、非HDL-C、Apo-B、TG等。 相關(guān)指南建議，糖尿病患者每年至少應(yīng)檢查一次血脂，包括TC、TG、LDL-C、HDL-C，還是非常有道理的。 接受調(diào)脂藥物治療的患者，為了評(píng)估療效，調(diào)整治療，需要增加血脂檢測(cè)次數(shù)。 伴有多重心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，為了確保血脂持續(xù)達(dá)標(biāo)，需要每3個(gè)月檢測(cè)1 次 美國(guó)AACE/ACE建議的控制目標(biāo)值得參照：  ... 中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專(zhuān)家共識(shí)的建議目標(biāo)相似，但還沒(méi)有超高危人群的定義。 Apo-B反映所有導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的脂蛋白顆粒濃度，包括LDL-C，可以用來(lái)評(píng)估LDL-C是否控制成功，殘留風(fēng)險(xiǎn)狀況及指導(dǎo)治療決策。
治療高TG可以讓患者進(jìn)一步獲益，減少心血管事件。
膽固醇在血管中停留越久沉積就越多，也需要更多時(shí)間進(jìn)行清除。 一位59歲有動(dòng)脈粥樣硬化的2型糖尿病患者，服用他汀類(lèi)轉(zhuǎn)氨酶升高，間斷服用血脂康，多年來(lái)高脂血癥和動(dòng)脈硬化一直沒(méi)有得到控制。 服用非諾貝特后，她的LDL-C從3.14降低到3.0，TG從2.32降低到0.74，之后增加依折麥布，LDL-C持續(xù)下降，8個(gè)月后降低到1.8，但一年多時(shí)又升高到2.1，TG則一直維持低于1的水平。 這個(gè)過(guò)程中，她的下肢動(dòng)脈狹窄最嚴(yán)重的部位從58%降低為34%，并沒(méi)有完全好轉(zhuǎn)，但下肢發(fā)涼、怕冷、僵硬、發(fā)沉的情況已經(jīng)明顯改善。 說(shuō)明給予足夠的時(shí)間，控制好LDL-C和TG，動(dòng)脈硬化可以得到改善，也說(shuō)明他汀類(lèi)并非唯一可用的藥物。 為什么有人吃著他汀，LDL-C也沒(méi)有達(dá)標(biāo)？ 有些患者已經(jīng)服用了較大劑量的他汀，LDL-C還是不能達(dá)標(biāo)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊也沒(méi)有縮小或減少。 這種情況下需要考慮聯(lián)合治療，因?yàn)槟懝檀即x涉及三方面：合成、吸收、清除，三方面相互影響。 在抑制肝臟膽固醇合成后，腸道膽固醇吸收就會(huì)增加。 因此有些患者需要在抑制合成的同時(shí)，抑制腸道吸收，有些患者還會(huì)需要使用促進(jìn)膽固醇清除藥物。 各種調(diào)脂藥物的作用機(jī)制和強(qiáng)度比較如下：  ... 中低劑量的他汀聯(lián)合依折麥布，可以讓LDL-C進(jìn)一步下降25-30%，治療效果優(yōu)于高劑量他汀。 當(dāng)大劑量他汀治療LDL-C也不達(dá)標(biāo)時(shí)，可以考慮聯(lián)合依折麥布，這種聯(lián)合可以讓ASCVD事件進(jìn)一步降低。 前文提過(guò)的PCSK9抑制劑也是一種選擇。 PCSK9抑制劑是一類(lèi)新型的膽固醇治療藥物，主要作用機(jī)制是減少LDL受體降解，增加LDL受體數(shù)量，讓LDL-C能夠與足夠LDL受體結(jié)合，從而被不斷清除，乃至將LDL-C降低到嬰兒水平。 嬰兒水平，也被認(rèn)為是LDL-C可以達(dá)到的安全性極限。 發(fā)生PCSK9基因突變的人，如果是功能喪失型的，一生血管都是光滑的，不會(huì)發(fā)生ASCVD；如果是功能獲得型的，就會(huì)發(fā)生家族性高膽固醇血癥，需要PCSK9抑制劑進(jìn)行精準(zhǔn)治療。 高危的2型糖尿病患者，如果使用最大耐受劑量他汀LDL-C也沒(méi)有達(dá)標(biāo)，增加PCSK9抑制劑可以讓76%的患者達(dá)標(biāo)，實(shí)現(xiàn)LDL-C<1.8mmol/L. 一項(xiàng)研究比較了存在冠心病或冠心病等危癥、已經(jīng)使用他汀類(lèi)治療、LDL-C也未達(dá)標(biāo)的高脂血癥患者，在增加PCSK9抑制劑或依折麥布后隨訪2年的結(jié)果：
在研究中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)低水平LDL-C相關(guān)的不良事件。 據(jù)說(shuō)終生保持較低的LDL-C水平，可以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，降低的程度，相當(dāng)于他汀類(lèi)帶來(lái)的30%風(fēng)險(xiǎn)下降。 有學(xué)者認(rèn)為，PCSK9抑制劑是降脂治療領(lǐng)域的一大突破，將開(kāi)啟血脂治療新時(shí)代。 據(jù)說(shuō)低碳高脂飲食有助于降低血脂，那還需要控制飲食嗎？ 雖然脂代謝紊亂屬于代謝性疾病，但飲食對(duì)血脂的影響可占三成。 喜歡大量進(jìn)食甜食的人，TG水平會(huì)升高，經(jīng)常飲酒的人TG也會(huì)非常高，乃至出現(xiàn)乳糜血。 相關(guān)指南一直建議將飲食治療和改善生活方式作為血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。 在滿(mǎn)足每日必需營(yíng)養(yǎng)和能量需要的基礎(chǔ)上，建議限制膽固醇、飽和脂肪酸和反式脂肪酸，優(yōu)先選擇富含ω-3 多不飽和脂肪酸的食物，并規(guī)律運(yùn)動(dòng)，遠(yuǎn)離煙草，保持理想體重。 2019年的美國(guó)ADA指南，沒(méi)有建議醣類(lèi)、蛋白質(zhì)、脂肪三大營(yíng)養(yǎng)素的占比，而是強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，選擇健康食物，保持總熱量平衡及代謝指標(biāo)控制。對(duì)于脂肪類(lèi)食物則建議參考地中海飲食。 富含單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸食物，被認(rèn)為可能有助于改善糖代謝、降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，可用以代替高碳水低脂肪食物。 需要跟讀者強(qiáng)調(diào)的是：雖然一些研究發(fā)現(xiàn)低碳高脂飲食有助于控制體重改善血脂，但幾乎都有一個(gè)限制總熱量的前提。 在控制總熱量的情況下，每日碳水化合物占比≤ 45%，是廣義低碳；碳水占比26~44%，是中碳；碳水占比<26%，每日碳水含量約50~150克，機(jī)體既能燃燒脂肪，也不產(chǎn)生酮體，才是低碳飲食。 研究發(fā)現(xiàn)，即使有強(qiáng)大的基因，持續(xù)進(jìn)食高熱量高脂肪食物，體重也會(huì)增加。脂肪類(lèi)食物，如果沒(méi)有被利用，還是將以甘油三酯或乳糜微粒的形式在血管里流動(dòng)，沉積到肝臟、血管和全身。 如果糖尿病患者想要低碳飲食，增加脂肪類(lèi)食物占比，需要注意控制每天的總熱量。 參考文獻(xiàn)（略） ... |
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來(lái)自： imelee > 《動(dòng)脈硬化》
