馬足畸形定義為踝關(guān)節(jié)在中立位以外無(wú)法背屈，距下關(guān)節(jié)處于中立位，膝關(guān)節(jié)處于伸展?fàn)顟B(tài)，嚴(yán)重者產(chǎn)生足尖步態(tài)。這些畸形可以有廣泛的表現(xiàn)，這取決于其病因，最常見(jiàn)的是先天性疾病，創(chuàng)傷，燒傷攣縮，神經(jīng)肌肉疾病和肢體延長(zhǎng)。

下肢創(chuàng)傷后馬蹄內(nèi)翻足通常發(fā)生在筋膜室綜合征后遺癥、神經(jīng)血管損傷、復(fù)雜骨折、軟組織損傷或嚴(yán)重?zé)齻?/strong>的情況下(圖1)。所有這些情況都可能導(dǎo)致肌無(wú)力、失衡、收縮和有限的偏移，從而導(dǎo)致附近關(guān)節(jié)進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)喪失和關(guān)節(jié)攣縮。這些患者通常表現(xiàn)為孤立或組合的復(fù)雜軟組織、骨和關(guān)節(jié)受累。

圖1：嚴(yán)重的創(chuàng)傷后踝足馬蹄畸形。圖1A：脫套傷后遺踝足部馬蹄畸形，軟組織條件差。圖1 B ：小腿單環(huán)與足部固定板之間通過(guò)六軸連接。圖1C：緩慢牽伸調(diào)整為跖行足。圖1 D ：關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下實(shí)施踝關(guān)節(jié)融合后，安裝搖椅軌道，便于早期負(fù)重。

肢體成功率的提高決定了創(chuàng)傷后馬肌攣縮的發(fā)生率增加。嚴(yán)重的非植足性畸形不僅給患者行走和負(fù)重帶來(lái)重大困難，而且還限制了大多數(shù)日常生活活動(dòng)，從而降低了生活質(zhì)量。

馬足攣縮可能是孤立的畸形，但當(dāng)它與后腳、中腳和前腳的其他畸形同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，也可能是更復(fù)雜的足部和踝關(guān)節(jié)病理的一部分。最常見(jiàn)的相關(guān)畸形是后足內(nèi)翻和足中凹足。傳統(tǒng)的Ilizarov外固定架已被證明對(duì)馬蹄內(nèi)翻足的逐漸矯正是有用的。盡管如此，近年來(lái)，多平面環(huán)固定在復(fù)雜足部畸形的矯正中越來(lái)越受歡迎。另一方面，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)被認(rèn)為是治療僵硬的馬足畸形和終末期踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的有效方法。因此，關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)(AAA)比開(kāi)放關(guān)節(jié)融合術(shù)更受歡迎，主要是基于具有相似愈合率的顯著優(yōu)越功能結(jié)果的報(bào)道。創(chuàng)傷后馬足畸形的皮膚狀況差的患者可以從微創(chuàng)手術(shù)(如AAA)中獲益，以避免軟組織并發(fā)癥。在這種情況下，考慮到其他通常伴隨的可能限制內(nèi)固定使用的問(wèn)題，如骨質(zhì)量差或感染史，使用外固定架進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)也是有用的。

本研究的目的是描述使用多平面環(huán)形固定器聯(lián)合AAA矯正嚴(yán)重創(chuàng)傷后僵硬馬蹄內(nèi)翻足患者的踝關(guān)節(jié)畸形的療效，以實(shí)現(xiàn)無(wú)痛、跖屈和功能足，并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率最低。

該研究團(tuán)隊(duì)回顧了在移除框架后至少1年隨訪的創(chuàng)傷后剛性馬蹄矯正患者。該手術(shù)包括經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù)，使用多平面環(huán)形固定器逐漸矯正馬蹄骨，以及AAA固定器加壓螺釘增強(qiáng)。幀移除取決于計(jì)算機(jī)斷層掃描上的愈合跡象。評(píng)估視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和足功能指數(shù)(FFI)評(píng)分以及術(shù)前和術(shù)后X光片。隨訪期間出現(xiàn)并發(fā)癥。

所有手術(shù)均由3名研究員培訓(xùn)的足部和踝關(guān)節(jié)外科醫(yī)生進(jìn)行?；颊卟捎醚雠P位，局部麻醉或脊髓麻醉，并用止血帶控制腿部。為了促進(jìn)下肢內(nèi)旋，在同側(cè)大腿下放置一個(gè)腫塊。然后以無(wú)菌方式準(zhǔn)備和包裹整個(gè)下肢。首先，采用經(jīng)皮Hoke三聯(lián)半切跟腱，以減少腓腸肌-比目魚(yú)肌復(fù)合體在進(jìn)行性矯正階段的反力。使用Taylor空間框架，包括脛骨遠(yuǎn)端水平的近端單環(huán)或雙環(huán)塊和平行于足底的足環(huán)。兩個(gè)環(huán)在近端主要采用羥基磷灰石涂覆的半針固定在腿上，在足部采用經(jīng)骨橄欖針和半針聯(lián)合固定。使用三針或二針加半針固定跟骨并穩(wěn)定后足，通過(guò)內(nèi)側(cè)和外側(cè)通道進(jìn)入，注意不要損傷跗骨隧道。用兩根交叉的橄欖形鋼絲從內(nèi)側(cè)和外側(cè)進(jìn)入前足，實(shí)現(xiàn)前足的固定和定心。在廢用性骨質(zhì)減少的情況下，可以使用額外的固定點(diǎn)。用前內(nèi)側(cè)半針或經(jīng)骨橄欖針將距骨固定在足板上，以避免馬足矯正過(guò)程中醫(yī)源性椎體周圍脫位，隔離脛距關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心。然后用6個(gè)伸縮桿將2個(gè)環(huán)連接起來(lái)。

術(shù)后，使用TSF軟件和安裝參數(shù)對(duì)總殘差模式進(jìn)行校正程序。該方案必須包括5- 7mm的初始脛距撐開(kāi)期，以避免脛骨遠(yuǎn)端前緣與距骨發(fā)生碰撞。馬足矯正以0.75 ~ 1mm /d的速度進(jìn)行，目標(biāo)是過(guò)度矯正背屈5 ~ 10度，同時(shí)保持中立旋轉(zhuǎn)位置，使第二跖骨軸線與脛骨軸線重合。此外，由于大多數(shù)創(chuàng)傷后畸形具有前平移成分，因此必須在處方中包含后平移校正矢量，以使脛骨外側(cè)解剖軸與距骨外側(cè)突對(duì)齊。

一旦矯正后X光片證實(shí)畸形矯正和牽張都足夠，則進(jìn)行第二階段的AAA。該研究團(tuán)隊(duì)加入了一個(gè)額外的軟件程序，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)將踝關(guān)節(jié)急性分散5至7毫米，以促進(jìn)關(guān)節(jié)準(zhǔn)備(圖2)。術(shù)前準(zhǔn)備包括鼓勵(lì)患者在手術(shù)前晚上洗澡，用水和抗菌液體肥皂清潔皮膚。從環(huán)固定架上移除所有額外的標(biāo)簽和標(biāo)記，以減少手術(shù)前的污染。整個(gè)下肢，包括框架，用葡萄糖酸氯己定溶液覆蓋。

圖2 A、B：踝關(guān)節(jié)間隙牽伸后增大，避免調(diào)節(jié)馬蹄過(guò)程中脛距骨造成撞擊。圖2 C ：外固定架可以在關(guān)節(jié)鏡融合術(shù)中作為牽伸裝置，便于處理關(guān)節(jié)軟骨。

移除前支，允許使用標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)側(cè)(AM)和前外側(cè)(AL)關(guān)節(jié)鏡門靜脈，避免用無(wú)菌器械接觸環(huán)固定架的組件。使用2.7 mm 30度關(guān)節(jié)鏡和液壓泵，壓力為50 mm Hg。關(guān)節(jié)軟骨、滑膜切除術(shù)和游離體的移除使用剃須刀和刮匙完成。踝關(guān)節(jié)的準(zhǔn)備是為了避免去除過(guò)多的軟骨下骨，導(dǎo)致繼發(fā)性骨缺損，從而危及骨接觸(圖3)。所有軟骨被移除后，該研究團(tuán)隊(duì)在透視引導(dǎo)下對(duì)固定架進(jìn)行劇烈壓迫，確保最佳骨接觸，并在正側(cè)面和側(cè)側(cè)面正確對(duì)齊關(guān)節(jié)融合術(shù)部位。然后將支撐物固定在這個(gè)受壓位置，包括為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切除的前支撐物。使用一枚或兩枚6.5 mm空心經(jīng)皮螺釘進(jìn)行增強(qiáng)，注意不要接觸骨內(nèi)軌跡上的任何金屬絲或半針。這種綜合入路用于改善固定并減少使用框架的時(shí)間。即使存在輕度至中度的距下關(guān)節(jié)退行性改變，該研究團(tuán)隊(duì)也決定不進(jìn)行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，直到移除框架后癥狀明顯。此時(shí)對(duì)固定架進(jìn)行修改，通過(guò)在腳踏板的遠(yuǎn)端添加搖臂環(huán)或支撐軌來(lái)承重。如果矯正后出現(xiàn)繼發(fā)性小腳趾爪，在PIP(近端指間關(guān)節(jié))關(guān)節(jié)水平進(jìn)行經(jīng)皮屈肌腱切開(kāi)術(shù)矯正，并用軸向k針固定在固定架上。術(shù)后立即開(kāi)始物理治療，通過(guò)漸進(jìn)式負(fù)重、肌肉強(qiáng)化和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增強(qiáng)活動(dòng)能力。

圖3 A、B：足踝調(diào)整至中立位后，垂直牽伸使踝關(guān)節(jié)間隙達(dá)到5-7mm，便于處理關(guān)節(jié)軟骨。圖3 C、D刨除關(guān)節(jié)軟骨后兩枚6.5mm中空螺釘交叉固定。

在CT掃描評(píng)估中看到至少50%的骨連接橋接后取出框架。取出后，使用后夾板2周，然后給患者穿上助行器靴，并鼓勵(lì)患者開(kāi)始漸進(jìn)式負(fù)重8周。在此期間后，患者被授權(quán)使用改良鞋，包括完全接觸鞋墊。

5名患者被納入研究。所有患者均有固定畸形和多次手術(shù)史。所有患者均進(jìn)行局部皮膚移植，其中3例在踝關(guān)節(jié)水平行微血管游離皮瓣重建。術(shù)前畸形的平均持續(xù)時(shí)間為4.5年(范圍1.9-7.2年)。伴隨手術(shù)包括椎骨干截骨術(shù)，使用額外的近端環(huán)塊矯正同側(cè)脛骨畸形愈合。該截骨術(shù)需要在拆除框架時(shí)用髓內(nèi)釘進(jìn)行明確內(nèi)固定，不會(huì)增加框架時(shí)間。另一名患者需要經(jīng)皮屈肌腱切開(kāi)術(shù)，繼發(fā)于嚴(yán)重的拇趾和小腳趾爪。該手術(shù)在發(fā)生AAA時(shí)進(jìn)行，并使用固定在腳踏板上的軸向k針進(jìn)行維持。

術(shù)前X線檢查顯示所有患者均為脛距骨關(guān)節(jié)炎，其中3例距下關(guān)節(jié)有輕度退行性改變。所有患者均有嚴(yán)重畸形，術(shù)前平均TTA為151度(范圍140-164)，改善至平均115度(范圍112-118)。實(shí)現(xiàn)的平均校正為36度(范圍24-46)。馬矯正期平均需要6周(范圍3-8)，而AAA期或融合時(shí)間平均持續(xù)25周(范圍20-29)。整體總幀時(shí)間為31周(范圍23-35)。

FFI評(píng)分從平均87分(范圍78-93)提高到24分(范圍16-31)。最終隨訪時(shí)，平均VAS評(píng)分從8分(范圍7-9)提高到2分(范圍1-3)。這與阿片類藥物使用的減少是一致的。術(shù)前，4例患者相關(guān)使用阿片類藥物控制疼痛強(qiáng)度?；纬C正后，只有1例患者繼續(xù)使用阿片類藥物，但稱之為間歇性。4例患者對(duì)手術(shù)滿意，1例患者對(duì)手術(shù)滿意。術(shù)前，所有患者均需輔助行走。一名病人需要坐輪椅，其他病人都需要使用拐杖行走。在最后的隨訪中，輪椅上的患者使用2根拐杖恢復(fù)了行走，另外4名患者在日常生活活動(dòng)中沒(méi)有任何行動(dòng)輔助。

3例出現(xiàn)并發(fā)癥，有一個(gè)淺表針道感染治療口服抗生素。1例患者繼發(fā)于邊緣骨折的跟骨釘松動(dòng)，無(wú)需進(jìn)一步治療。另一名患者需要在AAA期間使用前足半環(huán)和釘住進(jìn)行額外的框架調(diào)整以糾正腳趾屈曲畸形。這些并發(fā)癥被認(rèn)為是輕微的，不需要額外的外科手術(shù)。在1年的隨訪中，所有患者都保持矯正，沒(méi)有出現(xiàn)需要關(guān)節(jié)融合術(shù)的癥狀性距下骨關(guān)節(jié)炎。5名患者中有4名報(bào)告對(duì)手術(shù)感到非常滿意，其余患者表示對(duì)結(jié)果感到滿意。圖4-6給出了一個(gè)案例。

圖4 A、B：左腿碾壓傷后嚴(yán)重踝足馬蹄畸形，脛骨畸形愈合，軟組織條件差，脛前區(qū)域植皮和皮瓣修復(fù)。圖4 C、D術(shù)前X線片測(cè)量脛距角度145度。

圖5 A：術(shù)后即刻外觀。圖5 B：術(shù)后3周牽伸調(diào)節(jié)后外觀。圖5 C：6周牽伸調(diào)節(jié)后外觀，準(zhǔn)備行鏡下關(guān)節(jié)融合。D外固定拆除后3周。

圖6 A：同一病例術(shù)后1年隨訪，X線片測(cè)量脛距角度113度，關(guān)節(jié)骨性融合。圖6 B、C：外觀顯示正常跖行足，無(wú)軟組織并發(fā)癥和肢體不等長(zhǎng)。

外傷引起的嚴(yán)重馬蹄僵硬畸形的矯正是具有挑戰(zhàn)性的，并且在肢體保留后，包括現(xiàn)代足部和踝關(guān)節(jié)周圍的軟組織和血管重建手術(shù)后，仍然需要進(jìn)行糾正。據(jù)報(bào)道，急性矯治后的并發(fā)癥高達(dá)27%，其中傷口問(wèn)題和感染最為普遍。其他并發(fā)癥包括跗骨隧道綜合征和單階段矯治手術(shù)(包括距骨切除和脛脛融合)后因縮短而繼發(fā)的肢體長(zhǎng)度差異。

使用環(huán)形固定器對(duì)馬蹄形畸形進(jìn)行漸進(jìn)式矯正，限制軟組織釋放是一種有效的治療方法，可防止急性矯正和開(kāi)放入路的并發(fā)癥。然而，復(fù)發(fā)是為大多數(shù)系列的主要并發(fā)癥，在選定的病例中，建議在矯正后進(jìn)行融合以維持跖屈足，避免長(zhǎng)期使用支具。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是該研究團(tuán)隊(duì)選擇的方法，以防止這種復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)治療所有病例中存在的相關(guān)的僵硬踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。這一基本原理還包括大多數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的軟組織和脫手套損傷，這使他們?cè)跐u進(jìn)式矯正后無(wú)法達(dá)到任何活動(dòng)范圍。

使用多平面環(huán)形固定器已被具體描述為使用基于計(jì)算機(jī)的軟件糾正馬蹄內(nèi)翻畸形。cutica等報(bào)道了6例(8英尺)剛性馬蹄內(nèi)翻畸形患者在平均5周的時(shí)間內(nèi)逐漸矯正為跖足，這與該研究團(tuán)隊(duì)6周的逐漸矯正階段相似。美國(guó)骨科足踝學(xué)會(huì)平均評(píng)分從28分提高到61分，平均外固定時(shí)間為10.8周，最終隨訪時(shí)僅有1例復(fù)發(fā)。最近，Dabash等人發(fā)表了一項(xiàng)研究，包括24名患者(26英尺)，他們使用多平面環(huán)形固定器進(jìn)行馬蹄矯正。作者報(bào)告了所有患者在足底退化后復(fù)發(fā)率為11%的成功放射矯正。

雖然在大多數(shù)關(guān)于漸進(jìn)式馬蹄矯正的報(bào)道中，都使用了經(jīng)典的Ilizarov框架，但使用多平面環(huán)形固定器有一些優(yōu)點(diǎn)，可以避免經(jīng)典系統(tǒng)更陡峭的學(xué)習(xí)曲線。多功能支柱配置抑制需要鉸鏈，使其組裝更快。使用基于計(jì)算機(jī)的軟件編程不僅使校正更精確，而且允許在不重新配置幀的情況下，在過(guò)校正或欠校正的情況下運(yùn)行連續(xù)的總殘差程序。此外，Manggala等人回顧性比較了使用經(jīng)典Ilizarov框架和TSF進(jìn)行馬蹄矯正的結(jié)果，后者獲得了更好的功能效果，并發(fā)癥發(fā)生率更低。

在該研究團(tuán)隊(duì)的患者中，一旦逐漸達(dá)到最佳矯正，在皮膚質(zhì)量較差的情況下，使用TSF作為術(shù)中牽張器進(jìn)行AAA。據(jù)報(bào)道，與傳統(tǒng)的開(kāi)放技術(shù)相比，AAA具有相似的愈合率，融合時(shí)間更短，并發(fā)癥更少，術(shù)后疼痛更少。雖然曾經(jīng)被認(rèn)為技術(shù)要求很高，特別是對(duì)于嚴(yán)重畸形的患者，但技術(shù)和器械的進(jìn)步縮短了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。此外，在感染或神經(jīng)關(guān)節(jié)病等復(fù)雜情況下，使用環(huán)形外固定架進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)也有報(bào)道，其融合率高，在肢體保留方面效果良好。

外內(nèi)固定一體化已被廣泛描述為復(fù)雜的重建手術(shù)，常見(jiàn)的問(wèn)題是繼發(fā)性感染并發(fā)癥。在該組患者中，使用1或2枚經(jīng)皮螺釘進(jìn)行額外聯(lián)合固定未導(dǎo)致淺表或深部感染。這與目前關(guān)于綜合固定、縮短愈合時(shí)間、減少固定器時(shí)間和在不增加并發(fā)癥發(fā)生率的情況下改善預(yù)后的證據(jù)一致。

在本系列研究中，所有患者均實(shí)現(xiàn)了關(guān)節(jié)愈合，融合時(shí)間(24.9周)比AAA文獻(xiàn)報(bào)道慢，但與使用Ilizarov環(huán)裝置的其他踝關(guān)節(jié)融合術(shù)病例系列相當(dāng)。除空心螺釘外，使用框架固定融合部位可以在術(shù)后立即負(fù)重，從而避免了常規(guī)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)內(nèi)固定后通常需要的長(zhǎng)時(shí)間限制性或限制性負(fù)重(長(zhǎng)達(dá)12周)。然而，本研究中的所有患者在術(shù)后3 - 5天開(kāi)始漸進(jìn)式負(fù)重，此時(shí)最初的術(shù)后疼痛開(kāi)始消退。

手術(shù)治療嚴(yán)重的剛性馬蹄畸形是復(fù)雜的，并發(fā)癥是常見(jiàn)的。在本研究中，在最終隨訪中，當(dāng)足達(dá)到跖屈體位后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)馬蹄骨畸形復(fù)發(fā)。釘位感染和松動(dòng)是長(zhǎng)期使用外固定的常見(jiàn)問(wèn)題，盡管它們通常可以通過(guò)非手術(shù)手段治療，但重要的是要事先告知患者，以教育他們警惕信號(hào)和行動(dòng)方案

趾爪是另一個(gè)并發(fā)癥，因?yàn)殡S著馬足畸形的矯正，腳外屈肌攣縮增加。先前的研究報(bào)道了高達(dá)50%和78%的馬蹄內(nèi)翻畸形手術(shù)矯正后殘余腳趾屈曲畸形的發(fā)生率。在本研究中，有1例患者在逐漸矯正階段出現(xiàn)進(jìn)行性爪，并在關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)融合術(shù)中使用屈肌腱切斷和k針軸向釘住進(jìn)行治療，然后將k針連接到前足半環(huán)上。在此病例之后，以下2例患者以同樣的方式進(jìn)行了預(yù)防性管理。在該研究團(tuán)隊(duì)的研究中，沒(méi)有任何患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或跗骨管癥狀。預(yù)防性跗骨隧道松解術(shù)已被幾位作者推薦和報(bào)道，盡管這種風(fēng)險(xiǎn)通常與急性矯正有關(guān)，而不是漸進(jìn)的。在最后的隨訪中，所有患者都滿意步態(tài)模式的改善和最小的疼痛水平，如FFI和VAS評(píng)分的改善，麻醉劑的使用和對(duì)門診輔助設(shè)備的需求。

多平面環(huán)形固定器和AAA聯(lián)合漸進(jìn)矯正治療創(chuàng)傷后馬蹄骨嚴(yán)重僵硬畸形尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。除了經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)外，這種聯(lián)合手術(shù)是微創(chuàng)的、安全的，并且在皮膚狀況不佳的情況下可重復(fù)性好。

該系列患者具有良好的功能和影像學(xué)結(jié)果，與使用Ilizarov裝置的其他系列患者融合時(shí)間相當(dāng)。該技術(shù)允許在AAA術(shù)后立即負(fù)重，而不會(huì)因保留骨儲(chǔ)備而出現(xiàn)繼發(fā)肢體長(zhǎng)度差異。