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心房顫動（房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，顯著增加死亡、卒中、心力衰竭和癡呆風(fēng)險。

為進(jìn)一步推動房顫規(guī)范化管理，及時、充分地將新技術(shù)新理念應(yīng)用于臨床實踐，2023年6月中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會組織專家，共同制定了《心房顫動診斷和治療中國指南》。我們將從以下4個方面進(jìn)行介紹。

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房顫診斷和分類

1）診斷：單導(dǎo)聯(lián)心電圖（≥30s）或12導(dǎo)聯(lián)心電圖（≥10s）顯示P波消失，代之以大小、形態(tài)及時限均不規(guī)則的顫動波（f波）、RR間期絕對不規(guī)則；

2）分類：根據(jù)房顫發(fā)作的持續(xù)時間，以及轉(zhuǎn)復(fù)并長期維持竇性心律的難易程度和治療策略選擇，將房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、持久性房顫和永久性房顫（表1）。

表1 房顫分類

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卒中風(fēng)險評估與治療

1）卒中風(fēng)險評估：

a）房顫是卒中的獨(dú)立危險因素，CHA2DS2‐VASc評分是目前應(yīng)用最廣泛的卒中風(fēng)險評估工具；

b）年齡是卒中的重要影響因素，考慮到亞洲房顫患者卒中風(fēng)險增加的年齡閾值更低，本指南采用CHA2DS2‐VASc‐60評分（表1），將年齡60~64歲的患者增加為1分，年齡≥65歲的患者增加為2分，未來再根據(jù)新的研究證據(jù)決定是否將年齡55~59歲列為需抗凝治療的更低的年齡閾值；

c）卒中的危險因素是動態(tài)變化的，故對于CHA2DS2‐VASc‐60評分0分的男性或1分的女性房顫患者，需應(yīng)至少每年重新評估一次卒中風(fēng)險，以及時調(diào)整抗凝策略。

表2 CHA2DS2‐VASc‐60評分

2）抗凝治療決策：

a）推薦CHA2DS2‐VASc‐60評分≥2分的男性或≥3分的女性房顫患者應(yīng)使用口服抗凝藥物（OAC）；

b）推薦CHA2DS2‐VASc‐60評分為1分的男性和2分的女性，在權(quán)衡預(yù)期的卒中風(fēng)險、出血風(fēng)險和患者的意愿后，也應(yīng)當(dāng)考慮使用OAC；

c）推薦CHA2DS2‐VASc‐60評分0分的男性或1分的女性患者不應(yīng)以預(yù)防卒中為目的使用OAC；

3）出血風(fēng)險評估：HAS‐BLED出血評分（表3）是應(yīng)用最廣泛的出血風(fēng)險預(yù)測模型。HAS‐BLED評分≤2分為低出血風(fēng)險，評分≥3分時提示高出血風(fēng)險。出血評分高的患者仍可從抗凝治療中顯著獲益，因此高出血風(fēng)險評分不能作為使用OAC的禁忌；

表3 HAS-BLED評分

4）OAC選擇：應(yīng)首選NOAC；如選擇華法林，應(yīng)保持INR穩(wěn)定在2.0~3.0、TTR≥70%。

5）左心耳封堵術(shù)（LAAC）：a）有長期抗凝絕對禁忌證的患者，應(yīng)考慮LAAC；b）有長期抗凝相對禁忌證的卒中高風(fēng)險房顫患者，可考慮行LAAC；c）充分抗凝后仍發(fā)生卒中的患者，排除明確腦血管狹窄相關(guān)卒中后，可考慮行LAAC。

6）房撲同樣具有顯著的卒中風(fēng)險，房撲患者的卒中風(fēng)險分層及抗凝管理與房顫類似。

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節(jié)律控制

1）早期節(jié)律控制的價值：

a）可有效減少心房重構(gòu)，預(yù)防高危人群的房顫相關(guān)死亡、心衰、卒中，且在延緩房顫進(jìn)展、減少房顫相關(guān)癥狀方面具有重要的潛在作用，應(yīng)在更加廣泛的房顫患者中積極應(yīng)用；

b）推薦診斷1年內(nèi)的合并心血管危險因素的患者（包括無癥狀、持續(xù)性或合并心衰），應(yīng)進(jìn)行早期節(jié)律控制；

2）導(dǎo)管消融術(shù)適應(yīng)證：

a）有癥狀的房顫患者，如抗心律失常藥物治療無效或不能耐受；

b）對于有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，應(yīng)將導(dǎo)管消融作為一線治療以改善癥狀；

c）合并HFrEF的房顫患者，應(yīng)行導(dǎo)管消融改善預(yù)后；

d）合并HFpEF的房顫患者，應(yīng)考慮行導(dǎo)管消融改善癥狀；

e）房顫轉(zhuǎn)復(fù)后出現(xiàn)有癥狀的心臟停搏患者，應(yīng)考慮行導(dǎo)管消融避免置入永久起搏器；

f）診斷1年內(nèi)的合并心血管危險因素的房顫患者，包括持續(xù)性房顫與無癥狀房顫，應(yīng)考慮行導(dǎo)管消融以改善預(yù)后；

g）房顫合并中重度功能性二尖瓣和（或）三尖瓣反流。

3）抗心律失常藥物（AAD）：應(yīng)強(qiáng)調(diào)安全性第一、有效性第二的原則，針對患者情況個體化選擇AAD治療策略；

4）外科治療：a）合并有房顫患者在因其他心臟病需行外科手術(shù)時，應(yīng)考慮同期行房顫外科治治療；b）可考慮用于既往多次導(dǎo)管消融失敗并且復(fù)發(fā)風(fēng)險高的持續(xù)性或持久性房顫患者。

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心室率控制

1）心室率控制目標(biāo)：心房顫動伴快速心室率患者，初始心室率控制目標(biāo)為靜息心率＜110bpm；

2）心室率控制藥物：應(yīng)根據(jù)患者的個體情況及用藥后反應(yīng)選擇心室率控制藥物的種類、劑量，單一藥物不能達(dá)到目標(biāo)心率，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用不同種類的心室率控制藥物（表4）；

3）房室結(jié)消融：充分的藥物治療仍不能良好控制心室率的永久性房顫患者，癥狀嚴(yán)重，或伴心衰，導(dǎo)管消融沒有維持竇性心律可能的，應(yīng)考慮行房室結(jié)消融聯(lián)合植入心室同步化起搏器。

表4 房顫心室率控制流程

總結(jié)

新指南詳盡闡述了房顫管理的各個環(huán)節(jié)，并根據(jù)亞洲房顫人群特點提出了CHA2DS2‐VASc‐60卒中評分，重新評價了房顫篩查的臨床應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)了早期節(jié)律控制的意義和導(dǎo)管消融在節(jié)律控制中的核心地位，對我們的臨床實踐具有較好的指導(dǎo)。

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參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會.心房顫動診斷和治療中國指南.中華心血管病雜志，2023，51(06):572-618.DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20230416-00221

責(zé)任編輯：彭建萍

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