糖尿病是心血管疾病的獨立危險因素，心血管病變是糖尿病患者的主要健康威脅和死亡原因。人群前瞻性研究顯示，無糖尿病者首發(fā)心肌梗死存活的患者8 年存活率與有糖尿病而無心肌梗死的患者相似，因此糖尿病又被稱為冠心病的等危癥。臨床證據(jù)顯示，嚴格的血糖控制對降低2 型糖尿?。?/SPAN>T2DM ）大血管病變和死亡風(fēng)險作用有限，特別是那些病程長、年齡大和已罹患心血管疾病或伴有多個心血管危險因素的患者。2010 年《中國2 型糖尿病防治指南》（以下簡稱新版指南）更強調(diào)了綜合治療的重要性，提出了“糖尿病心血管疾病標準藥物治療ABC 策略”即抗血小板治療（A ）、控制血壓（B ）、干預(yù)血脂異常（C ）。本文結(jié)合臨床實踐，參考目前的心血管病防治指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，分享對ABC 策略的理解和經(jīng)驗。

一、 T2DM 心血管疾病標準治療策略 A ：抗血小板治療

（一）抗栓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

糖尿病患者的高凝狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因，抗血小板治療對于預(yù)防心血管事件的發(fā)生和復(fù)發(fā)具有重要意義，各國指南首要推薦的抗血小板藥物均為阿司匹林?？顾ㄖ委熢谛难芗膊《夘A(yù)防的獲益已無異議，薈萃分析顯示，合并心血管疾病的糖尿病患者服用阿司匹林進行二級預(yù)防，可將心血管事件的風(fēng)險降低25% 。1989 年的內(nèi)科醫(yī)師健康研究（PHS ）是阿司匹林一級預(yù)防領(lǐng)域的里程碑，研究對象為2 萬多名最初健康的美國臨床醫(yī)生，結(jié)果顯示，阿司匹林使首次心肌梗死發(fā)生率降低44% ，其中糖尿病亞組首次心肌梗死發(fā)生率下降61% 。2003 年納入5 項阿司匹林一級預(yù)防臨床研究的薈萃分析顯示，阿司匹林可使首次心肌梗死風(fēng)險降低32% ，主要血管性事件風(fēng)險降低15% ，此結(jié)果對各大指南推薦阿司匹林用于一級預(yù)防產(chǎn)生了非常重要的影響。2009 年國際抗栓臨床試驗協(xié)作組發(fā)表的另一項薈萃分析結(jié)果引發(fā)了人們對阿司匹林一級預(yù)防的爭議。該薈萃分析包括6 項一級預(yù)防研究，結(jié)果顯示阿司匹林使主要血管事件風(fēng)險降低12% ，這主要歸因于其使非致死性心肌梗死風(fēng)險降低23% ，而不增加出血性卒中的風(fēng)險（P=0.05 ），但對血管性死亡無顯著影響。一級預(yù)防屬于“治未病”，主要是為了預(yù)防心血管疾病的發(fā)生，并不能因其不能降低病死率而得出不推薦其用于心血管疾病一級預(yù)防的結(jié)論。

2012 年美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會《抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南》第9 版（ACCP-9 ）、美國心臟學(xué)會（AHA ）《心血管疾病和腦卒中一級預(yù)防指南》以及我國《規(guī)范使用阿司匹林專家共識》、2011 年《中國心血管病預(yù)防指南》、新版糖尿病指南均一致推薦，整體心血管風(fēng)險評估是選擇阿司匹林作為一級預(yù)防的基礎(chǔ)，對于10 年心血管疾病風(fēng)險為6% 以上的中高危人群，應(yīng)使用小劑量阿司匹林（75~150 mg/d ）進行心血管疾病一級預(yù)防，不推薦低危人群常規(guī)使用阿司匹林。雖然目前國內(nèi)外對阿司匹林用于心血管病一級預(yù)防的利弊尚有爭論，但現(xiàn)階段仍應(yīng)遵循指南。

（二）抗栓治療臨床用藥策略

1. 心血管事件一級預(yù)防：根據(jù)新版指南建議，以下人群應(yīng)使用阿司匹林作為糖尿病患者心血管事件一級預(yù)防措施：（1 ）10 年心血管風(fēng)險高危（＞10% ）的糖尿病患者，包括男性＞50 歲或女性＞60 歲合并以下1 項危險因素者：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍粦?yīng)服用小劑量（75-150 mg/d ）阿司匹林作為一級預(yù)防。（2 ）10 年心血管風(fēng)險中危（5%-10% ）的糖尿病患者，包括男性＞50 歲、女性＞60 歲無危險因素者，或男性＜50 歲、女性＜60 歲合并一項或多項危險因素者可考慮使用小劑量（75-150 mg/d ）阿司匹林作為一級預(yù)防。（3 ）由于潛在出血不良反應(yīng)可能抵消潛在的獲益，不推薦阿司匹林用于10 年心血管風(fēng)險較低（＜5% ）的患者，即男性＜50 歲或女性＜60 歲、無其他心血管危險因素的成人糖尿病患者。

2. 心血管事件二級預(yù)防：各國指南均一致推薦具有心血管病史的糖尿病患者應(yīng)服用阿司匹林作為二級預(yù)防措施。根據(jù)新版糖尿病指南及2007 年《中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》、2012 年美國AHA 《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死指南》和2010 年《中國急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》的建議，對糖尿病心血管病患者抗栓治療的推薦用法總結(jié)如下：（1 ）糖尿病合并穩(wěn)定性心絞痛的二級預(yù)防：無用藥禁忌（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林史）者應(yīng)長期口服阿司匹林（75 ～150 mg/d ）（Ⅰ A ），不能耐受阿司匹林的患者，可用氯吡格雷作為替代。（2 ）糖尿病并急性冠脈綜合征的二級預(yù)防：急性冠脈綜合征急性期后存活者接受抗栓治療的二級預(yù)防對減少心血管事件復(fù)發(fā)具有重要意義。未安裝支架的患者，應(yīng)長期服用阿司匹林（75-150 mg/d ）（Ⅰ A ）；服用氯吡格雷（75 mg/d ）至少1 個月，最好能持續(xù)1 年（ⅠB ）。安裝裸金屬支架的患者，應(yīng)長期服用阿司匹林（75-150 mg/d ）（Ⅰ A ）；服用氯吡格雷（75 mg/d ）至少1 個月，最好能持續(xù)1 年（ⅠB ）。安裝藥物洗脫支架的患者，應(yīng)長期服用阿司匹林（75 ～150 mg/d ）（Ⅰ B ），應(yīng)服用氯吡格雷（75 mg/d ）至少1 年（ⅠB ）。

3. 抗栓治療注意事項：抗栓治療具有潛在的出血風(fēng)險，服用阿司匹林前應(yīng)篩查有無發(fā)生消化道出血副作用的高危因素：消化道潰瘍或潰瘍并發(fā)癥史、年齡＞65 歲、同時服用皮質(zhì)類固醇者、同時服用其他抗凝藥或非甾體抗炎藥者、存在其他嚴重疾病如活動性肝病者。有高危因素的患者應(yīng)采取預(yù)防措施，包括篩查和治療幽門螺旋桿菌感染、預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI ）、合理選用抗栓藥物等。

二、 T2DM 心血管疾病標準治療策略 B—— 血壓控制

糖尿病患者一旦合并高血壓，其心腦血管事件的風(fēng)險顯著增加（至少為單一高血壓或糖尿病的2 倍），而且加速腎臟和視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進展，其死亡風(fēng)險將增加7.2 倍。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS ）顯示，糖尿病合并高血壓患者的收縮壓（SBP ）每下降10 mm Hg （1mm Hg=0.133 kPa ），糖尿病相關(guān)的任何并發(fā)癥下降12% ，死亡風(fēng)險下降15% ；格列齊特緩釋片與培哚普利吲達帕胺對照評估研究（ADVANCE ）研究顯示，藥物治療使平均血壓降低5.6/2.2 mm Hg ，微血管或大血管事件發(fā)生率下降9% ，心血管死亡降低14% ，全因死亡的相對危險減少14% 。

（一）降壓治療目標

高血壓最佳治療試驗（HOT ）把舒張壓（DBP ）100-115 mm Hg 的患者隨機分組為DBP 目標值≤90 、≤85 、≤80 mm Hg 的3 組。盡管全組（糖尿病和非糖尿病患者）結(jié)果不能證明DBP 降低的療效，但在糖尿病患者中，隨著DBP 目標值降低，其主要心血管事件發(fā)生率明顯降低：DBP≤80 mm Hg 組主要心血管事件的危險度是DBP≤90 mm Hg 組的一半。目前普遍認同糖尿病患者DBP 的合理目標值是≤80 mm Hg 。薈萃分析顯示，對于糖尿病患者SBP 降至129 mm Hg 是安全的，強化降壓可將卒中減少39% ，心肌梗死減少13% 。糖尿病患者心血管病危險因素控制研究（ACCORD ）表明，強化降壓（SBP ＜120 mm Hg ）較常規(guī)降壓治療（SBP ＜140 mm Hg ）并未進一步使患者獲益，反而增加不良事件，提示降壓治療宜適度。2010 年《中國高血壓防治指南》、新版糖尿病指南及2012 年美國糖尿病學(xué)會（ADA ）糖尿病指南均一致推薦一般糖尿病患者的降壓目標為＜130/80 mm Hg ，老年糖尿病患者血壓目標可放寬至＜140/90 mm Hg ，冠心病患者DBP 不宜低于60 mm Hg 。

（二）降壓藥物的選擇和應(yīng)用

新版指南建議：SBP 在130 ～140 mm Hg 或DBP 在80-90 mm Hg 的糖尿病患者，可先進行不超過3 個月的生活方式干預(yù)，若血壓不能達標或初診時血壓即≥140/90 mm Hg ，應(yīng)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上立即開始藥物治療。降壓藥物選擇時應(yīng)綜合考慮降壓療效、心腎等靶器官的保護、安全性和依從性以及對代謝的影響等因素。臨床試驗的薈萃分析業(yè)已證明，降壓治療的獲益主要與血壓控制本身相關(guān)，對于降低糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB ）、鈣離子通道阻斷劑（CCB ）、利尿劑、β 受體阻滯劑均有療效。ACEI 或ARB 具有預(yù)防和延緩糖尿病腎病進展的作用，且有改善糖脂代謝的益處，如無禁忌證，對糖尿病合并高血壓患者應(yīng)首先考慮應(yīng)用，當需要聯(lián)合用藥時也應(yīng)以ACEI 或ARB 為基礎(chǔ)。臨床試驗證實以CCB 為基礎(chǔ)的降壓方案可顯著降低腦卒中風(fēng)險，硝苯地平控釋片治療冠心病的國際臨床研究（ACTION ）顯示，對于高血壓合并冠心病患者，硝苯地平控釋片可使一級終點（全因死亡、心肌梗死、頑固性心絞痛、腦卒中等聯(lián)合終點）相對危險下降13% 。CCB 類可與其他4 大類降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，對糖脂代謝無不良影響，可作為糖尿病并高血壓患者的理想選擇，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓和伴有穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈硬化及周圍血管病的糖尿病患者。小劑量噻嗪類利尿劑對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其是ACEI 或ARB ）合用可發(fā)揮協(xié)同增效作用，是聯(lián)合治療的配伍選擇。β 受體阻滯劑可能影響糖脂代謝及掩蓋低血糖癥狀，對于糖尿病患者一般不作為首選用藥，但對合并冠心病、慢性心力衰竭、快速性心律失常的患者，應(yīng)當按照心血管病相關(guān)指南推薦使用以改善癥狀和預(yù)后。臨床上可參考2008 美國高血壓協(xié)會（ASH ）推薦的糖尿病患者降壓治療路徑。

三、 T2DM 心血管疾病標準治療策略 C- 降脂治療

（一）降脂治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

T2DM 患者常見的血脂異常是甘油三酯（TG ）升高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C ）降低，而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C ）水平則升高或正常。糖尿病患者LDL-C 的顆粒小而密，每一個顆粒攜帶的膽固醇較少。因此，血LDL-C 水平相同，但T2DM 患者較非糖尿病患者存在的LDL-C 顆粒更多。研究提示，小而密LDL-C 更易被氧化、糖化，具有更大的致動脈粥樣化作用。協(xié)作阿托伐他汀糖尿病研究（CARDS ）顯示，對于有心血管病危險因素但無臨床心血管病的T2DM 患者，阿托伐他汀10 mg/d 治療可使重要心血管事件減少37% ，卒中減少48% ，總死亡率降低27% 。治療達新目標試驗（TNT ）糖尿病亞組分析顯示，糖尿病合并冠心病、基線LDL-C ＜2.6 mmol/L 的患者，采用阿托伐他汀80 mg/d 強化治療組較10 mg/d 標準治療組主要心血管事件的相對危險顯著下降，嚴重不良反應(yīng)未顯著增加，提示LDL-C 降至1.8 mmol/L 能進一步產(chǎn)生心血管獲益。采用貝特類或煙酸降低TG 和升高HDL-C 是否能減少糖尿病患者心血管疾病和死亡風(fēng)險目前尚無明確證據(jù)。

（二）降脂治療的臨床策略

根據(jù)新版指南、2007 年《中國成人血脂異常防治指南》及2011 年《中國心血管病預(yù)防指南》的建議，對糖尿病患者調(diào)脂治療策略歸納如下。

1. 一級預(yù)防：糖尿病患者無心血管疾病，年齡＞40 歲者或＜40 歲但合并≥1 項危險因素（高血壓、吸煙、蛋白尿、心血管疾病家族史）者，若LDL-C ＞2.6 mmol/L ，應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，降脂目標為LDL-C ＜2.6 mmol/L 。

2. 二級預(yù)防：已罹患心血管疾病的糖尿病患者，不論目前血脂水平如何均應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，以使LDL-C 降至2.07 mmol/L 以下或較基線狀態(tài)降低30% ～40% 。

3. 治療目標及藥物選擇：根據(jù)臨床研究證據(jù)，應(yīng)將降低LDL-C 作為首要目標以降低心血管事件風(fēng)險，首選他汀類藥物。但當TG ＞4.5 mmol/L ，可先用降低TG 為主的貝特類藥物治療，以減少發(fā)生胰腺炎的危險性。當他汀類治療LDL-C 已達標，但TC ＞2.3 mmol/L 而HDL-C ＜1.0 mmol/L 時可考慮加用貝特類藥物。他汀類藥物已達較大劑量血脂仍無法達標或不能耐受他汀治療時，可考慮使用其他調(diào)脂藥，如膽固醇吸收抑制劑、緩釋型煙酸、濃縮的ω3 脂肪酸等。

4. 治療過程的監(jiān)測：治療中應(yīng)同時監(jiān)測他汀類藥物降脂療效和不良反應(yīng)。藥物治療開始后4-8 周復(fù)查血脂、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶，如能達到目標值，則逐步改為每6 ～12 個月復(fù)查1 次，如開始治療3 ～6 個月仍未達標，則調(diào)整劑量或藥物種類，調(diào)整后4-8 周復(fù)查，達標后延長為6 ～12 個月復(fù)查1 次。