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郭治彬 教授 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師  一、概述： 心房顫動(dòng)（房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，顯著增加死亡、卒中、心力衰竭和癡呆風(fēng)險(xiǎn)。過去二十年在房顫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與篩查診斷、卒中預(yù)防、節(jié)律控制、導(dǎo)管消融和綜合管理等方面取得了一系列突破性進(jìn)展。 1、房顫ABC整體管理方案： 2021年亞太心律學(xué)會(huì)新指南強(qiáng)調(diào)房顫的整體管理路徑ABC（Atrial fibrillation Better Care）在卒中預(yù)防中的重要性。還特別強(qiáng)調(diào)，房顫患者的卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)是動(dòng)態(tài)變化的，必須定期重新評估。對于亞洲房顫患者，指南建議采用基于房顫ABC路徑的整合醫(yī)療或整體管理方法來改善預(yù)后。房顫ABC整體管理路徑的具體內(nèi)容： A（Avoid stroke）：首先要重視卒中預(yù)防，應(yīng)用抗凝藥物，例如控制良好的華法林[治療窗內(nèi)時(shí)間（TTR）> 65%~70%]或新型口服抗凝藥。這一過程分為3個(gè)步驟：（1）卒中風(fēng)險(xiǎn)評估，確定低?；颊?；（2）對于所有≥1個(gè)卒中危險(xiǎn)因素的患者，提供卒中預(yù)防措施，并評估出血風(fēng)險(xiǎn)；（3）選擇口服抗凝藥。 B（Better symptom management）：其次是癥狀管理，采用以患者為中心的、以癥狀為導(dǎo)向的臨床決策來控制心率或節(jié)律，以更好地管理癥狀。 C（Cardiovascular risk and comorbidity management）：第三是心血管危險(xiǎn)因素和合并癥的管理。包括控制血壓、糖尿病、心衰、心肌缺血、睡眠呼吸暫停等，同時(shí)進(jìn)行生活方式改變，包括減肥、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、減少飲酒或使用興奮劑、預(yù)防心理疾病的發(fā)生等。 2、房顫的分類 根據(jù)房顫發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，以及轉(zhuǎn)復(fù)并長期維持竇性心律的難易程度和治療策略選擇，將房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、持久性房顫和永久性房顫（見表 1）。  3、房顫的篩查  基于目前的證據(jù)，該指南推薦，對于年齡 ≥ 65 歲的人群，在就醫(yī)時(shí)可考慮通過脈搏觸診或心電圖進(jìn)行房顫的機(jī)會(huì)性篩查；年齡 ≥ 70 歲的人群，可考慮通過定期或連續(xù)心電監(jiān)測進(jìn)行房顫的系統(tǒng)性篩查。 4、房顫的治療原則： 房顫的治療原則是有復(fù)律適應(yīng)癥和條件的患者盡量采用復(fù)律治療，無復(fù)律適應(yīng)癥和條件的患者則控制心室率并預(yù)防腦中風(fēng)。 二、房顫腦卒中預(yù)防策略： （1）腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評估： 房顫是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腦卒中是房顫的主要危害，房顫患者是否需要抗凝治療預(yù)防腦卒中是臨床醫(yī)師經(jīng)常碰到的問題，可根據(jù)CHA2DS2?VASc 評分來確定，男性大于2分及女性患者大于3分應(yīng)抗凝治療。 CHA2DS2?VASc 評分是目前應(yīng)用最廣泛的卒中風(fēng)險(xiǎn)評估工具，其中，年齡是卒中的重要影響因素。2023年中華醫(yī)學(xué)會(huì)最新房顫指南發(fā)布提出了新的卒中風(fēng)險(xiǎn)評分方法，考慮到亞洲房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的年齡閾值更低，該指南采用 CHA2DS2?VASc?60 評分（見表 3）。 表 3. CHA2DS2?VASc?60 評分  注：心衰為心力衰竭，HFrEF 為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，HFmrEF 為射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰，HFpEF 為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，LVEF 為左心室射血分?jǐn)?shù)；1 mmHg = 0.133 kPa 2023年中華醫(yī)學(xué)會(huì)新指南將年齡 60～64 歲的患者增加為 1 分，年齡 ≥ 65 歲的患者增加為 2 分，未來再根據(jù)新的研究證據(jù)決定是否將年齡 55～59 歲列為需抗凝治療的更低的年齡閾值。  非瓣膜性房顫預(yù)防卒中抗凝治療應(yīng)首選 新型口服抗凝藥(NOAC)（I，A），可選用利伐沙班或達(dá)比加群酯。瓣膜性房顫只能選用華法林，華法林啟動(dòng)后每天檢測 1 次 INR，INR 穩(wěn)定后應(yīng)至少每個(gè)月檢測 1 次 INR，保持 INR 穩(wěn)定在 2.0～3.0、TTR ≥ 70%（I，B）。 房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)并非一成不變，必須定期重新評估，至少每年評估一次，如可能每4個(gè)月評估一次。對于初始卒中風(fēng)險(xiǎn)低（CHA2DS2-VASc評分：男士0分，女士1分）的房顫患者，理想狀態(tài)下應(yīng)4個(gè)月后重新評估卒中風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評分增加，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用口服抗凝藥。 （2）出血風(fēng)險(xiǎn)評估 2023年中華醫(yī)學(xué)會(huì)新指南的出血風(fēng)險(xiǎn)評估仍推薦 HAS?BLED 出血評分（見表 5）來評估出血風(fēng)險(xiǎn)，這有助于找出不可糾正和可糾正的出血危險(xiǎn)因素，確定出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，早期和更頻繁地進(jìn)行臨床復(fù)查和隨訪。 HAS?BLED 評分 ≤ 2 分為低出血風(fēng)險(xiǎn)，評分 ≥ 3 分時(shí)提示高出血風(fēng)險(xiǎn)。出血評分高的患者仍可從抗凝治療中顯著獲益，因此高出血風(fēng)險(xiǎn)評分不能作為使用 OAC 的禁忌。 表 5. HAS?BLED 評分  注：INR 為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，AST 為谷草轉(zhuǎn)氨酶，ALT 為谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALP 為堿性磷酸酶；a 大出血為任何需要住院治療和（或）導(dǎo)致血紅蛋白水平降低 > 20 g/L 和（或）需要輸血的出血（除外出血性卒中）；b 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)未在 HAS?BLED 評分原始研究中提及，多以男性血紅蛋白 < 130 g/L，女性 < 120 g/L 作為判斷標(biāo)準(zhǔn)；c 嚴(yán)重血小板減少未在 HAS?BLED 評分原始研究提及，血小板計(jì)數(shù) < 50 × 10?/L 是抗凝禁忌，< 100 × 10?/L 需要多學(xué)科評估；1 mmHg=0.133 kPa 房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)也并非一成不變，同樣必須定期重新評估，并及時(shí)糾正可糾正的出血危險(xiǎn)因素。對于接受抗凝治療的房顫患者來說，HAS-BLED評分增加不應(yīng)該是停用口服抗凝藥的唯一理由，但會(huì)提醒臨床醫(yī)生去糾正可糾正的出血危險(xiǎn)因素、對患者進(jìn)行更密切的隨訪。 （3）關(guān)于腦卒中患者的抗凝治療： 在急性腦卒中后2周內(nèi)，患者發(fā)生再梗死的風(fēng)險(xiǎn)很高，而在急性期給予抗凝治療可能會(huì)引起顱內(nèi)出血或梗死區(qū)出血性改變。因此，對于腦卒中患者開始抗凝治療的時(shí)間，統(tǒng)一推薦使用“1-3-6-12天法則”： 1）對于同時(shí)有房顫及TIA的患者，可在TIA發(fā)生第1天開始口服抗凝藥物治療；對于一直進(jìn)行抗凝治療的患者，應(yīng)繼續(xù)原有抗凝治療。 2）對于輕度的腦梗死（NIHSS評分：8分）患者，可在腦梗死發(fā)生3天或經(jīng)影像學(xué)檢查（顱CT或MRI）除外腦內(nèi)出血性改變時(shí)開始抗凝治療。 3）對于中等程度的腦梗死（NIHSS評分：8~16分）患者，可在腦梗死發(fā)生5~7天在顱內(nèi)影像學(xué)檢查除外腦內(nèi)繼發(fā)出血性改變時(shí)開始抗凝治療。 4）對于嚴(yán)重的腦梗死（NIHSS評分：16分）患者，建議在腦梗死發(fā)生12~14天在顱內(nèi)影像學(xué)檢查除外腦內(nèi)繼發(fā)出血性改變時(shí)開始抗凝治療。 如果確定患者在進(jìn)行有效的抗凝治療過程中發(fā)生腦梗，應(yīng)排查可能導(dǎo)致患者發(fā)生腦梗的原因，如大血管疾病、腔隙性腦梗等。腦梗后是否繼續(xù)服用NOAC治療，取決于梗死灶面積和梗死嚴(yán)重程度。如果患者的腦梗死灶面積小、病情穩(wěn)定，考慮不增加繼發(fā)性腦出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議繼續(xù)使用NOAC或華法林治療。因NOAC藥效發(fā)揮速度快于華法林，故不需肝素進(jìn)行過渡。阿司匹林不用于卒中的二級預(yù)防。 附注：NIHSS是美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale )的簡稱，可以根據(jù)分?jǐn)?shù)來選擇合適的治療方案，一般4分左右可以選擇溶栓、取栓的治療，然后可以判斷患者的預(yù)后，以及康復(fù)訓(xùn)練的選擇方法和強(qiáng)度都要根據(jù)NIHSS評分。  （4）房顫合并急性冠脈綜合征或冠脈介入治療的管理 1)、合并急性冠脈綜合征、冠脈介入治療后無并發(fā)癥的房顫患者，如果支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)低，或?qū)Τ鲅L(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂超過對支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，建議術(shù)后早期（≤ 1周）停用阿司匹林，繼續(xù)聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝藥和P2Y12抑制劑（優(yōu)選氯吡格雷）最長至12個(gè)月。 2）、當(dāng)支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，出現(xiàn)急性冠脈綜合征后三聯(lián)抗栓治療（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥）應(yīng)超過1周，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估決定總療程（≤1個(gè)月）。 3）、穩(wěn)定性冠心病患者接受無并發(fā)癥的擇期冠脈介入治療后，不論用何種類型的支架，如果支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)低，或?qū)Τ鲅L(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂超過對支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，建議術(shù)后早期（≤ 1周）停用阿司匹林，繼續(xù)聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝藥（最長至6個(gè)月）和氯吡格雷。這類患者如果支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)大于出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮給予三聯(lián)抗栓治療（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥）1周以上，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估決定總療程（≤1個(gè)月）。 4）、對于合并穩(wěn)定性冠心病的房顫患者，例如冠脈介入或搭橋術(shù)后1年以上的患者，建議單用標(biāo)準(zhǔn)劑量的新型口服抗凝藥。 5）、在適合用新型口服抗凝藥的房顫患者中，建議優(yōu)選新型口服抗凝藥與抗血小板藥物聯(lián)用。對于高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評分≥3分）的患者，在接受單個(gè)或雙聯(lián)抗血小板藥物的基礎(chǔ)上，優(yōu)選利伐沙班15 mg（vs 20 mg）每日一次、達(dá)比加群110 mg（vs 150 mg）每日兩次，以減少出血。 6）、對于聯(lián)合應(yīng)用華法林和抗血小板藥物的房顫患者，應(yīng)仔細(xì)調(diào)整華法林劑量，以維持目標(biāo)INR為2.0~2.5，TTR>70%。 （5）房顫消融圍術(shù)期的口服抗凝藥物應(yīng)用 在房顫消融術(shù)前和術(shù)后，建議優(yōu)選新型口服抗凝藥，因?yàn)槠浒踩詢?yōu)于華法林。對于大多數(shù)患者來說，不中斷新型口服抗凝藥可能是優(yōu)選策略。如果應(yīng)用華法林，必須將INR控制在治療目標(biāo)內(nèi)，且整個(gè)圍術(shù)期不中斷應(yīng)用，除非出血事件阻礙其繼續(xù)應(yīng)用?？傮w上，房顫消融術(shù)后的所有患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用口服抗凝藥2個(gè)月。此后，主要根據(jù)是否存在卒中危險(xiǎn)因素，而非心律狀態(tài)，來決定是否長期應(yīng)用口服抗凝藥。 （6）新型口服抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑 對于應(yīng)用達(dá)比加群后出現(xiàn)嚴(yán)重出血或需要緊急手術(shù)的患者，可用Idarucizumab來逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群。房顫患者接受Ⅹ a因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班等）治療后如出現(xiàn)危及生命或難以控制的出血，可用Andexanet alfa來逆轉(zhuǎn)其抗凝作用。在處理口服抗凝藥相關(guān)出血時(shí)，應(yīng)記住有隱匿性惡性腫瘤導(dǎo)致出血的可能。 （7）左心耳封堵 對于明確存在長期口服抗凝治療禁忌證（例如，無可逆原因的顱內(nèi)出血）的房顫患者，可考慮通過左心耳封堵來預(yù)防卒中。對于接受心臟外科手術(shù)的房顫患者，建議手術(shù)封堵或切除左心耳。 （8）新冠肺炎流行時(shí)期的房顫口服抗凝治療 新冠肺炎流行時(shí)期，對于門診房顫患者，如無禁忌，可考慮將用新型口服抗凝藥替代華法林。接受新型口服抗凝藥或華法林的房顫患者如感染新冠病毒，尤其是需要住院或重癥監(jiān)護(hù)的嚴(yán)重感染，住院期間可考慮換為低分子肝素。接受新型口服抗凝藥的房顫患者如計(jì)劃接種新冠疫苗，建議采用“最低風(fēng)險(xiǎn)”干預(yù)方案，因此，在注射疫苗前后沒有必要停藥。 三、房顫的節(jié)律控制及心室率控制 圖 1. 房顫患者心室率控制及節(jié)律控制策略流程  1、房顫的節(jié)律控制（房顫復(fù)律） 安全有效的節(jié)律控制（復(fù)律）是房顫治療的理想策略。越來越多的研究證據(jù)支持對于診斷房顫早期或房顫合并心衰的患者，應(yīng)積極采取早期節(jié)律控制（復(fù)律）策略。因此，該指南建議診斷1年內(nèi)的合并心血管危險(xiǎn)因素的患者（包括無癥狀、持續(xù)性或合并心衰），應(yīng)進(jìn)行早期節(jié)律控制（復(fù)律）以改善預(yù)后（I，B）。 臨床上復(fù)律方法包括藥物復(fù)律、導(dǎo)管消融和電擊復(fù)律。目前，抗心律失常藥物（AAD）和導(dǎo)管消融是節(jié)律控制（復(fù)律）的主要方法，緊急電擊復(fù)律僅適用于房顫發(fā)作時(shí)伴有明顯的低血壓，或心衰或明顯胸痛用藥物難以控制癥狀的患者。如果房顫的病人是由于洋地黃中毒所導(dǎo)致的或伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯、低鉀血癥或左房內(nèi)有血栓的患者禁用電復(fù)律。 目前，房顫復(fù)律最主要的AAD為氟卡尼、胺碘酮和決奈達(dá)隆，通過導(dǎo)管消融進(jìn)行節(jié)律控制已積累了充分的研究證據(jù)。相比AAD，導(dǎo)管消融可顯著降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、減少心血管住院。以導(dǎo)管消融作為陣發(fā)性房顫的一線治療在減少有癥狀的房顫復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于AAD，導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥如下（表6）。 表 6. 房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證  注：房顫為心房顫動(dòng)，AAD 為抗心律失常藥物，HFrEF 為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，HFpEF 為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭 房顫復(fù)律的主要適應(yīng)癥： （1）首次發(fā)生房顫時(shí)間超過24小時(shí)，仍未恢復(fù)正常心律的病人，如果不滿48小時(shí)，可以緊急復(fù)律，超過48小時(shí)的，必須在有效的抗凝3周以后或者經(jīng)食管心臟彩超檢查，排除心房內(nèi)血栓形成后，進(jìn)行復(fù)律治療。 （2）慢性房顫時(shí)間不滿1年或者不清楚房顫持續(xù)時(shí)間的患者，左房內(nèi)經(jīng)一般小于55mm，年齡一般小于80歲，原發(fā)病因控制后或者房顫發(fā)作時(shí)伴有明顯的心衰、胸痛等嚴(yán)重癥狀的患者，不能長期服用抗凝藥物或者使用藥物無法減慢心率的患者，以及房顫同時(shí)伴有預(yù)激綜合征的患者，可以在3周抗凝后或者經(jīng)食管心臟彩超檢查，排除心房內(nèi)血栓形成后進(jìn)行復(fù)律治療。 2、房顫的心室率控制： 對無房顫復(fù)律適應(yīng)癥和條件的患者行控制心室率治療，房顫心室率控制策略包括嚴(yán)格的心室率控制（靜息心率 ≤ 80 次/min，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)心率 < 110 次/min）和寬松的心室率控制（靜息心率 < 110 次/min）。 房顫患者的初始心室率控制目標(biāo)可設(shè)定為靜息心率 < 110 次/min（IIa，B），若患者癥狀仍持續(xù)，則考慮進(jìn)行更嚴(yán)格的心室率控制。 房顫合并心衰是常見的臨床問題，國際指南對這類患者的心室率控制目標(biāo)推薦并不一致，建議以心衰癥狀控制滿意為標(biāo)準(zhǔn)。 長期心室率控制的常用藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（ND?CCB）、地高辛以及部分AAD。選擇流程見圖 2。 圖 2. 心室率控制藥物選擇流程  HFrEF 為射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭，COPD 為慢性阻塞性肺疾病，ND?CCB 為非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；a 臨床評估包括評估靜息心率，房顫/房撲相關(guān)的癥狀及生活質(zhì)量；b β 受體阻滯劑和 ND?CCB 聯(lián)用有協(xié)同作用，注意避免心動(dòng)過緩，優(yōu)選地高辛和一線藥物中的 β 受體阻滯劑或 ND?CCB 聯(lián)用。 |
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