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? 文章來源： 寧梓宏, 王晶, 李子孝, 荊京, 寧彬, 董可輝, 龔浠平. 頸動(dòng)脈蹼導(dǎo)致易損性斑塊表面血栓形成繼發(fā)腦梗死1例超聲診治思路[J]. 中國(guó)卒中雜志, 2023, 18(05): 587-593. 頸動(dòng)脈蹼可能為不明原因卒中的危險(xiǎn)因素之一，頸動(dòng)脈蹼相關(guān)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的復(fù)發(fā)率為24%～56%。頸動(dòng)脈蹼確診需要靠組織學(xué)診斷，實(shí)施較難，臨床確診主要依據(jù)典型的影像學(xué)表現(xiàn)，頸部血管超聲對(duì)頸動(dòng)脈蹼具有良好的診斷價(jià)值?！吨袊?guó)卒中雜志》2023年第5期的《頸動(dòng)脈蹼導(dǎo)致易損性斑塊表面血栓形成繼發(fā)腦梗死1例超聲診治思路》一文報(bào)道了1例超聲清晰顯影頸動(dòng)脈蹼的病例診治過程，以供借鑒，避免漏診。 ? + + 臨床表現(xiàn) 患者男性，59歲，主因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清5天，加重1天”入院?；颊?天前（2022-09-14）因相同主訴于急診科就診。神經(jīng)系統(tǒng)查體提示：構(gòu)音障礙，左側(cè)口角下垂，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)上下肢肌力5-級(jí)，左側(cè)巴賓斯基征陽性，余未見明顯異常。高脂血癥病史2年，吸煙史35年，飲酒史10余年，無其他腦血管病危險(xiǎn)因素。 ? + + 入院初期神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn) 第1次急診，頭顱CT檢查考慮“急性腦梗死”；頸動(dòng)脈超聲（2022-09-16）示雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成，右側(cè)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為混合、等回聲，大小21.2 mm×3.7 mm（圖1）；頭顱MRI檢查示右側(cè)顳枕葉多發(fā)急性梗死灶，MRA示右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段未顯示。此次入院當(dāng)天，頭顱CT示右顳枕葉交界處腦梗死。 ? + + 疑診 急性腦梗死？  ? + + 超聲檢查可回答的問題 ①臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變符合急性腦梗死，患者病情在短期內(nèi)加重，進(jìn)展原因是什么？ ②MRI檢查顯示病灶分布符合右側(cè)大腦中動(dòng)脈下干栓塞的影像特點(diǎn)，栓子來源于哪里？是動(dòng)脈粥樣硬化性不穩(wěn)定斑塊/血栓脫落導(dǎo)致的動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，還是心源性栓塞？是心腔內(nèi)血栓還是瓣膜上血栓，抑或是心臟右向左分流導(dǎo)致的反常栓塞？ ? + + 超聲檢查結(jié)果 頸動(dòng)脈超聲+超聲造影（2022-09-21）： 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處混合回聲（以低回聲為主），斑塊大小約21.2 mm×3.7 mm，斑塊表面凹凸不平，斑塊近心端肩部可探及局限性凹陷區(qū)域，范圍約2.2 mm×1.2 mm。超聲造影后斑塊內(nèi)可見線狀增強(qiáng)，達(dá)近內(nèi)膜處，斑塊內(nèi)部可見多發(fā)點(diǎn)、線狀增強(qiáng)（圖2）。提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊表面不平整，斑塊內(nèi)多發(fā)新生血管形成，考慮為斑塊不穩(wěn)定。 經(jīng)顱多普勒超聲（2022-09-22）： 提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速101 cm/s，伴粗糙雜音，余顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度及頻譜形態(tài)未見明顯異常。TCD增強(qiáng)試驗(yàn)及TCD微栓子監(jiān)測(cè)均為陰性。 超聲心動(dòng)圖： 心臟各房室及瓣膜大致正常。  ? + + 臨床病程 完善實(shí)驗(yàn)室檢查，繼續(xù)聯(lián)合抗血小板聚集及強(qiáng)化調(diào)脂治療。頸動(dòng)脈斑塊增強(qiáng)高分辨MRI檢查顯示雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部后壁斑塊形成。介入科會(huì)診，考慮右側(cè)頸動(dòng)脈為中度狹窄，未達(dá)手術(shù)指征，且處于卒中急性期，建議藥物治療。至此，明確患者卒中病因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化，發(fā)病機(jī)制為頸動(dòng)脈起始段高危易損斑塊脫落所致的栓塞性卒中。無手術(shù)治療指征，繼續(xù)內(nèi)科規(guī)范藥物治療。治療后2周患者未再出現(xiàn)新發(fā)癥狀，肢體無力及言語不清癥狀較前好轉(zhuǎn)出院，出院后3個(gè)月內(nèi)繼續(xù)聯(lián)合抗血小板聚集及強(qiáng)化調(diào)脂治療，患者未再出現(xiàn)肢體無力或言語不利。 ? + + 超聲檢查可回答的問題 經(jīng)過規(guī)范的藥物治療后患者右側(cè)頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊如何變化？是否會(huì)較前縮??？如何簡(jiǎn)單有效地進(jìn)行監(jiān)測(cè)？ ? + + 超聲檢查結(jié)果 頸動(dòng)脈超聲（2022-11-23）： 右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉至頸內(nèi)動(dòng)脈起始處斑塊遠(yuǎn)心端表面可見4.0 mm×3.0 mm×2.4 mm等回聲附著，隨血流沖擊輕微擺動(dòng)（圖3），局部管腔未見明顯狹窄，血流速度及頻譜形態(tài)未見明顯異常。報(bào)告診斷：右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉-頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊表面血栓形成（血栓輕微擺動(dòng)，部分機(jī)化）。 經(jīng)顱多普勒超聲（2022-12-02）： 雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈血流速度及頻譜未見明顯異常。 ? + + 結(jié)論 超聲提示右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊表面出現(xiàn)附著血栓，且隨血流輕微擺動(dòng)，部分已機(jī)化。  ? + + 臨床病程 經(jīng)詳細(xì)問診，患者并無新發(fā)不適，且遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，阿司匹林及氯吡格雷均在有效范圍。鑒于沒有手術(shù)指征，建議患者繼續(xù)之前用藥方案，囑患者1個(gè)月后復(fù)查超聲。 ? + + 超聲檢查可回答的問題 在臨床無新發(fā)癥狀的情況下，為什么又出現(xiàn)了斑塊表面血栓呢？這個(gè)血栓是什么時(shí)候出現(xiàn)的？是出現(xiàn)了新的情況嗎？超聲提示血栓已機(jī)化，是否急診超聲首診及超聲造影漏診了最初的血栓？是否需要更改臨床治療方案？ ? + + 超聲檢查結(jié)果 頸動(dòng)脈超聲（2022-12-23）： 右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉至頸內(nèi)動(dòng)脈起始處斑塊遠(yuǎn)心端表面可見1.6 mm×1.0 mm等回聲附著（圖4A），隨血流沖擊擺動(dòng)不明顯，該處另見膜樣結(jié)構(gòu)深入管腔，長(zhǎng)約4.7 mm，厚約0.7 mm（圖4B），超微血流成像可見膜樣充盈缺損（圖4C）。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈流速低，頻譜形態(tài)未見明顯異常。超聲診斷：右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉-頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊遠(yuǎn)心端表面血栓較前次明顯減小，右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉-頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊遠(yuǎn)心端表面膜樣結(jié)構(gòu)，考慮頸動(dòng)脈蹼形成，頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定。 ? + + 最終診斷及結(jié)論 右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉-頸內(nèi)動(dòng)脈起始處頸動(dòng)脈蹼合并易損性斑塊，斑塊表面血栓形成并脫落導(dǎo)致右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈源性栓塞事件。      |
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