隱源性卒中（cryptogenic stroke）是指通過(guò)篩查常見(jiàn)致病因素仍未發(fā)現(xiàn)可能病因的癥狀性腦卒中，這一概念是隨著研究進(jìn)展而逐漸變動(dòng)的。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多腦卒中的罕見(jiàn)病因被發(fā)現(xiàn)，為隱源性卒中的二級(jí)預(yù)防提供了幫助。頸動(dòng)脈蹼（carotid web）是位于頸動(dòng)脈球后壁頸動(dòng)脈分叉以遠(yuǎn)的腔內(nèi)薄層突出物。近年來(lái)，有研究指出頸動(dòng)脈蹼可能是隱源性卒中的危險(xiǎn)因素，為了能夠準(zhǔn)確地對(duì)頸動(dòng)脈蹼進(jìn)行快速診斷，對(duì)隱源性卒中實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，減少卒中事件的再發(fā)，我們擬對(duì)頸動(dòng)脈蹼與隱源性卒中的關(guān)系、病理研究、發(fā)病機(jī)制、常見(jiàn)的影像學(xué)特點(diǎn)、診斷及治療方面的研究進(jìn)展做一綜述。

一、頸動(dòng)脈蹼與隱源性卒中的關(guān)系

1. 隱源性卒中的研究：隱源性卒中的診斷是一個(gè)排除性診斷，是指經(jīng)過(guò)目前充分的檢查和檢驗(yàn)評(píng)估后排除已知的卒中病因得出的診斷。隱源性卒中多見(jiàn)于年輕人，最常見(jiàn)的原因是心源性栓塞，其次是血管病變和凝血系統(tǒng)疾病。在心源性栓塞中最常見(jiàn)的病因是反常性栓塞、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、瓣膜性心臟病、房間隔動(dòng)脈瘤等。血管病變最常見(jiàn)的是復(fù)雜的主動(dòng)脈斑塊和Fabry病。隱源性卒中發(fā)病機(jī)制的異質(zhì)性導(dǎo)致了隱源性卒中治療和預(yù)防的差異性。

2. 頸動(dòng)脈蹼與隱源性卒中的關(guān)系：隨著越來(lái)越多的研究致力于隱源性卒中的病因探索，目前研究者發(fā)現(xiàn)的可能病因包括主動(dòng)脈粥樣硬化、卵圓孔未閉、主動(dòng)脈夾層、Fabry病、高同型半胱氨酸血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停、偏頭痛、血栓性血小板減少性紫癜等，為臨床醫(yī)生針對(duì)卒中復(fù)發(fā)開(kāi)展針對(duì)性二級(jí)預(yù)防做出了很大貢獻(xiàn)，但是據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，仍有三分之一的卒中患者未明確發(fā)病原因。最近的一項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示，在病因不明的青年卒中患者中，頸動(dòng)脈蹼與缺血性卒中在統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在顯著相關(guān)性。這項(xiàng)單中心病例對(duì)照研究對(duì)頸動(dòng)脈蹼與缺血性卒中之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行了觀察，以確定頸動(dòng)脈蹼是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈蹼在腦卒中患者中的發(fā)病幾率約是對(duì)照組的8倍。Sajedi等對(duì)頸動(dòng)脈蹼的流行病學(xué)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在隱源性卒中患者中頸動(dòng)脈蹼的發(fā)生率為21.2％，在非隱源性卒中的發(fā)生率為1.6％。這些研究提示，頸動(dòng)脈蹼與隱源性卒中的發(fā)生可能具有一定相關(guān)性。

二、頸動(dòng)脈蹼的病理研究

最近，Sajedi等對(duì)2例頸動(dòng)脈蹼患者進(jìn)行了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，2例患者的病理均顯示廣泛內(nèi)膜肌纖維增生伴隨纖維化和黏液樣變性，且未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化樣改變。這個(gè)病理結(jié)果符合非典型性內(nèi)膜型肌纖維發(fā)育不良。這與Joux等在2014年發(fā)表在Stroke雜志上的研究相一致。典型的肌纖維發(fā)育不良是一種罕見(jiàn)的原因不明的節(jié)段性硬化性動(dòng)脈疾病，常見(jiàn)于中年白人婦女，在影像學(xué)上具有典型的“串珠”樣表現(xiàn)，與缺血性腦卒中無(wú)直接關(guān)聯(lián)。而非典型的肌纖維發(fā)育不良在組織學(xué)上與典型的病例相比具有內(nèi)膜纖維化和增生的表現(xiàn)，主要位于頸動(dòng)脈球后外側(cè)，極少見(jiàn)于椎動(dòng)脈，影像學(xué)表現(xiàn)類似于一個(gè)尖刺樣改變。

三、發(fā)病機(jī)制

目前頸動(dòng)脈蹼的病因?qū)W還不清楚，一些可能的解釋有遺傳傾向、慢性血管損傷、激素原因和血管畸形等。而口服避孕藥可以引起動(dòng)脈內(nèi)膜增生，這可能是年輕女性頸動(dòng)脈蹼的原因。還有一些動(dòng)脈粥樣硬化或發(fā)育起源的機(jī)制也被提出。

頸動(dòng)脈蹼引起腦卒中的機(jī)制目前尚不明確，還處于研究過(guò)程中。頸動(dòng)脈蹼患者的超聲結(jié)果提示，頸動(dòng)脈蹼所在位置的頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)70％，可能通過(guò)導(dǎo)致血流灌注不足，引起缺血性腦卒中的發(fā)生。還有一種可能引起腦卒中的機(jī)制是：在頸動(dòng)脈蹼和頸動(dòng)脈球后壁之間存在一個(gè)慢血流區(qū)域，類似于左心耳血栓形成的環(huán)境，這種區(qū)域由于血流淤滯及湍流的形成，容易產(chǎn)生血栓，隨著血栓體積增大，容易發(fā)生脫落并向遠(yuǎn)處移動(dòng)，從而引起顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞事件。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和頸動(dòng)脈蹼導(dǎo)致血栓栓塞的機(jī)制是不同的，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是通過(guò)斑塊增大致頸動(dòng)脈管徑狹窄引起顱內(nèi)低灌注或斑塊脫落形成栓子，導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞。明確頸動(dòng)脈蹼導(dǎo)致卒中的發(fā)病機(jī)制，有利于針對(duì)性實(shí)施缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防。

四、頸動(dòng)脈蹼的影像學(xué)特點(diǎn)及相關(guān)鑒別

1. 頸動(dòng)脈蹼的影像學(xué)表現(xiàn)：頸動(dòng)脈蹼是位于頸動(dòng)脈球后壁頸動(dòng)脈分叉以遠(yuǎn)的腔內(nèi)薄層突出物。其診斷主要依靠于頸動(dòng)脈血管影像學(xué)檢查，臨床常見(jiàn)的頸動(dòng)脈血管檢查方法有頸動(dòng)脈超聲、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）及數(shù)字減影血管造影（DSA）技術(shù)。由于頸動(dòng)脈蹼目前還處于進(jìn)一步研究中，尚缺乏各種血管成像技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈蹼準(zhǔn)確診斷的標(biāo)準(zhǔn)，但是依據(jù)既往對(duì)于卒中患者頸動(dòng)脈評(píng)估的經(jīng)驗(yàn)，頸部CTA和DSA會(huì)優(yōu)于超聲和MRA。由于CTA具有快速、高分辨率成像和獲取多平面重建圖像能力等優(yōu)點(diǎn)，在識(shí)別頸動(dòng)脈蹼的特征和類似疾病如動(dòng)脈粥樣硬化和頸動(dòng)脈夾層等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，臨床上首選頸部CTA作為其檢查方法。在頸部CTA的矢狀位圖像上可以看到頸動(dòng)脈蹼是一個(gè)沿頸動(dòng)脈球后壁存在的薄的腔內(nèi)充盈缺損，在軸位圖像上顯示為頸動(dòng)脈腔內(nèi)隔層樣薄膜結(jié)構(gòu)，這是頸動(dòng)脈蹼在影像學(xué)上的特征性表現(xiàn)。DSA上頸動(dòng)脈蹼則表現(xiàn)為半透明的線性腔內(nèi)充盈缺損，而且在頸動(dòng)脈蹼的遠(yuǎn)端有造影劑的滯留，這可能和我們猜測(cè)的發(fā)病機(jī)制相一致，容易引起血流停滯，形成血栓。在超聲檢查上表現(xiàn)為灰階超聲上的一條組織帶，該組織突出在血管腔內(nèi)，導(dǎo)致頸動(dòng)脈局部狹窄。彩色多普勒顯示，在頸動(dòng)脈蹼處有高流量的射流和混疊現(xiàn)象，是頸動(dòng)脈管腔變窄的表現(xiàn)。

（圖1：多普勒超聲[A]，CT血管造影[B-C]和3D增強(qiáng)MR血管造影[D]可見(jiàn)頸動(dòng)脈蹼；引自：Renard D, Hampton J, Keita M, Freitag C.Teaching NeuroImages: Multimodality imaging of carotid web.Neurology. 2018 Apr 24;90(17):e1541.）

（圖2：a：CT血管造影提示可能的頸內(nèi)動(dòng)脈蹼；b：MRI可見(jiàn)左側(cè)額顳區(qū)缺血性病變；c-d：DSA證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈蹼；引自：Pacei F, Quilici L, Mullin S, Innocenti A, Valvassori L, Nardone R, Bet L.Web of the carotid artery: An under-recognized cause of ischemic stroke.J Clin Neurosci. 2018 Apr;50:122-123.）

2. 頸動(dòng)脈常見(jiàn)血管病變的影像學(xué)鑒別（表1）：頸動(dòng)脈蹼是頸動(dòng)脈血管病變的一種，臨床上主要通過(guò)其影像學(xué)特征被識(shí)別，這就需要與常見(jiàn)的頸動(dòng)脈血管病變?nèi)珙i動(dòng)脈夾層、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤等相鑒別，創(chuàng)傷性損傷可導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂和（或）壁內(nèi)血腫，導(dǎo)致腔內(nèi)狹窄和血栓形成。頸動(dòng)脈夾層可能是創(chuàng)傷性的，也可能是自發(fā)性的。局灶性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有時(shí)可以類似于頸動(dòng)脈蹼的表現(xiàn)。在復(fù)發(fā)性腦血管事件和無(wú)創(chuàng)傷史以及血管危險(xiǎn)因素的患者中應(yīng)考慮頸動(dòng)脈蹼的診斷。

頸動(dòng)脈夾層是由于各種原因（外傷性或自發(fā)性）導(dǎo)致頸動(dòng)脈內(nèi)膜破裂后血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，引起血管內(nèi)膜與中層分離，造成血管狹窄或血管擴(kuò)張夾層動(dòng)脈瘤。該病是青年卒中的重要原因。頸動(dòng)脈夾層的超聲表現(xiàn)有頸動(dòng)脈呈雙腔結(jié)構(gòu)（真腔和假腔），動(dòng)脈有不規(guī)則狹窄，遠(yuǎn)端逐漸變細(xì)或閉塞或伴有瘤樣擴(kuò)張和壁內(nèi)血腫。其CTA常見(jiàn)表現(xiàn)為血管腔呈偏心性狹窄，內(nèi)膜瓣形成雙腔，可伴動(dòng)脈瘤出現(xiàn)或出現(xiàn)血管腔閉塞。其DSA常見(jiàn)表現(xiàn)為：（1）直接征象：雙腔征、雙向血流和晚期動(dòng)脈顯像對(duì)比劑滯留于夾層內(nèi)；（2）間接征象：包括動(dòng)脈管腔呈串珠狀、波紋狀、內(nèi)膜瓣、線樣征表現(xiàn)或管腔呈火焰狀、鼠尾狀閉塞。

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是頸動(dòng)脈粥樣硬化的早期臨床表現(xiàn)，具有多發(fā)、易破裂及誘發(fā)血栓形成等特點(diǎn)，易導(dǎo)致腦血管病的發(fā)生。早期動(dòng)脈硬化表現(xiàn)為內(nèi)中膜增厚，厚度超過(guò)1.5mm則診斷為動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成。根據(jù)聲像圖可將斑塊分為4種：扁平斑、脂質(zhì)斑（軟斑）、鈣化或纖維斑（硬斑）、潰瘍斑。CTA可以綜合評(píng)價(jià)頸部血管狹窄程度、位置、范圍以及有無(wú)血栓成，根據(jù)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊密度所測(cè)量的CT值及斑塊的組成，可將斑塊分為鈣化性斑塊、混合性斑塊和軟斑塊。DSA通過(guò)造影劑充盈血管后可顯示管腔內(nèi)部情況，如斑塊部位、形態(tài)、數(shù)量及大小，并能清晰顯示管腔狹窄情況。

五、診斷及治療原則

頸動(dòng)脈蹼的診斷主要是依據(jù)典型的影像學(xué)表現(xiàn)，其在頸部CTA矢狀圖像上顯示為一個(gè)沿頸動(dòng)脈球后壁，薄的、光滑的、膜狀的管腔內(nèi)充盈缺損，以及軸向圖像上相應(yīng)的薄層樣隔膜。雖然頸動(dòng)脈蹼在CTA上具有特征性表現(xiàn)，但是對(duì)于頸動(dòng)脈蹼的準(zhǔn)確診斷還需依賴于醫(yī)生對(duì)于頸動(dòng)脈蹼的熟悉程度以及對(duì)于影像學(xué)檢查方法的熟練掌握。

在針對(duì)頸動(dòng)脈蹼治療的研究方面，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)，但是對(duì)于卒中區(qū)域供血?jiǎng)用}存在頸動(dòng)脈蹼且沒(méi)有其他明確病因的缺血性卒中患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮治療和預(yù)防頸動(dòng)脈蹼上復(fù)發(fā)性血栓形成。根據(jù)目前頸動(dòng)脈蹼發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)在頸動(dòng)脈蹼下相對(duì)停滯的血流表面容易產(chǎn)生血栓，因此抗凝治療可能更適用于頸動(dòng)脈蹼的治療和二級(jí)預(yù)防，抗血小板治療、頸動(dòng)脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)以及頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是其備選的治療方案。在目前針對(duì)頸動(dòng)脈蹼治療研究最多的病例中。，平均2年的隨訪期后，手術(shù)組卒中復(fù)發(fā)率為0％（7例患者中0例），單獨(dú)抗血小板治療組為30％（20例患者中有6例）。雖然目前沒(méi)有高質(zhì)量的數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)最佳治療，但有證據(jù)表明僅僅抗血小板治療是不夠的，這可能是因?yàn)樵诮M織病理學(xué)上頸動(dòng)脈蹼主要表現(xiàn)為非典型性肌纖維發(fā)育不良，所以最終治療可能需要頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)支架置入術(shù)。

六、展望

頸動(dòng)脈蹼是隱源性卒中再發(fā)的可能危險(xiǎn)因素之一，掌握頸動(dòng)脈蹼的病理結(jié)構(gòu)、發(fā)病機(jī)制及其影像學(xué)特點(diǎn)，提高放射科醫(yī)生及臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)，做到早期識(shí)別頸動(dòng)脈蹼，為卒中的預(yù)防進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，進(jìn)而可降低未來(lái)卒中發(fā)生及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。雖然臨床研究及臨床技術(shù)不斷發(fā)展，使得隱源性卒中的研究取得了一定的進(jìn)展，令頸動(dòng)脈蹼這一罕見(jiàn)的病因進(jìn)入了臨床醫(yī)生的視野，但現(xiàn)階段，仍存在一定的問(wèn)題。首先，頸動(dòng)脈蹼與隱源性卒中、復(fù)發(fā)型卒中存在一定的關(guān)系，但尚缺少高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且對(duì)于其病理表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制仍存在爭(zhēng)議。其次，頸動(dòng)脈蹼的藥物治療及手術(shù)干預(yù)缺乏長(zhǎng)期的臨床隨訪證據(jù)，目前尚無(wú)明確定論。所以對(duì)頸動(dòng)脈蹼開(kāi)展深入的研究，明確頸動(dòng)脈蹼的發(fā)病機(jī)制、診治要點(diǎn)及預(yù)防策略，無(wú)疑將為隱源性卒中的管理開(kāi)拓新的應(yīng)用前景。

中華神經(jīng)科雜志  2018年9月第51卷第9期

作者：趙新玲 秦川 田代實(shí)（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）