鄭平，解放軍第306醫(yī)院，航天城臨床部

　　臨床上，經(jīng)常遇到這樣的問(wèn)題：“醫(yī)生，我的低密度脂蛋白膽固醇已經(jīng)是1點(diǎn)幾了，他汀藥還吃嗎？”、“我的膽固醇以甘油三酯增高為主，為什么還要吃他汀類藥”、“我的高密度脂蛋白膽固醇偏低，怎么辦?。俊?、“我的血脂偏高，但是沒(méi)有其他疾病，我應(yīng)該服用降脂藥嗎？”等等。有關(guān)血脂的問(wèn)題經(jīng)常困擾著患者，血脂治療的觀念也在不斷更新。我們就此做一番說(shuō)明，聊一聊如何降脂及他汀類藥物的使用。

　　2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）及心臟協(xié)會(huì)（AHA）頒布了《2013版膽固醇治療降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)指南》，結(jié)合2014年5月31日美國(guó)脂質(zhì)學(xué)會(huì)（NLA）頒布的以患者為中心的血脂異常管理建議（草案）PART2及我國(guó)實(shí)際情況，目前降脂治療的要點(diǎn)如下：

　　{C}{C}

　　一、強(qiáng)調(diào)改善生活方式為基石。

　　二、不再推薦降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的靶目標(biāo)值，而是確定4組需要他汀類藥治療的人群及血脂降低幅度：①ASCVD患者：ASCVD包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌梗死病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈或其他動(dòng)脈再血管化、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、動(dòng)脈粥樣硬化性周圍動(dòng)脈疾病。年齡<75歲，無(wú)他汀類藥物治療禁忌，在健康生活基礎(chǔ)上啟用強(qiáng)化他汀類藥物治療；如果年齡≥75歲，或有禁忌，或有藥物相互作用影響安全性，或有他汀類藥不耐受病史，考慮中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療；②原發(fā)性LDL-C升高≥190 mg/dl（4.9 mmol/l），年齡≥21歲者，需要強(qiáng)化的他汀治療；③無(wú)ASCVD的糖尿病，年齡在40~75歲之間，LDL-C在70~189 mg/dl之間者，無(wú)臨床ASCVD的糖尿病患者，應(yīng)當(dāng)接受至少中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療；如果10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%，則啟動(dòng)高強(qiáng)度的他汀類藥物治療；如果風(fēng)險(xiǎn)為5%~7.5%，則啟動(dòng)中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療。無(wú)21~39歲或>75歲年齡段的一級(jí)預(yù)防證據(jù)，他汀類藥物治療應(yīng)基于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低、潛在藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用及患者意愿進(jìn)行個(gè)體化處置；④無(wú)ASCVD或糖尿病，年齡在40~75歲之間，LDL-C在70~189 mg/dl之間，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者，則啟動(dòng)中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度的他汀類藥物治療。

　　三、很多探討使用藥物升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）相關(guān)的試驗(yàn)均得到了陰性結(jié)果，指南不推薦HDL-C的干預(yù)策略，通常經(jīng)改善生活方式和藥物治療后，隨致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇水平的降低，HDL-C水平會(huì)自然上升。

　　四、從目前的數(shù)據(jù)看，不能首選非他汀類藥物降低甘油三酯（TG）。只有當(dāng)TG≥ 500 mg/dl（5.6 mmol/l）、尤其是1000 mg/dl時(shí)，應(yīng)將TG＜500 mg/dL作為首要治療目標(biāo)，以預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生。

　　五、特殊人群的血脂管理和其他血脂管理的特別問(wèn)題，其中包括：對(duì)于兒童、婦女和老年人、人類免疫缺乏病毒（HIV）感染患者、慢性心力衰竭（CHF）患者的不同血脂管理策略。NLA推薦的血脂異常治療原則：以患者為中心，推薦中等強(qiáng)度他汀起始，明確目標(biāo)值，降低幅度也可作為替代目標(biāo)值，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)改善生活方式為基石，他汀類藥物為主要治療手段的綜合干預(yù)策略。

　　六、應(yīng)強(qiáng)調(diào)LDL-C≤1.8 mmol/L或降幅≥50%的目標(biāo)而非盲目使用大劑量強(qiáng)效他??；不強(qiáng)調(diào)LDL-C越低越好，若低于40 mg/d（l1.03 mmol/L）應(yīng)減少他汀使用劑量。

　　七、如何檢查血脂：成年人從20歲開(kāi)始，空腹或非空腹情況下每隔5年應(yīng)篩查一次血脂，篩查時(shí)最理想的情況是空腹，可評(píng)估低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）。

　　ASCVD主要危險(xiǎn)因素包括：男性≥ 45歲，女性≥55歲；早發(fā)冠心病家族史（一級(jí)親屬中男性患病年齡＜55歲，女性＜65歲）；目前吸煙；高血壓或正在接受降壓藥物治療；HDL-C降低，男性＜40 mg/dL，女性＜50 mg/dL。另外，LDL水平幾乎不能估測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)，尤其與非HDL-C或總膽固醇/HDL比值相比，所以不能止于LDL-C，尤其是高?；颊?。所以，當(dāng)您拿到血脂化驗(yàn)單的時(shí)候，不必糾結(jié)于單純的箭頭符號(hào)，綜合來(lái)對(duì)待。無(wú)論如何，大家一定要記住：他汀類藥物的治療是建立在規(guī)律生活、合理膳食、戒煙基礎(chǔ)上的。正確使用他汀，讓它真正為您降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)！