腦卒中的病人，約2/3的腦梗塞與頸部動(dòng)脈狹窄有關(guān)。頸部動(dòng)脈粥樣硬化伴狹窄引起大家的重視，于是人們通過(guò)頸部超聲來(lái)作早期的篩查。這樣就產(chǎn)生一個(gè)誤區(qū)，一旦查出頸動(dòng)脈有斑塊，便開(kāi)始覺(jué)得危險(xiǎn)，擔(dān)心哪天會(huì)突然發(fā)生腦卒中，之后往往會(huì)輾轉(zhuǎn)多個(gè)醫(yī)院檢查，天天提心吊膽。這樣就提出一個(gè)問(wèn)題，如何辨別斑塊穩(wěn)定性？頸部動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)性在哪里？ 血管狹窄這一經(jīng)典的風(fēng)險(xiǎn)因素只是一種表象，斑塊破裂才是造成下游栓塞而發(fā)病的主要根源。如何篩查出易損斑塊，并采用干預(yù)性治療才是預(yù)防卒中的關(guān)鍵。其實(shí)這里有臨床癥狀、超聲及頸部斑塊的高分辨MR分析。臨床上就是仍舊有TIA發(fā)作或腦梗塞，有癥狀就表明斑塊不穩(wěn)定，它作為一種事后判斷，有明顯不足；而超聲和高分辨MR分析則是一種預(yù)先判斷，臨床意義突出。

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易損斑塊有哪些不同類型？

易損斑塊（Vulnerable Plaque）是指那些不穩(wěn)定和有血栓形成傾向的斑塊，主要包括破裂斑塊、侵蝕性斑塊和部分鈣化結(jié)節(jié)性病變。斑塊破裂并不是易損斑塊的惟一內(nèi)容，那些有血栓形成傾向、可能快速進(jìn)展成為罪犯斑塊的粥樣病變都屬于易損斑塊的范疇。主要的標(biāo)準(zhǔn)包括活動(dòng)性炎癥、薄的纖維帽和大的脂質(zhì)核心、內(nèi)皮剝脫伴表面血小板聚集、斑塊有裂隙或損傷以及嚴(yán)重的狹窄。次要的標(biāo)準(zhǔn)包括表面鈣化斑、黃色有光澤的斑塊、斑塊內(nèi)出血和正性重構(gòu)。易損斑塊成分主要包括：富脂質(zhì)壞死核，出血，鈣化，纖維帽。

血管動(dòng)脈硬化斑塊有不同的類型，這取決于斑塊的組成成分及結(jié)構(gòu)特征。不同類型的斑塊有不同的危險(xiǎn)程度，不同類型的斑塊應(yīng)該選擇不同的治療方法。

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頸部超聲，如何辨別斑塊穩(wěn)定性？

斑塊的B超易損性評(píng)估應(yīng)首先根據(jù)超聲結(jié)果綜合分析：斑塊的形態(tài)學(xué)（規(guī)則相對(duì)穩(wěn)定，不規(guī)則相對(duì)不穩(wěn)定）；斑塊的聲波特征（均質(zhì)等回聲相對(duì)穩(wěn)定，均質(zhì)低回聲不穩(wěn)定，強(qiáng)回聲不一定是硬斑；不規(guī)則形、多發(fā)點(diǎn)片狀鈣化斑塊，多數(shù)為壞死與指質(zhì)，陳舊性出血混雜的斑塊更易損）；血管狹窄程度（血流沖擊，易致斑塊破裂形成血栓）。斑塊軟硬只是其中一個(gè)影響因素，并非是判定的唯一標(biāo)準(zhǔn)。

首先，看形態(tài)。

表面光滑、外形規(guī)則的斑塊一般不容易破裂；而外表不光滑，形狀不規(guī)則的斑塊，即使結(jié)構(gòu)較硬，也容易在血流的沖擊下破裂。舉例來(lái)說(shuō)，表層纖維帽厚薄不均的斑塊，在遭遇血壓起伏時(shí)，很容易破裂，破裂后斑塊內(nèi)粥樣物質(zhì)釋出，容易形成血栓，血栓脫落造成腦動(dòng)脈主干的栓塞，有可能引起大面積腦梗死，患者病情嚴(yán)重。

其次，看構(gòu)成。

鈣化斑塊較硬，常理來(lái)說(shuō)應(yīng)該較為穩(wěn)定，但如果斑塊形態(tài)不規(guī)則，也容易破裂。破裂后，細(xì)小斑塊被沖到顱內(nèi)血管，形成腦梗死，這種梗死比血栓造成的腦缺血很難通過(guò)溶栓等質(zhì)量手段清除。超聲檢查斑塊內(nèi)部回聲特征是評(píng)估斑塊易損性（穩(wěn)定性）的重要證據(jù)。通常超聲檢查對(duì)斑塊內(nèi)部回聲分為以下類型：

低回聲 —— 主要成分為脂質(zhì)（膽固醇）、陳舊性出血，炎性細(xì)胞等。對(duì)于檢查出此類斑塊的患者，特別是血脂異常者（高于正常者）建議降脂治療。陳舊性出血者重點(diǎn)是控制血壓的穩(wěn)定性。

低至無(wú)回聲 —— 通常為斑塊內(nèi)新鮮出血。此類患者多數(shù)以飲酒、情緒激動(dòng)、血壓升高或不穩(wěn)定導(dǎo)致斑塊內(nèi)新生血管的破裂或表面纖維帽的斷裂有關(guān)。

等回聲 —— 主要成分為纖維組織增生；此類斑塊相對(duì)穩(wěn)定。

強(qiáng)回聲 —— 主要成分為鈣化。

混合回聲 —— 上述各種類型的斑塊特征可出現(xiàn)在同一患者、同一或不同斑塊內(nèi)。

另外，斑塊所處的位置也很重要。如果斑塊處在血管的分支部位，受到的血流沖擊力不同，影響其穩(wěn)定性，也會(huì)造成斑塊的破裂與血栓的發(fā)生。因此，絕不能檢查出是軟斑塊后心情緊張、思想負(fù)擔(dān)重；也決不能發(fā)現(xiàn)是硬斑塊后就高枕無(wú)憂，疏于防范。

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頸部高分辨MR，如何辨別斑塊易損性？

對(duì)于動(dòng)脈管壁成像來(lái)說(shuō)，MR 是首選技術(shù)。MRI能評(píng)價(jià)易損斑塊絕大多數(shù)特征，如纖維帽破裂潰瘍，鈣化，斑塊內(nèi)出血，疏松基質(zhì)，脂質(zhì)核。技術(shù)的成功取決于以下幾點(diǎn)：

---8通道頸動(dòng)脈斑塊磁共振成像專用線圈可以顯著提高頸動(dòng)脈斑塊成像的信噪比和對(duì)比度，從而有利于病變的精確顯示和診斷分析。

---一系列創(chuàng)新的頸動(dòng)脈斑塊成像序列，包括各種亮血和黑血序列，例如 3D TOF、T1W-TSE、T2W-TSE 以及 MP-RAGE 、 3D VISTA 、3D SNAP、3D MERGE 等序列，可以從不同方面顯示頸動(dòng)脈斑塊的特點(diǎn)和性質(zhì)。

---具有斑塊內(nèi)出血和纖維帽破裂特征的患者存在較高的卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

目前對(duì)血管斑塊分析還有更專門的軟件工具M(jìn)RI-PlaqueView，通過(guò)它可以對(duì)血管斑塊的成分及結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面的定性及定量分析，判斷斑塊的易損性，鑒別斑塊的類型及高危程度，進(jìn)行做出科學(xué)的抉擇。

MRI-PlaqueView如何顯示？

三維可視化顯示傳統(tǒng)的MRA/MIP看到的斑塊形態(tài)及成分。

MRI-PlaqueView顯示斑塊的分布和不同成分

（綠色--脂質(zhì)壞死核，白色--鈣化，紫色--疏松間質(zhì)）

MRI和超聲評(píng)價(jià)易損斑塊的優(yōu)劣比較易損斑塊分析可以通過(guò)MRI和超聲來(lái)完成，二者均為無(wú)創(chuàng)、非介入檢查，個(gè)性化精準(zhǔn)定量評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)，各有優(yōu)劣，其中MRI特點(diǎn)明顯。MRI-PlaqueView提供自動(dòng)、優(yōu)化的操作流程，引導(dǎo)幫助用戶進(jìn)行斑塊分析。斑塊成分，斑塊負(fù)荷，斑塊內(nèi)出血分析，是分析的主要內(nèi)容。 幾分鐘內(nèi)，即可以完成血管腔、血管壁及內(nèi)部形態(tài)及成分（如軟斑塊，鈣化斑塊，斑塊內(nèi)出血）的分析，分析包括面積，厚度，距離以及血管狹窄程度，有利于血管外科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生、介入治療醫(yī)生、以及心腦血管醫(yī)生對(duì)病人的干預(yù)防治。超聲是通過(guò)回聲來(lái)間接判斷斑塊的性質(zhì)，受檢測(cè)者的經(jīng)驗(yàn)影響較大，其優(yōu)勢(shì)是簡(jiǎn)便，快捷！MRI評(píng)價(jià)更客觀些，費(fèi)用略高，需要應(yīng)用專門的軟件VPD。

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對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄，臨床上的常見(jiàn)問(wèn)題

對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄，臨床上常見(jiàn)問(wèn)題，我們卻難以回答。

狹窄率只有40%，是否應(yīng)行支架？

狹窄只有30%，就絕對(duì)不選擇CEA或CAS？狹窄率90%，必需支架嗎？一定需要治療嗎？這個(gè)患者適合他汀治療嗎？治療期間是否會(huì)突發(fā)意外？

一個(gè)階段的他汀治療后，斑塊的情況確實(shí)好轉(zhuǎn)了嗎？

這個(gè)患者適合放支架嗎？術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)有多大？

患者雙側(cè)頸動(dòng)脈均有問(wèn)題，應(yīng)該先處理哪邊？?jī)蓚?cè)的方案一樣嗎？

高危未必狹窄

頸動(dòng)脈狹窄的患者仍會(huì)發(fā)生缺血性卒中；

管腔無(wú)任何狹窄的癥狀性腦血管病患者中，仍有6-8%的幾率發(fā)生AS易損斑塊；

頸動(dòng)脈管腔狹窄的癥狀性腦血管病患者中，超過(guò)20%的動(dòng)脈血管存在易損斑塊（斑塊內(nèi)出血和或纖維帽破裂）

頸動(dòng)脈超聲和MRI-PlaqueView VPD 是目前二種有效的檢測(cè)斑塊性狀的工具。不同類型的斑塊，發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)不同，選擇的治療方案也不同。

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發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊后，風(fēng)險(xiǎn)如何判斷，如何處理？

如果狹窄在50％以下且沒(méi)有臨床癥狀，可以用降脂、抗氧化、鈣拮抗劑、抗血小板等藥物治療；如果狹窄在50％以上且有癥狀，或狹窄超過(guò)60-70％，不管有無(wú)臨床癥狀，都應(yīng)考慮采用手術(shù)方法，包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動(dòng)脈支架成形術(shù)等。這是2015年對(duì)于顱外頸動(dòng)脈硬化的治療指南里的規(guī)定，但這其中缺少斑塊風(fēng)險(xiǎn)個(gè)性化評(píng)估內(nèi)容。

不能僅考慮管腔的狹窄率，斑塊的性質(zhì)更重要。當(dāng)我們?cè)\斷為頸動(dòng)脈斑塊時(shí)，不要慌張，這并不一定意味著腦梗塞的發(fā)作，而需要行進(jìn)一步判斷。頸動(dòng)脈粥樣硬化的危害主要取決于頸動(dòng)脈的狹窄程度和斑塊穩(wěn)定性，是否需要治療取決于危害大小，當(dāng)然我們依然需要重視這個(gè)問(wèn)題。

控制卒中的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素是最重要的治療措施。如增加運(yùn)動(dòng)、合理飲食、減輕體重、戒煙、不酗酒、控制血壓、血糖、血脂等。治療手段包括有健康管理、藥物治療、手術(shù)治療（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)）。

健康管理是一種自律! 知行合一！自我認(rèn)知，自我管理最重要！

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