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本文刊于：中華心血管病雜志,2023,51(4) : 343-363中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心臟預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會 中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)會心臟專業(yè)委員會 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會心血管病是威脅我國人民生命和健康的重大公共衛(wèi)生問題。實踐證明，在心血管病事件發(fā)生之前，可以通過生活方式干預(yù)和危險因素防控等一級預(yù)防措施延緩或避免臨床事件的發(fā)生。2020年，由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會牽頭，聯(lián)合相關(guān)學(xué)會共同制定了《中國心血管病一級預(yù)防指南》。為全面推進該指南的推薦建議在基層落地，推動“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)移，專家工作組進一步結(jié)合基層心血管病防治的特點，給出有關(guān)心血管病風險評估、生活方式干預(yù)、血壓管理、血脂管理、2型糖尿病管理和阿司匹林的使用等心血管病一級預(yù)防措施的推薦建議，并以問答形式進行解釋說明。心血管病是威脅我國人民生命和健康的重大公共衛(wèi)生問題。證據(jù)表明，在心血管病事件發(fā)生之前，通過控制吸煙、高血壓、血脂異常和糖尿病等危險因素可以有效延緩或避免心血管事件的發(fā)生。這些以預(yù)防心血管病臨床事件發(fā)生為目的，在尚無心血管病的人群中開展的以生活方式干預(yù)和危險因素防控為核心的防控措施即心血管病的一級預(yù)防［1］。2020年，由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會牽頭，聯(lián)合相關(guān)學(xué)會共同制定了《中國心血管病一級預(yù)防指南》［2, 3］。為推進《中國心血管病一級預(yù)防指南》的推薦建議在基層落地，推動“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)移，《中國心血管病一級預(yù)防指南》制定工作組進一步聯(lián)合全科醫(yī)學(xué)和基層專家，基于原指南內(nèi)容，結(jié)合基層心血管病防治的特點，并考慮最新的臨床證據(jù)，制定了本部《中國心血管病一級預(yù)防指南基層版》（以下簡稱《指南基層版》）。《指南基層版》的目標人群為尚未發(fā)生心血管病的18歲及以上人群，主要聚焦于動脈粥樣硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的一級預(yù)防。ASCVD包括急性冠脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作和外周動脈粥樣硬化疾病等。同時，鑒于我國人群出血性卒中高發(fā)的流行病學(xué)特征［4］，在血壓管理時也應(yīng)特別強調(diào)評估和控制包括出血性卒中在內(nèi)的總心血管病風險。專家委員會針對風險評估、生活方式干預(yù)、血脂管理、血壓管理、血糖管理和阿司匹林應(yīng)用六大類核心問題進行討論，給出推薦類別（表1）和證據(jù)級別（表2），以表格的形式給出本《指南基層版》的各項推薦意見，并以問答形式對關(guān)鍵意見進行解釋。1.心血管病一級預(yù)防為什么要進行風險評估？心血管病是多個危險因素共同作用的結(jié)果，心血管病風險不僅取決于某一個危險因素的水平，還取決于多個危險因素的相互作用，多重危險因素協(xié)同作用可能顯著增加心血管病風險［31］。因此，在心血管病防治中孤立控制單一危險因素是不夠的，應(yīng)重視對心血管病總體風險的綜合評估。心血管病總體風險評估指根據(jù)心血管病多種危險因素的水平和組合判斷或預(yù)測一個人或一群人未來（5年、10年或余生）發(fā)生心血管病急性事件的概率［32］?？傮w風險評估是心血管病一級預(yù)防決策的基礎(chǔ)（Ⅰ，B）。風險評估應(yīng)在啟動干預(yù)措施之前進行，依據(jù)總體風險評估和風險等級決定干預(yù)的起始和目標值，對不同的風險等級給予相應(yīng)強度的干預(yù)措施，從而最大程度地提高預(yù)期效益，避免過度治療可能造成的危害，同時優(yōu)化醫(yī)療資源配置、節(jié)約醫(yī)療費用［5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12］。心血管病風險評估的基礎(chǔ)是基于長期隊列隨訪數(shù)據(jù)建立的風險預(yù)測模型。既往研究顯示基于歐美隊列數(shù)據(jù)建立的預(yù)測模型并不適用于我國人群［33, 34, 35］?！吨袊难懿∫患夘A(yù)防指南》基于中國多省市心血管病隊列研究的數(shù)據(jù)建立了“中國成人心血管病一級預(yù)防風險評估流程”［19］，本基層版指南對該流程進行了簡化，概括為以下3步（圖1）。第1步：評估10年心血管病發(fā)病風險是否為高危。滿足下列任意1項者10年心血管病發(fā)病風險多超過10%，可判定為高危：（1）糖尿??；（2）低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥4.9 mmol/L；（3）慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）3/4期；（4）正常高值血壓合并3個危險因素［吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、男性≥45歲/女性≥55歲］；（5）高血壓合并≥1個危險因素。10年風險為高危的個體無需再進行第2步和第3步評估。第2步：評估10年心血管病發(fā)病風險是否為中危。對于不符合高危條件的個體，進一步評估是否為中危。（1）正常高值血壓合并上述3個危險因素中的2個，或（2）高血壓不合并危險因素，其10年心血管病發(fā)病風險處于5%~10%，屬于中危。第3步：評估心血管病余生風險。對于第2步評估10年心血管病發(fā)病風險為中危，且年齡<55歲的個體應(yīng)進一步評估余生（終生）發(fā)生心血管病事件的風險，以識別中青年群體中10年風險不高但余生風險高危的個體。滿足以下任意≥2項者，余生將有30%以上的概率發(fā)生心血管病事件，屬于余生風險高危：（1）收縮壓≥160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≥100 mmHg；（2）非HDL-C≥5.2 mmol/L；（3）HDL-C<1.0 mmo/L；（4）體重指數(shù)≥28 kg/m2；（5）吸煙。3.對10年風險為中危的個體為什么要考慮心血管病風險增強因素？圖1的風險分層僅考慮了主要伴隨疾病的狀態(tài)和危險因素，而在臨床實踐中每位患者的實際情況可能更為復(fù)雜。尤其是當個體的10年風險評估為中危時，有時難以權(quán)衡治療的風險與獲益，此時應(yīng)考慮風險增強因素以確定是否啟動干預(yù)措施（Ⅱa，B）。既往研究發(fā)現(xiàn)這些指標均與心血管病發(fā)病有關(guān)，但無法在傳統(tǒng)危險因素的基礎(chǔ)上改善模型的預(yù)測能力，或者在基層醫(yī)療機構(gòu)的可及性不足，因此不作為風險評估模型的核心變量，而是作為心血管病風險增強因素［22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30］。對于中危個體，醫(yī)患雙方應(yīng)針對風險與獲益進行充分討論，在考慮患者意愿的前提下進一步確定是否啟動干預(yù)措施。總體而言，所具有的風險增強因素越多越傾向于高危，越支持啟動干預(yù)措施，反之亦然。值得注意的是冠狀動脈鈣化（coronary artery calcification，CAC）積分為0時，絕大多數(shù)患者10年ASCVD風險<5%［36］，可暫不考慮藥物干預(yù)［37］。心血管病風險增強因素見表3［22, 23, 24, 25, 26，29, 30，38, 39, 40, 41, 42, 43］。1.健康膳食結(jié)構(gòu)有助于降低心血管病風險嗎？中國營養(yǎng)學(xué)會建議的“中國居民平衡膳食”模式強調(diào)食物多樣化，并注意能量平衡，每日攝入大米、小麥、玉米、馬鈴薯等谷薯類食物250~400 g（其中全谷物和雜豆類50~150 g、薯類50~100 g），蔬菜300~500 g，水果200~350 g，魚、禽、蛋、瘦肉120~200 g（其中蛋類40~50 g，相當于1個雞蛋），奶類300 g。合理膳食可增加纖維素、維生素、鉀等攝入量，降低血脂、改善心血管健康［55］。增加新鮮蔬菜、全谷物、粗雜糧等纖維攝入，減少飽和脂肪，減少烹飪、調(diào)味品用鹽，控制膽固醇、碳水化合物攝入，避免攝入反式脂肪等，有助于逆轉(zhuǎn)或減輕肥胖、高膽固醇血癥、糖尿病和高血壓，以及心血管病預(yù)防（表4）。大量觀察性研究結(jié)果顯示，攝入以植物為基礎(chǔ)的素食加之水果、堅果、蔬菜、豆類、低脂的植物或動物蛋白（最好是魚類）、固有可溶性和不溶性植物纖維以及地中海飲食（主要由全谷物、堅果、蔬菜和水果組成并輔以橄欖油、魚類和紅酒等，包括較少的家禽和奶制品、紅肉和肉制品）的人群全因死亡率較低［44, 45, 46, 47］。以全谷物、蔬菜、水果和魚肉組成的飲食模式加初榨橄欖油或堅果可降低人群心肌梗死、卒中或心血管病死亡等復(fù)合終點事件風險，尤其是卒中［44］。用植物蛋白替代動物蛋白可減少心血管病死亡率［47］。膳食中膽固醇的來源包括肉類、雞蛋等。目前膳食膽固醇攝入與心血管病及死亡之間的關(guān)系仍有爭議，但干預(yù)研究及薈萃分析結(jié)果提示高膽固醇攝入可導(dǎo)致血總膽固醇（total cholesterol，TC）、LDL-C水平升高［56］，帶來潛在風險。20多年來，我國居民膳食膽固醇攝入量上升34%，目前成人平均攝入量已達266.3 mg/d，與美國相當，且其中1/3的居民每日膽固醇攝入量已經(jīng)超過既往推薦的300 mg的上限［57］。關(guān)于雞蛋攝入，2019年美國心臟協(xié)會建議，在當前健康膳食模式下，普通人每日食用1個雞蛋（585 mg膽固醇/100 g雞蛋）或等量膽固醇；素食者如無其他膽固醇來源，可適當增加奶制品及蛋攝入量；高脂血癥患者，尤其是2型糖尿病或心力衰竭高風險人群攝食高膽固醇食物需謹慎；非高膽固醇血癥的老年人可適當增加雞蛋攝入，不超過每日2個［58］。3.飽和脂肪、不飽和脂肪與ASCVD風險關(guān)系如何？飽和脂肪與總死亡風險增加相關(guān)。用不飽和脂肪等效替代5%的飽和脂肪，總死亡率可降低27%［49］。使用飽和脂肪和不飽和脂肪替代精制碳水化合物可減少卒中發(fā)生、降低死亡率［48］。攝入反式脂肪（酸）增加ASCVD風險。反式脂肪與全因死亡率升高有關(guān)［49］。反式脂肪對脂質(zhì)和脂蛋白有不利影響，加劇內(nèi)皮功能障礙、胰島素抵抗、炎癥和心律失常［59］。減少日常鈉攝入量可降低血壓和心血管事件發(fā)生率［52，60］。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）全球慢病防控目標為到2025年人群鈉攝入量應(yīng)較2010年減少30%［61］。2012年我國居民膳食鈉攝入量（5 702 mg每標準人日，折合成食鹽量為14.5 g）仍遠高于推薦的攝入量（中國推薦<6 g/d，WHO推薦<5 g/d）［62］。我國成人鉀攝入量普遍低于WHO和中國營養(yǎng)學(xué)會推薦的水平。因此鼓勵增加蔬菜、水果等天然富含鉀的食物的攝入，可能有助于預(yù)防心血管病。用富鉀低鈉鹽替代普通鹽可顯著降低心血管事件甚至全因死亡［63］。研究顯示，包含較多油炸食品、內(nèi)臟、加工肉類及甜味飲料的高脂肪、高碳水化合物的美國南方飲食模式，冠心病及卒中風險增加［54］。食用含糖飲料、精制谷物、薯條等增加冠狀動脈事件發(fā)生率，甚至比食用動物制品的風險還高。此外，長期低碳水化合物但高動物脂肪、蛋白質(zhì)攝入的飲食模式與心臟和非心臟死亡率增加相關(guān)。薈萃分析顯示，高碳水化合物攝入（供能>70%）及低碳水化合物攝入（供能<40%）均增加死亡風險，供能占50%~55%定義為適度的碳水化合物攝入［53］。中國健康與營養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)表明，高碳水化合物飲食可能與心血管病的危險因素有關(guān)，建議每天攝入適量的碳水化合物［64］。此外，飲用添加人工甜味劑的飲料會增加卒中、冠心病及全因死亡風險［65］，應(yīng)避免飲用。中至高強度身體活動與心血管病事件和死亡減少相關(guān)［66］。建議成人每周應(yīng)進行至少150 min中等強度有氧運動或75 min高強度身體活動（或等效的中等強度與高強度身體活動組合）。每周累計進行300 min以上的中等或150 min以上的高強度身體活動，心血管病風險進一步下降；進一步增加身體活動達到極高水平，會帶來持續(xù)但逐漸減少的附加效益［67, 68］，但潛在風險不明確，不做常規(guī)推薦。2.因身體原因無法進行中至高強度身體活動時怎么辦？研究表明即使身體活動水平低于當前的推薦量，心血管保護效果依然明顯［69］。鼓勵所有成年人達到建議的最低活動量，不能達到最低標準者應(yīng)循序漸進、量力而行，選擇適宜的活動強度與時間，以最大程度地降低心血管病風險［67］。3.減少靜態(tài)生活方式對降低心血管病風險有幫助嗎？久坐等靜態(tài)生活方式與心臟代謝危險因素增加相關(guān)，并顯著增加心血管病風險［66］。減少久坐行為，特別是未達到當前推薦身體活動水平者，可能有助于降低心血管病風險［70］。匯總分析顯示，堅持限制熱量攝入、增加身體活動等行為模式改變12~18個月，可有效減輕并維持體重，可降低血壓以及LDL-C和血糖水平，減少新發(fā)糖尿病且不增加其他心血管病風險［71］。低脂肪及低飽和脂肪飲食聯(lián)合或不聯(lián)合身體活動減重，可使全因死亡風險下降18%，心血管死亡風險下降7%［72］。推薦將每周150 min以上中等強度有氧運動作為初始減重措施，每周200~300 min高強度身體活動用于維持體重、減少反彈。熱量攝入男性宜控制在1 500~1 800 kcal/d，女性則為1 200~1 500 kcal/d。上述行為模式改變，可以在6~12個月內(nèi)使體重下降5%~10%，平均約8 kg，并可見其他心血管病危險因素的持續(xù)改善［71, 72］。吸煙是心血管病及死亡的獨立危險因素，吸煙量越大、時間越長，心血管病發(fā)病及死亡風險越高［73, 74］。即便調(diào)整其他危險因素，年輕人吸煙仍與心血管病密切相關(guān)［74］。青少年應(yīng)遠離煙草。二手煙暴露同樣增加冠心病、卒中等心血管病風險［75, 76, 77］。研究顯示不吸煙者暴露于二手煙后冠心病及卒中風險增加20%~30%［77］。青少年也應(yīng)避免二手煙暴露。戒煙可降低心血管病的發(fā)病與死亡風險［73］。戒煙1年后，冠心病患者死亡及再發(fā)心臟事件的比率即可下降50%，心肌梗死患者死亡率可降低70%以上；戒煙15年后，冠心病和心力衰竭患者的死亡風險與從不吸煙者相似，戒煙獲益明確［76］。過量飲酒增加死亡及心血管病風險，包括心房顫動、心肌梗死及心力衰竭等［78, 79］。飲酒量與高血壓、心房顫動及出血性卒中密切相關(guān)［78］。對觀察性研究的匯總分析顯示，紅酒、啤酒與心血管事件間存在J形曲線關(guān)系，即適度時血管事件風險最低，過量時風險增加；而烈性酒與血管事件風險間未見J形曲線關(guān)系［80］。另有匯總分析顯示每周酒精攝入100 g以下者死亡風險最低，在此之上隨飲酒量增加，無基礎(chǔ)心血管病史者卒中、心肌梗死、心力衰竭、致死性高血壓疾病及主動脈瘤發(fā)生率逐漸增加，提示飲酒量低于當前推薦的標準可能更安全［81］。高血壓、糖尿病、心房顫動、肝腎功能不良者以及孕婦和青少年不建議飲酒。普通人群也不建議通過少量飲酒來預(yù)防心血管病。健康睡眠包括充足的時間和良好的質(zhì)量。大量觀察性研究及匯總分析結(jié)果顯示失眠與心血管病發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)。睡眠時間過短增加高血壓、冠心病及心力衰竭的風險，而每日保持7~8 h充足的睡眠時間及良好質(zhì)量的人群心血管病風險明顯降低［82, 83］。抑郁、焦慮、暴怒、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等精神心理異常與心血管病發(fā)生有關(guān)［85, 86, 87, 88］。保持樂觀情緒有助于維持心血管健康。良好的精神心理狀態(tài)，還有助于降低心血管病發(fā)病及死亡風險［84］。 
生活方式干預(yù)在任何時候?qū)θ魏胃哐獕夯颊撸òㄕ８咧嫡吆托杷幬镏委煹母哐獕夯颊撸┒际呛侠?、有效的，目的是降低血壓和控制其他危險因素。干預(yù)包括合理膳食、限鹽、限酒、減重和身體活動。富含蔬菜、水果、低脂（或脫脂）奶，維持足夠的鉀、鎂、鈣等離子攝取的DASH飲食可使高血壓患者收縮壓降低11.4 mmHg、舒張壓降低5.5 mmHg，一般人群可分別降低6.7和3.5 mmHg［89］，并可有效降低冠心病和卒中風險［90］。我國研究發(fā)現(xiàn)對DASH飲食、中國膳食寶塔和替代性健康飲食依從性高的人群高血壓發(fā)病率較低［99］，總死亡、心血管事件和糖尿病的發(fā)生率均較低［91］。血壓升高個體每日食鹽攝入應(yīng)小于5 g。除減少烹飪添加食鹽外，還要減少使用含鈉的調(diào)味品（醬油、味精、魚露等）。另外，少吃加工類食物（糕點、火腿、罐頭等）。推薦多吃蔬菜、水果、低脂乳制品、魚、全谷類、纖維類、富含鉀和其他礦物質(zhì)的食物。超重和肥胖人群減重5%~10%時可降低血壓，且隨體重降低幅度增加血壓進一步下降［100］，減少服用降壓藥的種類［101］。在高血壓患者（血壓>140/90 mmHg）和接受降壓藥物治療的人群血壓降低幅度更大［94］。因此建議通過生活方式改變，使體重和腰圍維持正常，即體重指數(shù)<24 kg/m2，腰圍<90/85 cm（男性/女性）。5.高血壓患者應(yīng)如何通過身體活動降低血壓？身體活動可改善血壓水平。通過規(guī)律的有氧運動（快步走、慢跑、騎自行車，每周3~5次，每次30~60 min），可使血壓有效降低，高血壓和正常血壓人群均可獲益［96］。隊列研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者定期進行身體活動其心血管和全因死亡風險均降低［102］。對于高血壓患者，抗阻運動可顯著降低舒張壓，但對收縮壓作用較弱［103］。需注意高血壓患者進行高強度有氧運動應(yīng)慎重［104］。對于老年患者，低中強度身體活動12周，對血管彈性改善作用明顯［105］，高齡老年高血壓患者進行有氧運動（每周2~3次，每次20~30 min）還有助于降低收縮壓［106］。無論高血壓還是非高血壓人群均建議除日常生活活動外，均進行每周4~7 d、每日累計30~60 min的中等強度身體活動，可采取有氧、抗阻和伸展等形式，應(yīng)以有氧運動為主、無氧運動作為補充。中等強度身體活動即活動時心率達到最大心率的60%~70%，最大心率（次/min）=220-年齡。高?；颊呋顒忧靶杞邮茉u估。6.限酒能否帶來降壓益處？ 限制飲酒與血壓下降顯著相關(guān)，并具有明顯的量效關(guān)系，對于酒精攝入量大（每日酒精攝入量>24 g）的高血壓患者，減少酒精攝入可顯著降低血壓［97］。酒精攝入量平均減少67%，收縮壓下降3.31 mmHg，舒張壓下降2.04 mmHg［107］。目前有關(guān)少量飲酒有利于心血管健康的證據(jù)不足，相關(guān)研究表明即使少量飲酒的人減少酒精攝入也可改善心血管健康，降低心血管病風險［98］。建議高血壓患者不飲酒。如飲酒，每日酒精攝入量男性不超過25 g，女性不超過15 g。
降壓藥物治療可顯著降低高血壓患者心、腦、腎并發(fā)癥和死亡總風險。收縮壓降低10 mmHg或舒張壓降低5 mmHg可使主要心血管事件發(fā)生率降低20%、總死亡率降低10%~15%、卒中發(fā)生率降低35%、冠心病發(fā)生率降低20%、心力衰竭發(fā)生率降低40%［108, 109］。但正常高值人群降壓治療獲益僅限于合并冠心病者。主要在歐美人群中進行的強化降壓研究ACCORD、SPRINT和SPS3研究［116, 117, 118］入選人群分別為糖尿病、心血管病高危和腔隙性腦梗死患者。入選人群按照血壓目標分組，積極干預(yù)組的收縮壓分別降至119、121和127 mmHg，強化降壓治療組的心腦血管事件有降低趨勢（ACCORD）或有顯著降低（SPRINT和SPS3）。另外還有薈萃分析結(jié)果也支持強化降壓治療［119］。ACCORD和SPRINT研究結(jié)果顯示，雖然強化降壓可增加不良反應(yīng)，但并未增加嚴重不良反應(yīng)［126, 127］。有薈萃分析結(jié)果顯示將收縮壓進一步降至120 mmHg以下，則因不良反應(yīng)停藥發(fā)生率增加［128］。因此，基于療效和安全性的綜合考量，本指南建議，降壓治療的最佳目標為130/80 mmHg以下，基本目標為140/90 mmHg以下。3.1級高血壓患者應(yīng)如何采取降壓治療方案？對1級高血壓（140~159/90~99 mmHg）且為高?；颊哌M行藥物治療可降低其心血管并發(fā)癥的發(fā)生率［109, 110, 111］。關(guān)于1級低中危高血壓人群初始降壓藥物治療的直接證據(jù)主要來自HOPE3研究的亞組分析，即中等風險的1級高血壓患者（收縮壓>143.5 mmHg，平均154 mmHg），收縮壓降低6 mmHg時主要終點事件顯著減少［112］。使用ACEI和ARB治療2年可降低無心血管合并癥的血壓正常高值人群高血壓的發(fā)病率［126, 127］。心血管病低中危人群使用降壓藥物未見心血管終點事件獲益［115］。血壓為130~139/85~89 mmHg且合并糖尿病或CKD患者的血壓控制目標通常更為嚴格，故在這些患者中使用降壓藥物是合理的。5.總體風險不同的患者降壓治療的效果是否存在差異？根據(jù)總體風險對高血壓患者進行降壓治療，可降低其總心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，總體風險不同療效不同［113, 114］，總體趨勢為基線風險越高治療絕對獲益越大，但仍存在高剩余風險。對于心血管終點事件的影響，無論基線總體風險如何，降壓治療獲益主要來自減少卒中事件。對于心血管病低?；颊?，降壓治療減少心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡和總死亡的療效有限。對于血壓140/90 mmHg以下的患者，僅有證據(jù)顯示合并冠心病的高?；颊呖蓮慕祲褐委熤蝎@益［110］。合并高血壓的1型糖尿病患者采用降壓藥物治療可改善其視網(wǎng)膜病變［129］，尚缺乏有關(guān)心血管終點事件的研究。有關(guān)合并高血壓的2型糖尿病患者的大規(guī)模臨床試驗顯示，降壓治療可顯著減少其心血管并發(fā)癥和總死亡風險［120］。薈萃分析同樣顯示2型糖尿病患者血壓降至130/80 mmHg以下，只有卒中發(fā)生率顯著降低［121, 122］。支持舒張壓<80 mmHg的證據(jù)主要來自ADVANCE和ACCORD研究，強化血壓控制組的舒張壓均降至80 mmHg以下。迄今為止有關(guān)老年高血壓患者降壓治療的研究均在相對健康的老年人群中進行。這些試驗包括關(guān)于80歲以上的老年高血壓患者的臨床試驗，入選者的收縮壓>160 mmHg，另外一些研究入選的老年高血壓患者在基線時已服用降壓藥物，為1級高血壓患者［112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123］。研究發(fā)現(xiàn)收縮壓降至140 mmHg以下可降低此類患者心血管事件發(fā)生率。虛弱老年人的血壓管理應(yīng)避免降壓過度導(dǎo)致不耐受。5大類降壓藥物在減少總心血管事件方面作用近似［108，121，124, 125］，降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身。不同藥物對于單一終點事件的影響不同，β受體阻滯劑減少卒中的作用弱于其他4類降壓藥物，而鈣通道阻滯劑預(yù)防心力衰竭的作用較弱。不同藥物有不同的優(yōu)勢作用人群，對于不同靶器官損害人群的影響不同，如合并心力衰竭的患者優(yōu)先使用利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI或ARB，合并腎功能不全或糖尿病的患者優(yōu)先以ACEI或ARB為基礎(chǔ)用藥。降壓藥物在不良反應(yīng)方面也存在差異，噻嗪類利尿劑可降低血鉀、升高尿酸，β受體阻滯劑可致緩慢性心律失常，鈣通道阻滯劑常見的不良反應(yīng)為下肢水腫，ACEI的常見不良反應(yīng)為干咳。單片固定復(fù)方制劑有協(xié)同降壓的作用，可改善患者依從性。其他降壓藥物包括α受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、腎素抑制劑和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，不作為首選藥物。
需要檢測哪些血脂指標用于評估個體的ASCVD風險？對ASCVD風險評估最重要的血脂指標是TC和HDL-C。TG和Lp（a）可作為危險評估的輔助危險因素。LDL-C為多數(shù)臨床干預(yù)研究中的治療靶點和療效判斷指標，在我國的ASCVD風險評估模型中其也是重要的風險評估因素［5］。通常情況下LDL-C與非HDL-C（TC-HDL-C）和ApoB相關(guān)性很好，LDL-C能作為致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒的主要代表，但在部分TG升高的患者（如肥胖、代謝綜合征及糖尿病患者）中，LDL-C所占致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒的比例明顯下降，單純應(yīng)用LDL-C會低估ASCVD風險。而非HDL-C代表所有致動脈粥樣硬化顆粒，其預(yù)測ASCVD風險更可靠，因此非HDL-C既作為ASCVD危險評估指標，也作為血脂治療的干預(yù)靶標［135, 136, 137, 138］。
1.對于一級預(yù)防的人群，血脂的降低目標是否一樣？所有研究證實無論采用什么方式，將LDL-C降得越低、持續(xù)時間越長，ASCVD風險降低越多，目前未發(fā)現(xiàn)LDL-C與ASCVD失關(guān)聯(lián)的閾值。因此，理論上所有個體只要降低LDL-C均可降低ASCVD發(fā)生風險。但考慮到藥物治療的成本及潛在的不良反應(yīng)，臨床上需根據(jù)ASCVD基線風險制定降脂目標，基線風險越高，降脂治療的絕對獲益越大，相應(yīng)的血脂目標越低。有關(guān)ASCVD預(yù)防血脂目標設(shè)定的依據(jù)主要源于隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），部分來自于觀察性研究和基因孟德爾RCT。盡管這些研究沒有系統(tǒng)探索LDL-C的特定目標值，但薈萃分析結(jié)果顯示LDL-C降低越多、持續(xù)時間越長，ASCVD風險降低越多［139, 140, 141, 142］。研究未發(fā)現(xiàn)LDL-C降低本身的不良反應(yīng)。75歲以上的老年人群一級預(yù)防的降脂治療證據(jù)不充分，因此沒有特別推薦。對于基線TG升高的患者（如肥胖、代謝綜合征及糖尿病患者），優(yōu)先推薦非HDL-C作為降脂目標。非HDL-C目標值為LDL-C目標+0.8 mmol/L（0.8 mmol代表極低密度脂蛋白顆粒攜帶的膽固醇）。
降低致動脈粥樣硬化脂蛋白最基本的措施是改善生活方式，其中飲食對血脂水平影響最大，健康飲食是降低膽固醇的關(guān)鍵。關(guān)于ASCVD一級預(yù)防中的飲食推薦，較為一致的認識是推薦限制飽和脂肪酸及反式脂肪的攝入［152, 153, 154］，增加果蔬、谷薯類及魚類攝入的飲食模式［44］。對飲食膽固醇及雞蛋的推薦存在分歧。飲食中的膽固醇攝入與血膽固醇水平升高關(guān)系是明確的，但飲食膽固醇攝入與ASCVD風險關(guān)系目前缺乏一致結(jié)果。影響飲食膽固醇攝入與ASCVD風險關(guān)系的混雜因素太多，其中最重要的混雜因素是攝入總熱量和基線膽固醇水平。一項控制了個體的總熱量和基線膽固醇水平的薈萃分析研究顯示，飲食中膽固醇含量及雞蛋數(shù)量與心血管病發(fā)生及全因死亡呈量效關(guān)系，每日每增加300 mg膽固醇攝入，冠心病風險增加17%、全因死亡增加18%［159］。而其他發(fā)現(xiàn)膽固醇或雞蛋攝入不影響心血管病風險的薈萃分析均未對基線膽固醇水平及總熱量進行控制［162, 163, 164］。同時考慮到與歐美心血管病逐年下降的趨勢不同，我國心血管病發(fā)生呈上升趨勢，且血脂異常人群也同步上升，2012至2014年人群血LDL-C水平較2002年上升了近50%［165］。我國面臨的嚴峻形勢提示需加強控制高膽固醇飲食的攝入。建議針對不同人群設(shè)定不同飲食膽固醇和雞蛋黃的攝入標準，ASCVD中低危人群限制每日膽固醇攝入量<300 mg；對于高?；蜓懝檀妓缴叩娜巳?，每日膽固醇攝入量應(yīng)更低（<200 mg）。
除生活方式外，降膽固醇藥物在ASCVD預(yù)防中具有重要作用，根據(jù)機制可分為抑制膽固醇合成的他汀類藥物、抑制膽固醇吸收的依折麥布及膽酸螯合劑以及抑制LDL受體降解的PCSK9抑制劑。上述3類藥物是目前臨床常用的降膽固醇藥物。他汀類藥物用于ASCVD一級預(yù)防證據(jù)最為充分。大量研究證實他汀類藥物可顯著降低高、中甚至低危人群的ASCVD風險。研究人群基線平均LDL-C水平從192 mg/dl（4.9 mmol/L）到108 mg/dl（2.8 mmol/L），結(jié)果一致顯示他汀類藥物可顯著降低ASCVD風險，且LDL-C降低越多其風險降低越多。2.他汀治療不達標時，為什么不建議增大他汀劑量而聯(lián)合非他汀類藥物？盡管他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，但其劑量增加1倍，LDL-C降低效果只能增加6%，且有潛在的不良反應(yīng)，如肝功能損害、肌病及新發(fā)糖尿病等。我們推薦起始使用中等劑量或中等強度他汀。使用中等強度他汀后LDL-C不能達標者應(yīng)聯(lián)合使用非他汀類藥物，如膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑。血脂康具有較好的安全性，在中國人群二級預(yù)防研究中顯示出臨床獲益［176］，可作為中等強度的降膽固醇藥物使用或他汀不耐受者的替代藥物。有關(guān)75歲以上老年人他汀類藥物心血管病一級預(yù)防的證據(jù)較少。薈萃分析顯示，75歲以上組及75歲及以下4個年齡組人群均可能從他汀類藥物治療中獲益，但沒有基礎(chǔ)心血管病的2個老年組（70~75歲，>75歲）的獲益程度有下降趨勢［177］。因此75歲以上的老年人應(yīng)根據(jù)其ASCVD風險和患者意愿決定是否進行降脂治療。CKD是ASCVD的高危因素，而他汀類藥物降低ASCVD風險的作用又受腎功能的影響。他汀類藥物可顯著降低輕中度腎功能不全患者心血管病的風險［178］，但對于重度腎功能不全的患者其心血管保護作用降低［175，179］。薈萃分析結(jié)果顯示他汀類藥物降低心血管病風險的幅度隨估算的腎小球濾過率下降而下降［174］。SHARP研究通過納入無明確心血管病史的中重度CKD患者（包括透析和非透析者），證實辛伐他汀20 mg聯(lián)合依折麥布10 mg可顯著減少ASCVD風險17%［171］。但AURORA研究的結(jié)果提示，已接受持續(xù)透析治療的CKD患者，在未合并ASCVD的情況下，給予瑞舒伐他汀10 mg并不減少ASCVD風險［174］，因此目前不推薦對持續(xù)透析CKD患者給予他汀預(yù)防ASCVD。
1.TG是否與ASCVD風險有關(guān)？ 大量流行病學(xué)研究提示TG升高與ASCVD風險增加有關(guān)。此外，孟德爾基因RCT也支持TG與冠心病呈因果關(guān)系。近期的基因RCT發(fā)現(xiàn)，當降TG相關(guān)脂蛋白酯酶基因變異與LDL-C降低相關(guān)LDL受體基因變異導(dǎo)致同樣幅度ApoB變化時，其對ASCVD危險產(chǎn)生同樣影響［184］。這一結(jié)果提示富含TG脂蛋白及其殘粒與ASCVD的因果關(guān)系是由ApoB脂蛋白顆粒而不是TG本身決定的。TG升高與不良生活方式及飲食密切相關(guān)，運動和控制飲食可減少肥胖及胰島素抵抗，從而有效降低TG。飲酒是TG升高的非常重要的因素，TG升高的個體更需要嚴格限制酒精攝入。飲食成分中除限制脂肪酸的攝入外，要特別注意減少精制碳水化合物攝入，增加攝入纖維含量豐富的低糖飲食，如全谷類的粗糧。3.降低TG藥物對ASCVD預(yù)防效果如何？目前降低TG的藥物主要包括煙酸、貝特及n-3不飽和脂肪酸（魚油）。這3類藥物均可用于嚴重高甘油三酯血癥患者，減少胰腺炎發(fā)生。但3類藥物對ASCVD預(yù)防的臨床試驗結(jié)果并不一致。煙酸的臨床研究結(jié)果均為陰性，已不推薦作為預(yù)防ASCVD的降TG藥物。貝特類藥物干預(yù)研究的一級終點為中性結(jié)果，但單項研究或薈萃的分層分析結(jié)果均提示，對于基線TG>2.3 mmol/L的人群，貝特治療組ASCVD風險顯著下降。新的高選擇性過氧化物酶增殖物激活受體α激動劑（pemafibrate）顯示出強效降低TG作用，其相關(guān)的臨床終點研究（PROMINENT）納入他汀治療后LDL-C達標且基線TG輕中度升高（200~499 mg/dl）和HDL-C≤40 mg/dl的糖尿病患者，隨機接受安慰劑和培馬貝特治療，結(jié)果未顯示兩組臨床事件差異，這為貝特類降低TG是否降低ASCVD風險提出挑戰(zhàn)［185］。n-3不飽和脂肪酸（魚油）降低TG的臨床終點研究結(jié)果存在較大差異。幾項大規(guī)模的RCT如ORIGIN研究、ASCEND研究和VITAL研究均顯示，對于ASCVD高?；颊呓o予低劑量n-3不飽和脂肪酸（1 g/d）不能降低心血管疾病風險。但REDUCE-IT研究采用高劑量IPE（4 g/d）與安慰劑（礦物油）比較，研究對象為接受他汀治療后仍有TG升高（>1.7 mmol/L或150 mg/dl）的患者，結(jié)果顯示高劑量IPE較安慰劑主要心血管疾病終點降低25%（P<0.001），該研究的觀察對象中70.7%為二級預(yù)防對象，29.3%為一級預(yù)防對象。另一項類似設(shè)計的STRENGTH研究納入接受他汀治療后TG仍升高的ASCVD高危人群，隨機給予高劑量n-3脂肪酸［4 g/d二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）+二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）］或安慰劑（玉米油）治療［186］，經(jīng)5年左右隨訪后兩組未顯示終點事件差異而提前終止研究。提示n-3脂肪酸的ASCVD預(yù)防作用不僅與劑量有關(guān)，可能也與種類有關(guān)。薈萃分析結(jié)果顯示n-3脂肪酸的2種成分，即EPA和DHA中，EPA與ASCVD關(guān)系更為密切，其帶來的獲益似乎超出單純的降脂效應(yīng)，而DHA對心血管的保護作用則較弱［180］。
1.有益于心血管健康的飲食模式是否為2型糖尿病治療的重要手段？ 地中海飲食與DASH飲食及素食均被證明有助于減重、改善2型糖尿病患者的血糖控制［187, 188］。同時，研究已證實遵循健康飲食模式的2型糖尿病患者發(fā)生心血管病及相關(guān)死亡的風險顯著降低［196］。碳水化合物的種類對控制2型糖尿病尤其重要，應(yīng)攝入膳食纖維豐富的全谷物（粗糧、雜糧），避免攝入精米、精面等精制碳水化合物。研究提示攝入脂肪的種類對2型糖尿病患者心血管病預(yù)防有重要作用。我國隊列研究顯示攝入紅肉與2型糖尿病風險增加相關(guān)［197］；瑞典一項前瞻性隊列研究顯示2型糖尿病患者食用魚肉與心肌梗死發(fā)生率降低有關(guān)［198］；日本一項基于亞洲糖尿病患者的隊列研究顯示，2型糖尿病患者肉類攝入量增加與心血管病發(fā)病率升高相關(guān)［199］。減重是2型糖尿病患者的基本治療手段，超重和肥胖者應(yīng)減重［100］。營養(yǎng)計劃的制定應(yīng)在專業(yè)人員的指導(dǎo)下完成。2.身體活動對2型糖尿病患者血糖及心血管病危險因素控制有何作用？RCT的薈萃分析顯示身體活動可降低糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平。有氧聯(lián)合阻力訓(xùn)練可改善血糖控制、促進減重［189, 190］。研究發(fā)現(xiàn)，包含中高強度身體活動在內(nèi)的健康生活方式與低心血管病發(fā)生率及死亡率相關(guān)［200］。此外，長期中等強度連續(xù)訓(xùn)練聯(lián)合阻力訓(xùn)練以及高強度間歇訓(xùn)練聯(lián)合阻力訓(xùn)練均可降低2型糖尿病患者頸動脈內(nèi)中膜厚度。高強度間歇訓(xùn)練可改善外周動脈僵硬度［201］。對于老年尤其是有其他合并癥的2型糖尿病患者，可以采用步行等簡單的身體活動方式。相對健康的年輕患者，鼓勵采用多種身體活動方式。除了規(guī)律進行身體活動的方案外，還應(yīng)鼓勵增加日常身體活動（如爬樓梯、步行或騎行等）。UKPDS研究顯示二甲雙胍可降低糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥（包括心肌梗死及全因死亡）［191］。薈萃分析支持二甲雙胍作為治療2型糖尿病的一線藥物，其對降低糖化血紅蛋白水平、控制體重和改善ASCVD結(jié)局有益，且安全性較好、成本低廉［202］。二甲雙胍有導(dǎo)致乳酸酸中毒的風險，故估算的腎小球濾過率<30 ml·min-1·1.73 m-2的4期CKD患者禁用。對于多數(shù)2型糖尿病患者，若無禁忌證，建議在生活方式干預(yù)的同時啟動二甲雙胍治療；對于年輕或僅有糖化血紅蛋白輕微升高的患者，可先進行3~6個月的生活方式干預(yù)，然后根據(jù)血糖及時啟動二甲雙胍治療。4.SGLT-2抑制劑能用于2型糖尿病患者心血管病一級預(yù)防嗎？SGLT-2抑制劑作用于腎近端小管，抑制其對葡萄糖的重吸收，促進葡萄糖從尿液中排泄，從而降低血糖水平。研究表明使用SGLT-2抑制劑恩格列凈、卡格列凈及達格列凈均可顯著降低2型糖尿病患者復(fù)合心血管事件發(fā)生率和心力衰竭住院率［193, 194，203, 204］。雖然大多數(shù)受試者在基線時已患有心血管病，但其降低心力衰竭住院率的作用已被證明可擴大至一級預(yù)防人群。此外，有關(guān)卡格列凈及達格列凈的臨床試驗CANVAS和DECLARE，分別納入了34.4%和59.4%的存在高危因素但尚未發(fā)生ASCVD的2型糖尿病患者，結(jié)果顯示SGLT-2抑制劑可降低此類患者腎功能衰竭和心力衰竭住院的風險，可考慮將其用于心血管病一級預(yù)防［193, 194］。5.GLP-1受體激動劑能否減少ASCVD高危的成年2型糖尿病患者的心血管事件？GLP-1受體激動劑以葡萄糖依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性食欲抑制減少進食量。部分GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽、阿必魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽）可降低成年2型糖尿病患者的ASCVD風險［195，205, 206, 207］。GLP-1受體激動劑的臨床試驗中，LEADER、SUSTAIN-6和REWIND分別納入了27.6%、27.8%和68.5%存在高危因素但尚未發(fā)生ASCVD的2型糖尿病患者，其中僅REWIND研究提供了GLP-1受體激動劑用于2型糖尿病患者心血管病一級預(yù)防的證據(jù)［195，205, 206, 207, 208］。基于當前證據(jù)，對于合并心血管病危險因素的2型糖尿病患者在生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上，無論血糖是否控制，在可及和可負擔的情況下啟用有心血管獲益證據(jù)的SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑進行心血管病一級預(yù)防是合理的。
阿司匹林在一級預(yù)防中的應(yīng)用爭議較大。阿司匹林用于ASCVD一級預(yù)防的獲益較小而出血風險較高［209, 210］，包括嚴重出血和胃腸道出血均明顯增加。2016年以后公布的研究結(jié)果顯示阿司匹林的獲益有減少的趨勢［213, 214, 215］，尤其是在減少非致命性心肌梗死及缺血性卒中方面。最新的相關(guān)研究（ASCEND、ARRIVE、ASPREE等）［211，213, 214, 215］結(jié)果使阿司匹林的推薦級別進一步降低。因此，應(yīng)篩選缺血危險程度更高的一級預(yù)防人群。建議10年ASCVD風險≥10%［216, 217］，且在此基礎(chǔ)上綜合考慮傳統(tǒng)危險因素以外的增強因素，如早發(fā)心肌梗死家族史，血脂、血壓或血糖控制不佳，冠狀動脈鈣化評分明顯較高者等（詳見“心血管病風險評估”部分）［218］，在與患者充分溝通獲益和風險后使用阿司匹林。2.哪些一級預(yù)防的人群不適合使用阿司匹林？使用阿司匹林進行ASCVD一級預(yù)防時，對于年齡>70歲的患者風險大于獲益，不建議常規(guī)使用［211］。對于年齡<40歲的患者，目前尚缺乏足夠證據(jù)判斷常規(guī)應(yīng)用阿司匹林的風險獲益比。此外，具有高出血風險的患者不推薦使用阿司匹林，包括但不限于以下情況：既往有胃腸道出血或消化性潰瘍疾病，既往有重要臟器出血史，低體重，年齡>70歲，血小板減少，凝血功能障礙，CKD，同時使用增加出血風險的藥物（如非甾體類抗炎藥、類固醇、非維生素K拮抗劑口服抗凝藥和華法林等）［212］。薈萃分析證據(jù)提示小劑量應(yīng)用阿司匹林的ASCVD風險獲益等同于大劑量阿司匹林，但大劑量應(yīng)用阿司匹林的出血風險較高［219］。不同體重的人使用標準劑量的阿司匹林風險獲益比不同［220］，但尚需前瞻性研究進一步證實。目前建議阿司匹林一級預(yù)防的劑量為75~100 mg/d。執(zhí)筆專家：劉靜（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），孫藝紅（中日友好醫(yī)院），彭道泉（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），張宇清（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），劉靖（北京大學(xué)人民醫(yī)院）核心專家組成員（按姓氏拼音順序）：陳魯原（廣東省人民醫(yī)院），程翔（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），高潤霖（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），郭藝芳（河北省人民醫(yī)院），韓凌（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院），韓雅玲（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），胡大一（北京大學(xué)人民醫(yī)院），李建軍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），馬長生（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），寧光（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），王繼光（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 上海市高血壓研究所），吳浩（首都醫(yī)科大學(xué)），楊新春（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），葉平（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心），趙冬（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院）參考文獻（略）
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