（一）生活方式改變
血脂異常明顯受飲食及生活方式的影響，無(wú)論是否進(jìn)行藥物治療，都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。在滿(mǎn)足每日必需營(yíng)養(yǎng)需要的基礎(chǔ)上控制總能量，建議每日攝入膽固醇<300 mg，尤其是ASCVD等高?；颊?，攝入脂肪不應(yīng)超過(guò)總能量的20%~30%。脂肪攝入應(yīng)優(yōu)先選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物（如深海魚(yú)、植物油）；合理選擇各營(yíng)養(yǎng)要素的構(gòu)成比例，建議每日攝入碳水化合物占總能量的50%~65%，碳水化合物攝入以谷類(lèi)、薯類(lèi)和全谷物為主；控制體重，維持健康體重（BMI 20.0~23.9 kg/m2）；戒煙，限酒；堅(jiān)持規(guī)律的中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)，建議每周5~7 d、每次30 min。
（二）降脂藥物
1．他汀類(lèi)藥物（statins，簡(jiǎn)稱(chēng)他?。┮喾Q(chēng)3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A（3-hydroxy-3-methylglutaryl- coenzyme A，HMG-CoA）還原酶抑制劑，能夠抑制膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調(diào)肝細(xì)胞表面LDL受體，加速血清LDL分解代謝[6]。因此他汀能顯著降低血清TC、LDL-C和Apo B水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL-C水平[7]。他汀是血脂異常藥物治療的基石。
指南推薦將中等強(qiáng)度的他?。咳談┝靠山档蚅DL-C 25%~50%）作為我國(guó)血脂異常人群的常用藥物，他汀不耐受或LDL-C水平不達(dá)標(biāo)者應(yīng)考慮與非他汀類(lèi)降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，如依折麥布，注意觀察降脂藥物的治療反應(yīng)。
推薦中等強(qiáng)度的他?。刻斓膭┝浚┌ǎ喊⑼蟹ニ?0~20 mg；瑞舒伐他汀5~10 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40 mg；匹伐他汀2~4 mg；普伐他汀40 mg；辛伐他汀20~40 mg；血脂康1.2 g。
（1）他汀的應(yīng)用：
① ASCVD一級(jí)預(yù)防：對(duì)低、中危者首先進(jìn)行生活方式干預(yù)，3~6個(gè)月后LDL-C未達(dá)標(biāo)者，啟動(dòng)低、中強(qiáng)度他汀治療；對(duì)高危者生活方式干預(yù)的同時(shí)應(yīng)立即啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀治療。
② ASCVD二級(jí)預(yù)防：對(duì)于臨床ASCVD患者，建議立即采用中強(qiáng)度他汀，降低LDL-C達(dá)到<1.8mmol/L；LDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%；極高危患者LDL-C基線在目標(biāo)值以?xún)?nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。
（2）他汀的安全問(wèn)題：
他汀降脂療效好和心血管獲益明確，已得到反復(fù)證實(shí)和充分肯定。絕大多數(shù)人對(duì)他汀的耐受性良好，但有少數(shù)患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)與他汀相關(guān)的癥狀，其不良反應(yīng)多見(jiàn)于接受大劑量他汀治療者，常見(jiàn)表現(xiàn)如下：
①肝功能異常[8]：主要表現(xiàn)為肝酶升高，發(fā)生率約0.5%~3.0%，呈劑量依賴(lài)性。美國(guó)推薦只在服用他汀前檢測(cè)肝酶，此后只有當(dāng)臨床需要時(shí)才檢測(cè)。但我國(guó)約有2 000萬(wàn)人患有慢性乙型肝炎，他汀的肝臟安全性仍最值得臨床醫(yī)生關(guān)注。建議他汀治療開(kāi)始后4~8周復(fù)查肝功能，如無(wú)異常，則可調(diào)整為6~12個(gè)月復(fù)查1次。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和/或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高達(dá)正常值上限3倍以上，或合并總膽紅素升高患者，應(yīng)減量或停藥。但仍需每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。高危和極高?；颊呓ㄗh重新啟用小劑量他汀，必要時(shí)可與保肝藥合用。輕度的肝酶升高<正常值上限3倍并不是治療的禁忌證，患者可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上繼續(xù)服用他汀，部分患者升高的ALT可能會(huì)自行下降。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀應(yīng)用的禁忌證。
②他汀相關(guān)肌肉不良反應(yīng)[9]：包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解?；颊哂屑∪獠贿m和/或無(wú)力，伴有或不伴有肌酸激酶升高。出現(xiàn)肌炎及嚴(yán)重的橫紋肌溶解罕見(jiàn)，往往發(fā)生于合并多種疾病和/或聯(lián)合使用多種藥物的患者。藥物相互作用相對(duì)較小的他汀可能降低肌病風(fēng)險(xiǎn)。出現(xiàn)他汀相關(guān)的肌肉不耐受者可減少他汀劑量，或換用其他種類(lèi)他汀，或停藥單用依折麥布。對(duì)于ASCVD極高?；颊呖蛇x擇極小劑量長(zhǎng)效他?。ㄈ鹗娣ニ?.5 mg/d或阿托伐他汀5 mg/d）隔日或每周3次聯(lián)合依折麥布治療的方法。
③新發(fā)糖尿病[10]：長(zhǎng)期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)，發(fā)生率約9%~12%，屬他汀類(lèi)效應(yīng)。他汀對(duì)心血管疾病的總體益處遠(yuǎn)大于新增糖尿病危險(xiǎn)，無(wú)論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀治療適應(yīng)證者都應(yīng)堅(jiān)持服用此類(lèi)藥物，特別是合并ASCVD患者。
④認(rèn)知功能異常[11]：他汀治療可引起認(rèn)知功能異常，但多為一過(guò)性，發(fā)生概率不高，無(wú)明確因果關(guān)系。
⑤他汀的其他不良反應(yīng)：還可引起頭痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。
孕婦、哺乳期婦女和計(jì)劃妊娠婦女不建議使用他汀。
2．膽固醇吸收抑制劑：他汀與膽固醇吸收抑制劑依折麥布聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生良好的協(xié)同作用[12]。聯(lián)合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反應(yīng)。
3．貝特類(lèi)藥物：降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常用的貝特類(lèi)藥物有非諾貝特、微?；侵Z貝特和苯扎貝特。常見(jiàn)不良反應(yīng)與他汀類(lèi)似。貝特類(lèi)藥物的心血管獲益主要來(lái)自隨機(jī)對(duì)照研究中高TG伴低HDL-C人群的亞組分析[13]。
4．高純度魚(yú)油制劑：高純度魚(yú)油主要成分為n-3脂肪酸，主要用于治療高TG血癥[14]。近期REDUCE-IT（cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia）研究顯示大劑量高純度魚(yú)油（4 g/d）能顯著降低TG，減少ASCVD患者不良心血管事件的發(fā)生[15]。進(jìn)一步驗(yàn)證尚需更多大型臨床試驗(yàn)結(jié)果。
5．PCSK9抑制劑：PCSK9抑制劑是近年血脂領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。抑制PCSK9可阻止LDL受體降解，促進(jìn)LDL-C的清除。PCSK9抑制劑具有強(qiáng)大的降膽固醇作用，可降低LDL-C 50%~70%[16]。PCSK9抑制劑依洛優(yōu)單克隆抗體，在我國(guó)獲批治療純合子型（HoFH）家族性高膽固醇血癥。
（三）特殊人群血脂異常的管理
1．糖尿?。?/p>
年齡≥40歲糖尿病患者血清LDL-C水平應(yīng)控制在2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下，保持HDL-C目標(biāo)值在1.0 mmol/L（40 mg/dl）以上。根據(jù)血脂異常特點(diǎn)，首選他汀治療，如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀與貝特類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用。
2．高TG血癥：
TG水平以空腹（禁食12 h以上）<1.7 mmol/L為合適水平，TG≥2.3 mmol/L為升高。血清TG>2.3 mmol/L者患ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加；當(dāng)TG>5.6 mmol/L時(shí)，除ASCVD風(fēng)險(xiǎn)外，急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。我國(guó)高TG血癥患病率高，經(jīng)他汀治療后仍有大量的患者TG未達(dá)標(biāo)，治療尚不充分，需要關(guān)注。除強(qiáng)化生活方式干預(yù)外，以下情況需啟動(dòng)降TG治療：
（1）TG≥5.6 mmol/L時(shí)預(yù)防急性胰腺炎。
（2）LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍≥2.3 mmol/L的心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者（如糖尿病患者）的一級(jí)預(yù)防。
（3）LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍≥2.3 mmol/L的ASCVD患者的二級(jí)預(yù)防。
降TG藥物首選貝特類(lèi)藥物或高純度魚(yú)油，治療過(guò)程中需注意監(jiān)測(cè)安全性指標(biāo)，使非HDL-C達(dá)標(biāo)（LDL-C目標(biāo)值+0.8 mmol/L）。
3．高齡老年人：
年齡≥80歲的高齡老年人常常患有多種慢性疾病，需服用多種藥物，且大多有不同程度的肝、腎功能減退，高齡的臨床ASCVD患者，在評(píng)估過(guò)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)、藥物相互作用、患者身體虛弱情況及偏好之后，開(kāi)始他汀治療是合理的。調(diào)脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化，起始劑量不宜太大，應(yīng)根據(jù)治療效果調(diào)整調(diào)脂藥物劑量并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝、腎功能和肌酸激酶。因尚無(wú)高齡老年患者他汀治療靶目標(biāo)的隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)高齡老年人他汀治療的靶目標(biāo)不做特別推薦。現(xiàn)有研究表明，高齡老年高膽固醇血癥合并心血管疾病或糖尿病患者可從調(diào)脂治療中獲益。
4．FH：
FH突出的臨床特征是血清LDL-C水平明顯升高和早發(fā)冠心?。ㄐ募」Ｋ阑蛐慕g痛）。根據(jù)顯性遺傳特點(diǎn)，F(xiàn)H的臨床表型分為HoFH和雜合子型（HeFH），按膽固醇水平甄別，HeFH的血清TC水平常>8.5 mmol/L（328 mg/dl），而HoFH的血清TC水平常>13.5 mmol/L（521 mg/dl）。
治療要點(diǎn)首先是所有FH患者（包括HoFH和HeFH患者）均需采取全面的治療性生活方式改變：飲食（減少脂肪和膽固醇攝入，全面均衡膳食）、運(yùn)動(dòng)和行為習(xí)慣（戒煙，減輕體重）；同時(shí)強(qiáng)調(diào)防治其他并存危險(xiǎn)因素，如高血壓和糖尿病。其次，F(xiàn)H患者從青少年（年齡>10歲）即可以開(kāi)始他汀治療，并需長(zhǎng)期堅(jiān)持，以降低ASCVD危險(xiǎn)。調(diào)脂治療的目標(biāo)水平與心血管疾病高危者相同。事實(shí)上，F(xiàn)H患者常需要兩種或更多種調(diào)脂藥物聯(lián)合治療，首選高強(qiáng)度他汀聯(lián)合依折麥布，治療后LDL-C仍未能達(dá)標(biāo)者再聯(lián)合PCSK9抑制劑。心血管疾病極高?；颊?，經(jīng)聯(lián)合調(diào)脂藥物治療，LDL-C水平仍未達(dá)到目標(biāo)水平，尤其是疾病處于進(jìn)展中的患者，可考慮接受脂蛋白血漿置換作為輔助治療。
