心房顫動，簡稱房顫，是最常見的心律失常之一。房顫可見于各種器質(zhì)性心臟病、高血壓、甲狀腺疾病及老年人群，也的房顫病因不明。

一、根據(jù)其發(fā)作特點和持續(xù)時間，房顫可分為：

初發(fā)房顫：首次發(fā)生的房顫或發(fā)生時間不明的首次發(fā)現(xiàn)的房顫，呈陣發(fā)性發(fā)作，可自行緩解。

陣發(fā)性房顫：房顫反復(fù)發(fā)作，一般持續(xù)時間＜7 d，常能自行終止，但反復(fù)發(fā)作，最常見的為48 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)。

持續(xù)性房顫：持續(xù)時間＞7 d的房顫；房顫持續(xù)存在，不能自行緩解，需要藥物或電擊才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者；

永久性房顫：不能終止的或終止后很快復(fù)發(fā)的，或患者沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的病程超過1年的房顫。
二、根據(jù)有無基礎(chǔ)心臟疾病分為：

病理性房顫：房顫同時伴有心臟瓣膜病、冠心病等器質(zhì)性心臟疾病或其他能夠引起房顫的疾病如高血壓、甲亢等；

特發(fā)性房顫: 也稱孤立性房顫，沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟疾病和其他能夠引起房顫的基礎(chǔ)疾病，特發(fā)性房顫往往發(fā)生在年齡較輕的患者，多數(shù)小于50歲。

三、 房顫的臨床表現(xiàn)和危害

1、房顫的臨床表現(xiàn)：
有些房顫患者沒有任何感覺，患者也不知道，而是在體檢或者是因其他疾病就診而發(fā)現(xiàn)的房顫；有些患者會有以下癥狀：
心慌胸悶： 患者能明顯感覺到自己的心跳、能夠感覺到心臟跳動加快、感覺心臟跳動紊亂沒有規(guī)律；同時還會感覺到胸悶、胸痛、壓迫感或者心前區(qū)不舒服感；
氣短乏力：在輕度體力活動，甚至在休息時患者都會感到疲累、乏力，感覺呼吸困難；有些患者還會感覺到輕微的緊張；
頭暈眼花：有些患者感到頭暈眼花，眩暈發(fā)作，甚至?xí)l(fā)生暈厥；

2、房顫最大的危害是：在心房內(nèi)形成血栓。
房顫超過48小時，心房喪失收縮功能，血液很容易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血栓一旦隨心臟搏動脫落后可隨著動脈血液流至全身各處：如果血栓進入大腦，就會使腦部動脈血管堵塞而導(dǎo)致腦栓塞，房顫患者的腦栓塞的生率比非房顫患者高出4~5倍，死亡率也超過25%；如果血栓進入冠狀動脈，就會發(fā)生心肌梗塞，如果進入腎動脈就會導(dǎo)致腎動脈栓塞；如果是在外周動脈，很容易發(fā)生肢體動脈栓塞，嚴重者甚至需要截肢；在這些血栓栓塞性疾病中，腦栓塞是最為嚴重的，房顫患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房擴大；房顫患者，心臟泵血量要下降30%以上，心臟儲血能力也會下降，快速房顫還可能導(dǎo)致急性心力衰竭，如果不及時正確處理，會導(dǎo)致患者死亡；

四、房顫的治療主要包括
（一）、復(fù)律并維持竇性心律治療：房顫復(fù)律是使患者從不正常的房顫心律恢復(fù)到正常的竇性心律的方法，包括藥物復(fù)律和電復(fù)律兩種方法，也有一些患者會自動恢復(fù)竇性心律；復(fù)律以后有些患者需要繼續(xù)口服藥物以維持竇性心律，以防房顫復(fù)發(fā)。

1、藥物復(fù)律：是應(yīng)用口服藥物治療達到恢復(fù)竇性心律的目的。

因初發(fā)房顫在48小時內(nèi)大約有60%自行恢復(fù)竇性心律），所以對初發(fā)房顫在48小時之內(nèi)的可以先觀察，也可采用普羅帕酮或氟卡胺頓服進行復(fù)律治療。房顫已經(jīng)持續(xù)大于48小時而小于7天者，可靜脈注射氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特或胺碘酮等藥物進行轉(zhuǎn)復(fù)治療，成功率可達50%。對于房顫發(fā)作持續(xù)時間超過7天（即持續(xù)性房顫），比較有效的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物是胺碘酮、伊布利特、多非利特等藥，但是轉(zhuǎn)復(fù)效果較陣發(fā)性房顫大大降低，一般采取電復(fù)律。

2、電復(fù)律：是指用兩個電極片放置在病人胸部的適當(dāng)部位，通過除顧儀發(fā)放直流電電擊心臟，重新恢復(fù)心臟的竇性心律。電復(fù)律適用于：

1）、并發(fā)緊急情況的房顫：如心肌梗死、心率極快，低血壓。心絞痛、心衰等；
2）、房顫癥狀重，患者難以耐受時；

3）、上次電復(fù)律成功，未用藥物維持而又復(fù)發(fā)的房顫；

電復(fù)律不是一種根治房顫的方法，病人的房顫常常會復(fù)發(fā)，很多病人在復(fù)律后需要仍然需要繼續(xù)服用抗心律失常藥物來維持竇性心律，即便如此還是有相當(dāng)一部分患者不能維持竇性心律；而且用于維持竇性心律的抗心律失常藥物的副作用也都較大，以常用的胺碘酮為例，可出現(xiàn)新的心律失常、甲狀腺異常、肺纖維化等多種副作用，因不能忍受的副作用而導(dǎo)致停藥者要占12%，導(dǎo)致新的心律失常發(fā)生率占2%發(fā)生用狀腺功能異常者占8.4%。
3、復(fù)律患者的抗凝治療：見下文詳細介紹

（二）、控制心室率治療：
如果患者房顫不適合復(fù)律，或復(fù)律未成功，或復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，則應(yīng)進行控制心室率治療，使靜息時心室率小于80次/分，中等度活動后心室率小于110次/分，并同時根據(jù)CHA2DS2-VASc評分結(jié)果來決定是否進行長期抗凝治療?？刂菩氖衣士梢员M可能降低房顫引起的心臟功能紊亂及臨床癥狀，常用藥物包括：

1、β受體阻滯劑： 最有效、最常用、也是常常單獨應(yīng)用的藥物，常用的有酒石酸美托洛爾、富馬酸比索洛爾等；

2、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑; 常用的是維拉帕米和地爾硫卓；
可有效用于房顫時的心室率控制，尤其對于運動狀態(tài)下的心室率的控制優(yōu)于地高辛，和地高辛合用的效果也優(yōu)于單獨使用。尤其多用于無器質(zhì)性心臟病或左室收縮功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；

3、洋地黃： 在緊急情況下控制房顫心室率的一線用藥，目前臨床上多用于伴有左心衰時的心室率控制；常用的口服制劑是地高辛，常用的注射制劑是去乙酰毛花苷；

4、胺碘酮： 可降低房顫時的心室率，不建議用于慢性房顫時的長期心室率控制，只是在其他藥物控制無效或禁忌時、在房顫合并心力衰竭需緊急控制心室率時可首選胺碘酮與洋地黃合用。

（三）、房顫的抗凝治療：

1、瓣膜性房顫的抗凝治療：
對于瓣膜性心臟病引起的持久性房顫，無論患者是否進行心臟瓣膜置換手術(shù)，除特殊情況均需要應(yīng)用華法林進行抗凝治療。機械瓣（金屬瓣）瓣膜置換術(shù)的患者，術(shù)后需終生使用抗凝治療。

2、房顫復(fù)律患者的抗凝治療：
對于非瓣膜病變的房顫患者，如果采取節(jié)律控制策略，即通過藥物或非藥物方法恢復(fù)竇性心律，如射頻消融、冷凍球囊消融、電復(fù)律等等，復(fù)律前需要抗凝治療3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周。 血栓栓塞是復(fù)律治療的嚴重并發(fā)癥之一，無論是電復(fù)律、藥物復(fù)律，還是自發(fā)復(fù)律都是如此。電復(fù)律前后未抗凝者栓塞發(fā)生率為5.3% ，接受抗凝治療的可降低至0.8% 。 血栓栓塞事件甚至可發(fā)生在復(fù)律10天以后，但多數(shù)事件發(fā)生在復(fù)律后的最初72小時，是復(fù)律時左心房 （左心耳）內(nèi)新鮮血栓脫落的結(jié)果。 新鮮血栓至少需要兩周才能穩(wěn)定并開始機化，因此復(fù)律前應(yīng)至少抗凝3周，一般經(jīng)過3~4 周抗凝后血栓縮小甚至消失。 恢復(fù)竇性心律后，左心房尤其左心耳收縮功能往往難以迅速恢復(fù)（稱為左心房頓抑現(xiàn)象），功能失調(diào)可能持續(xù)存在3周左右，此期間仍可形成新的血栓或者原有血栓延展擴大，并脫落導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，因此在復(fù)律后應(yīng)抗凝4周。 藥物復(fù)律與電復(fù)律一樣存在體循環(huán)栓塞的風(fēng)險，抗凝的原則應(yīng)是一樣的。

房顫持續(xù)時間小于48小時，這類患者復(fù)律導(dǎo)致腦卒中的風(fēng)險非常低，復(fù)律前一般無需食管內(nèi)超聲檢查或抗凝預(yù)防，直接進行復(fù)律。但對高?；颊?，如既往有腦卒中病史或者伴心功能不全，可采用肝素抗凝并行食管內(nèi)超聲檢查篩查血栓，或華法林抗凝3周后電復(fù)律，即使不進行食管內(nèi)超聲檢查篩查，在復(fù)律前也應(yīng)該使用肝素抗凝，維持APTT 在50~70秒或采用治療劑量的低分子肝素治療。

房顫持續(xù)時間超過48小時，除非緊急復(fù)律，應(yīng)口服華法林至少3周后開始復(fù)律，包括藥物復(fù)律和電復(fù)律。復(fù)律前3周和復(fù)律后4周預(yù)防性應(yīng)用調(diào)整劑量的華法林，維持 INR在2~3之間。 如果食道超聲檢查未發(fā)現(xiàn)血栓，為減少房顫復(fù)律前的有效抗凝時間（至少3周），也可應(yīng)用低分子肝素皮下注射每日2次，每次100 IU/Kg，同時開始口服華法令每日3mg，3~5天后進行藥物或電復(fù)律，這樣可縮短復(fù)律前準(zhǔn)備時間，可使心房機械功能恢復(fù)提早，但復(fù)律后仍然需要口服華法林抗凝4周；如果食管超聲發(fā)現(xiàn)房內(nèi)血栓，患者又無緊急復(fù)律的情況，應(yīng)至少抗凝4~6周后復(fù)查食管超聲，當(dāng)血栓消失或變小、機化并穩(wěn)定附著后方可開始復(fù)律治療；
3、房顫 緊急復(fù)律患者的抗凝治療：
如果心房顫動持續(xù)時間超過48小時，出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定或食道超聲見可疑心房內(nèi)血栓而需要緊急電復(fù)律或藥物復(fù)律的患者，專家建議應(yīng)使用靜脈肝素加短期口服抗凝劑治療；
心房顫動急性復(fù)律時，一般情況下先靜推肝素5000單位，然后每小時800～1000單位維持，維持活化部分凝血活酶時間(APTT)在50～70s，即正常的2倍左右，開始啟動復(fù)律治療；如果心房顫動伴快速心室率危及生命時（例如房顫伴預(yù)激旁路超短不應(yīng)期、或急性心肌梗死、或嚴重心力衰竭），可直接靜推肝素1.7mg/Kg迅速全身肝素化，并立即電復(fù)律挽救生命；心房顫動急性復(fù)律成功后，低分子肝素與華法令可重疊應(yīng)用3～5天或更長時間，直到INR達標(biāo)后停用低分子肝素，然后繼續(xù)抗凝4周；
即使復(fù)律成功后，如果CHA2DS2-VASc≥2分的患者也應(yīng)進行長期口服抗凝治療

（四）、非瓣膜性房顫患者是否接受抗凝治療？

這取決于房顫患者的腦卒中風(fēng)險，臨床上通常使用的是CHA2DS2-VASc評分。

房顫病人如果有下列情況，：1、心力衰竭/左心室功能不全(1分)；2、高血壓(1分)、3、年齡 ≥75歲(2分)、4、糖尿病(1分)、5、腦卒中／短暫性腦缺血或血栓栓塞性疾病(1分)、6、血管性疾病(1分)、7、年齡 65歲～74歲(1分)和8、女性(1分)；

男性房顫患者≥2分和女性房顫患者≥3分，為栓塞的高危患者，在無禁忌的情況下，均需接受抗凝治療；對于 CHA2DS2-VASc評分為1分的男性患者和2分的女性患者為栓塞的中?；颊撸煽紤]應(yīng)用新型口服抗凝藥，也可以結(jié)合具體病情由醫(yī)生和患者協(xié)商，在權(quán)衡風(fēng)險／獲益之后，再決定是給予抗凝治療還是給予阿司匹林抗血小板治療；而除女性外無其他卒中危險因素的栓塞低危患者，不需要抗凝治療。抗凝治療一定要有?？漆t(yī)生指導(dǎo)，抗凝過度可能導(dǎo)致出血，抗凝強度不夠則沒有預(yù)防作用，如果應(yīng)用華法林抗凝則需定期檢測國家標(biāo)準(zhǔn)比值（INR），特別是用藥初期，需要反復(fù)抽血化驗，使INR維持在2~3；華法林的作用很容易受到其他藥物或飲食的影響，劑量的調(diào)整不好掌握，因此許多病人不能長期堅持。如果選擇達比加醇、利伐沙班等新型口服抗凝藥則無需監(jiān)測INR，而且可降低腦出血的風(fēng)險。

CHA2DS2-VASc評分：

（五）、對于非瓣膜病的房顫患者，如果抗凝治療有禁忌或雖經(jīng)積極抗凝治療仍發(fā)生腦卒中或體循環(huán)血栓栓塞，可考慮行左心耳封堵術(shù)，即應(yīng)用特殊封堵裝置將血栓“關(guān)在左心耳里”。

（六）、房顫的導(dǎo)管消融根治術(shù)：

近幾年，導(dǎo)管消融根治技術(shù)已相當(dāng)成熟,廣泛應(yīng)用于頻繁發(fā)作癥狀嚴重的陣發(fā)性房顫,以及伴有腦卒中高危風(fēng)險的持續(xù)性房顫的治療.導(dǎo)管消融根治術(shù)技術(shù)是通過經(jīng)皮穿刺經(jīng)過靜脈將特殊的導(dǎo)致送到心房和肺靜脈的連接部位，這些部位就是房顫的病灶所在部位，再通過導(dǎo)管發(fā)放射頻或采用其他能量讓局部組織壞死，從而達到根治房顫的目的；和藥物治療相比較,最大優(yōu)勢是如果手術(shù)成功可以根治房顫,不需要終身服用抗心律失常藥物.房顫患者老人居多,且多合并多種心血管疾病，研究表明75歲以上患者接受導(dǎo)管消融治療與年輕患者成功率相當(dāng),不良反應(yīng)事件的風(fēng)險并未增加；研究證實對于持續(xù)性房顫患者,在維持竇性心律方面,射頻消融治療顯著優(yōu)于藥物治療；
房顫導(dǎo)管消融根治術(shù)的適應(yīng)癥：發(fā)作頻繁、癥狀嚴重的陣發(fā)性房顫；癥狀嚴重的待續(xù)性或慢性房顫；雖無癥狀，但有血栓栓塞危險因素的房顫患者。

房顫導(dǎo)管消融根治術(shù)后仍應(yīng)規(guī)律抗凝≥2個月，在遠期抗凝治療方面，無論房顫消融是否成功，指南推薦CHA2DS2-VASc≥2分的患者進行長期口服抗凝治療；對于消融手術(shù)成功，長期維持竇性心律的患者，如果不愿意長期抗凝治療，也可以考慮其他的治療方案；

目前在北上廣等發(fā)達城市的醫(yī)療中心，絕大多數(shù)房顫患者都可以進行導(dǎo)管消融根治術(shù)，而且手術(shù)成功率也很高；