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14.1簡(jiǎn)介 正常步態(tài)取決于踝關(guān)節(jié)的正常功能[1,2]。由于plafond，malleoli或syndesmosis骨折導(dǎo)致的踝部榫眼的破壞可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或缺乏關(guān)節(jié)一致性，這兩者都可導(dǎo)致退行性關(guān)節(jié)炎。需要對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍的骨折進(jìn)行解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定，以恢復(fù)功能并獲得愈合。踝關(guān)節(jié)不愈合會(huì)導(dǎo)致僵硬，步態(tài)功能失調(diào)，發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)，以及患者長(zhǎng)期的社會(huì)壓力。此外，畸形不愈合會(huì)影響肢體的機(jī)械軸，導(dǎo)致相鄰膝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)功能障礙。 14.2骨折分析 對(duì)于骨不連，沒(méi)有一種治療方法。相反，它是對(duì)不愈合的原因和每個(gè)特定案例的獨(dú)特特征的分析和糾正。沒(méi)有一種技術(shù)或植入物來(lái)治療骨不連的事實(shí)使得它們既具有挑戰(zhàn)性又令人滿意。治療計(jì)劃，無(wú)論是簡(jiǎn)單的還是涉及多個(gè)階段，都是遵循本書(shū)所述的一系列原則設(shè)計(jì)的。本章將說(shuō)明治療踝關(guān)節(jié)不愈合的原則。 骨骼受傷，無(wú)論是由于骨折，截骨還是未遂 關(guān)節(jié)固定術(shù)，發(fā)起一系列可預(yù)測(cè)的事件，這些事件在正常情況下應(yīng)該進(jìn)入聯(lián)盟。盡管在第2節(jié)中可以找到關(guān)于骨愈合生理學(xué)的完整討論，但簡(jiǎn)要總結(jié)一下，最初的炎癥過(guò)程導(dǎo)致細(xì)胞募集和分化，新骨基質(zhì)的鋪設(shè)，最終導(dǎo)致骨化，骨結(jié)合和重塑。不成熟的構(gòu)造。然而，并非所有骨折都是平等的。它們?cè)谒x予的能量，損傷區(qū)域的大小，它們是開(kāi)放還是閉合，骨折模式和粉碎，所涉及的骨骼以及骨骼上的區(qū)域以及關(guān)節(jié)受累的存在方面不同。腳踝受傷不僅僅涉及骨骼結(jié)構(gòu)。踝部周圍的骨通常是皮下的并且通常具有差的軟組織覆蓋。因此，由于這些特征，不幸的是，關(guān)于踝部的骨折通常具有顯著的相關(guān)軟組織損傷。也許最重要的變量，也是最不可預(yù)測(cè)的變量，是東道主。患者的醫(yī)療和社會(huì)歷史及其依從性可對(duì)治療計(jì)劃的成功或失敗產(chǎn)生重大影響。成功的結(jié)果需要在骨折治療構(gòu)造的穩(wěn)定性和骨折部位的生物活力之間取得平衡。 14.3延遲或真正不愈合的確定 治療的第一個(gè)問(wèn)題是確定骨折是僅僅是延遲還是真正的骨不連[3]。如果給予更多時(shí)間，延遲工會(huì)可能會(huì)取得圓滿成功，而真正的不愈合需要干預(yù)以實(shí)現(xiàn)工會(huì)。這對(duì)患者來(lái)說(shuō)不是一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題。雖然如果外科醫(yī)生等待足夠長(zhǎng)時(shí)間就會(huì)診斷出大多數(shù)骨不連，但必須盡快識(shí)別落后的骨折，以縮短整體治療時(shí)間并使患者恢復(fù)全功能。政府支付者和許多私人保險(xiǎn)公司訂閱臨床指南，將時(shí)間因素納入不愈合的定義。美國(guó)食品和藥物管理局將骨不連定義為“自傷后至少9個(gè)月已經(jīng)建立，并且骨折部位至少在3個(gè)月內(nèi)沒(méi)有顯示出明顯的愈合跡象”[4]。該定義不實(shí)用，導(dǎo)致長(zhǎng)期發(fā)病，長(zhǎng)期工作相關(guān)的損傷或社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力，以及麻醉藥濫用的可能性。作為外科醫(yī)生，作者知道根據(jù)損傷（開(kāi)放性骨折，粉碎或骨質(zhì)流失），解剖位置（脛骨遠(yuǎn)端和第5跖骨）或宿主（糖尿病患者，吸煙者和癌癥患者）存在不愈合的風(fēng)險(xiǎn)）。因此，當(dāng)外科醫(yī)生認(rèn)為骨折很少或沒(méi)有愈合能力時(shí)，將骨折標(biāo)記為延遲或不愈合變得更加可接受。在呼叫骨折之前延遲干預(yù)任意長(zhǎng)度的時(shí)間會(huì)導(dǎo)致骨折愈合，導(dǎo)致更多的殘疾，更多的工作時(shí)間以及患者更大的心理壓力。一旦確定緩慢愈合，就應(yīng)該與患者坦誠(chéng)地討論不愈合的可能性和未來(lái)進(jìn)一步治療的必要性。如果這意味著早些時(shí)候重返工作或休閑活動(dòng)，大多數(shù)患者會(huì)選擇早期干預(yù)。 不愈合的原因是多重的，如果確定應(yīng)在治療期間加以解決[4-8]。不適當(dāng)?shù)墓钦壑委煒?gòu)造，無(wú)論是不穩(wěn)定的還是過(guò)于僵硬，錯(cuò)位或分離，都會(huì)導(dǎo)致不良結(jié)果。損傷本身可能導(dǎo)致粉碎，骨質(zhì)流失，軟組織損傷或剝離和無(wú)血管。感染可導(dǎo)致骨死亡，形成死骨，以及骨折，植入物松動(dòng)，骨折部位最終不穩(wěn)定。年齡，營(yíng)養(yǎng)狀況，代謝異常[9]，慢性病，藥物和吸煙等宿主因素都起著重要作用。在一些患者中，原因是不可識(shí)別的，因而是特發(fā)性的。 14.4不愈合的分類 與急性骨折不同，對(duì)于骨不連，沒(méi)有單一的確定性分類系統(tǒng)。骨不可根據(jù)其解剖結(jié)構(gòu)，感染的存在與否，其生物學(xué)潛力或其僵硬度進(jìn)行分類。通常不止一種描述骨不連的方法將有助于確定治療計(jì)劃。 不愈合可以根據(jù)其解剖位置進(jìn)行分類。干骺端骨不連具有相對(duì)較小的生物學(xué)潛力，因?yàn)樗鼈兩婕捌べ|(zhì)骨，但是適用于多種治療方法，包括指甲，壓迫固定和外固定。在這種情況下的目標(biāo)是恢復(fù)長(zhǎng)度和軸向?qū)R，同時(shí)實(shí)現(xiàn)斷裂聯(lián)合。當(dāng)骨不連到達(dá)干骺端區(qū)域時(shí)，目標(biāo)保持不變。干骺端骨生長(zhǎng)的可能性有所改善，但固定的選擇更為有限。脛骨的中隔區(qū)的骨折特別成問(wèn)題。關(guān)節(jié)周圍骨不連也可能與術(shù)前計(jì)劃中必須考慮的僵硬，收縮或關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)有關(guān)。踝關(guān)節(jié)不愈合，伴有韌帶附著，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。關(guān)節(jié)面的不愈合特別具有挑戰(zhàn)性。定義非聯(lián)合部分的范圍可能需要多次射線照相和計(jì)算機(jī)斷層掃描。關(guān)節(jié)表面的脫落，間隙和損傷可能導(dǎo)致局部或全球關(guān)節(jié)炎。在腳踝，治療可以包括開(kāi)放復(fù)位和剛性固定或關(guān)節(jié)固定術(shù)。 不愈合可能是無(wú)菌的或感染的。雖然許多作者已經(jīng)證明，具有足夠穩(wěn)定性的骨構(gòu)建體可以在感染面前愈合，但總的目標(biāo)是將感染的骨不連轉(zhuǎn)換成未感染的骨不連，然后繼續(xù)治療骨折。雖然許多感染的骨不連會(huì)有皮膚破裂，開(kāi)放性傷口和引流，但診斷并不總是很明顯。核醫(yī)學(xué)研究也可以提供實(shí)驗(yàn)室研究。應(yīng)告知患者，治療可能需要幾個(gè)分階段的程序來(lái)進(jìn)行硬件移除，死骨清創(chuàng)，軟組織覆蓋和穩(wěn)定。一段時(shí)間的靜脈注射抗生素徹底的深層培養(yǎng)，然后進(jìn)行明確的重建。根據(jù)感染的程度和切除的骨量，這可能需要幾個(gè)月的時(shí)間。軟組織覆蓋失敗，根除感染失敗或無(wú)法獲得骨結(jié)合可能導(dǎo)致最終截肢。  圖14.1 13歲的女孩在等候校車時(shí)被燈桿擊中。 a，b前后位（AP）和伴有畸形的肥厚性骨不連的側(cè)面。 c應(yīng)用多平面外固定器增加穩(wěn)定性，無(wú)骨折暴露，畸形矯正。 d，e AP和移除框架后的骨折愈合側(cè)面 Ilizarov將骨不連描述為僵硬或移動(dòng)[11-13]。骨折部位運(yùn)動(dòng)程度小于7度的僵硬不愈合被認(rèn)為具有生物學(xué)可行性，因此相當(dāng)于肥厚性骨不連。它們需要穩(wěn)定性來(lái)愈合，在生物學(xué)上是可行的，并且如果分離則可以成為新骨形成的來(lái)源。在許多情況下，他們可以被視為封閉。 Lax骨不連具有超過(guò)7度的運(yùn)動(dòng)，相當(dāng)于韋伯的萎縮性骨不連。它們不僅需要穩(wěn)定性來(lái)愈合，而且還需要對(duì)骨不連部位進(jìn)行開(kāi)放性清創(chuàng)以刺激骨骼并增加骨移植物或其他生物刺激。它們不是純粹分心的新骨源，而是需要壓縮。 對(duì)于骨不連的患者進(jìn)行評(píng)估，就像急性損傷一樣，需要徹底查看骨折模式和X線片。必須確定Schatzker和Tile [14]創(chuàng)造的“骨折的個(gè)性”。這涉及損傷事件的完整歷史，骨折，宿主，治療醫(yī)師以及治療將發(fā)生的機(jī)構(gòu)。只有通過(guò)這種分析，才能做出適當(dāng)?shù)男g(shù)前計(jì)劃并優(yōu)化成功的機(jī)會(huì)。 14.5臨床評(píng)估 全面的歷史是必不可少的，因?yàn)楸仨毇@得骨折和宿主的完整圖片。初始傷害是開(kāi)放還是關(guān)閉？是否有高能量機(jī)制，如摩托車事故或低能量旅行和跌倒？在初次受傷或治療后是否有任何神經(jīng)血管問(wèn)題？確定先前手術(shù)的類型和數(shù)量是必不可少的，先前感染的存在和治療也是如此。如果在斷裂時(shí)保留了硬件，舊的操作說(shuō)明可以幫助識(shí)別硬件類型和制造商以進(jìn)行計(jì)劃的移除。以前的骨折是否及時(shí)愈合？有娛樂(lè)性吸毒習(xí)慣或其他藥物濫用的患者可能有合規(guī)問(wèn)題。吸煙者處于危險(xiǎn)之中，因?yàn)槟峁哦∈褂门c延遲愈合之間存在良好記錄的關(guān)系。使用尼古丁口香糖的患者對(duì)此問(wèn)題無(wú)法免疫。對(duì)患者的占用很重要，因?yàn)樾枰浅兄夭綉B(tài)的治療將導(dǎo)致勞動(dòng)者的工作時(shí)間長(zhǎng)于久坐職業(yè)的患者。了解患者的興趣和愛(ài)好也很重要，因?yàn)樗梢酝晟苹颊弑仨毞祷氐幕顒?dòng)水平。醫(yī)院出院計(jì)劃通常在手術(shù)前開(kāi)始。 患者的生活狀況，家人或朋友的支持，他們的經(jīng)濟(jì)資源，家庭所在地以及他們居住的住所類型有助于規(guī)劃成功的善后護(hù)理。 全面的肌肉骨骼檢查也是強(qiáng)制性的。檢查患者的其他肢體將提供其他可能在行動(dòng)和后期康復(fù)中發(fā)揮作用的殘疾的線索。對(duì)非聯(lián)合部分的檢查包括檢查嚴(yán)重畸形和整體肢體對(duì)齊。可以檢查肢體長(zhǎng)度，如果患者是走動(dòng)的，則應(yīng)檢查步態(tài)模式。應(yīng)檢查骨折部位的手部壓力疼痛，以及是否存在嚴(yán)重或微妙的運(yùn)動(dòng)。應(yīng)檢查相鄰關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)。不穩(wěn)定的不穩(wěn)定可能需要重建作為治療計(jì)劃的一部分。如果存在關(guān)節(jié)攣縮或半脫位，應(yīng)確定是由于軟組織攣縮，異位骨化，關(guān)節(jié)強(qiáng)直或多種因素共同作用。 應(yīng)檢查皮膚的先前開(kāi)放傷口和切口的存在，位置和愈合狀態(tài)。粘附皮膚，特別是在具有皮下骨的區(qū)域，例如脛骨的內(nèi)側(cè)面，遠(yuǎn)端腓骨和跟骨，可能是障礙。應(yīng)注意淋巴水腫或靜脈淤滯的存在與否，因?yàn)樗赡苡绊懯中g(shù)入路的選擇。如果以前的外部固定器已經(jīng)到位，應(yīng)檢查舊針腳部位的狀況是否有先前感染的跡象。應(yīng)進(jìn)行完整的神經(jīng)血管檢查。患有疑似血管性肢體的患者應(yīng)進(jìn)行更全面的檢查，包括經(jīng)皮氧張力和踝肱指數(shù)。可以通過(guò)肌電圖檢查現(xiàn)有的神經(jīng)缺損以確定恢復(fù)的可能性。 射線照相評(píng)估包括問(wèn)題肢體段的真正的前后和側(cè)面薄膜，與肢體的“正?！辈糠终弧?/span>骨不連的放射學(xué)征象可能是微妙的，但包括沒(méi)有橋接小梁，硬化骨折邊緣，持續(xù)骨折線以及硬件破損或移位。如果懷疑有畸形或肢體長(zhǎng)度問(wèn)題，則需要進(jìn)行額外的檢查。應(yīng)獲得標(biāo)準(zhǔn)的全長(zhǎng)取向膜，以及以所討論的每個(gè)區(qū)域?yàn)橹行牡娜∠蚰?，即脛骨或踝?/span>必須在所有六個(gè)軸上充分表征畸形，以便可以計(jì)劃校正。對(duì)側(cè)腿的比較片有助于確定患者的正常排列，如果問(wèn)題是雙側(cè)的，則可以使用人群法線。具有重建的計(jì)算機(jī)斷層掃描可以有助于分析細(xì)微的骨不連，但是使用骨折固定裝置很難解釋。在這些情況下，平面斷層掃描可能非常有用，但越來(lái)越不可用。如果懷疑感染，聯(lián)合骨掃描和標(biāo)記的白細(xì)胞研究可以幫助區(qū)分骨轉(zhuǎn)換和活動(dòng)感染。磁共振成像可以有助于評(píng)估骨感染，或查看相鄰關(guān)節(jié)的韌帶，但不常用于評(píng)估骨不連。 實(shí)驗(yàn)室研究可以完善患者的臨床表現(xiàn)。除常規(guī)術(shù)前化學(xué)和血細(xì)胞計(jì)數(shù)外，疑似感染的患者應(yīng)檢測(cè)其紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白。疑似營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)該有一個(gè)完整的營(yíng)養(yǎng)面板，包括肝酶，總蛋白和白蛋白水平，以及鈣，磷酸鹽和維生素D水平。 發(fā)展“骨折人格”的最后一部分是對(duì)外科醫(yī)生和治療設(shè)施的重要自我檢查。外科醫(yī)生應(yīng)該誠(chéng)實(shí)地檢查他們是否具有治療復(fù)雜骨不連所需的訓(xùn)練，技能，耐心和經(jīng)驗(yàn)。即使是最有天賦的外科醫(yī)生也需要幫助，必須從塑料和血管外科，內(nèi)科和傳染病中獲得適當(dāng)?shù)念檰?wèn)。醫(yī)院是最后一個(gè)要素。房子里有正確的設(shè)備還是可以帶進(jìn)來(lái)的？有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理和手術(shù)輔助嗎？麻醉人員能否照顧患者的需求？ 在評(píng)估結(jié)束時(shí)，外科醫(yī)生應(yīng)該在預(yù)期術(shù)前計(jì)劃時(shí)創(chuàng)建一個(gè)完整的問(wèn)題列表[15]。應(yīng)該嘗試定義不愈合的原因并將其逆轉(zhuǎn)。必須涵蓋現(xiàn)有或預(yù)期的軟組織缺陷。應(yīng)列出并獲得所需的咨詢。感染的不愈合需要清創(chuàng)，暫時(shí)穩(wěn)定和轉(zhuǎn)換為非感染的骨不連，最終分階段重建。應(yīng)使機(jī)械不穩(wěn)定的構(gòu)造穩(wěn)定;那些有差距的人需要采取策略來(lái)恢復(fù)骨質(zhì)流失;那些有畸形的人需要更好的減少或長(zhǎng)度;血管性的需要更好的軟組織環(huán)境和生物刺激。 使用此問(wèn)題列表，除了最簡(jiǎn)單的條件外，應(yīng)詳細(xì)繪制詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃。通常采用多種方法或植入物將病例放在紙上，可以預(yù)見(jiàn)成功的可能障礙，確定手術(shù)中的順序步驟，選擇合適的患者定位以及確保設(shè)備和植入物的可用性，以及使手術(shù)室的程序執(zhí)行計(jì)劃而不是手術(shù)冒險(xiǎn)（表14.1和14.2）。 有些骨不連根本不需要治療。對(duì)齊正常，功能正常且無(wú)疼痛的患者可能不需要手術(shù)治療。這種情況最常見(jiàn)于后踝小骨折或內(nèi)踝或外踝尖端。干骺端不愈合通常是疼痛或涉及畸形，而關(guān)節(jié)面的不愈合會(huì)使患者易患關(guān)節(jié)炎并需要治療。在所有情況下，當(dāng)治療的發(fā)病率超過(guò)預(yù)期的功能益處時(shí)，禁忌手術(shù)。 肥厚性和僵硬性骨不連僅需要穩(wěn)定性以促進(jìn)愈合[11,16]。穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)使運(yùn)動(dòng)最小化，允許壓縮，并最小化在骨折部位的剪切。由患者骨和固定裝置組成的穩(wěn)定骨折構(gòu)造允許穩(wěn)定的血管向內(nèi)生長(zhǎng)和骨折愈合的進(jìn)展。這可能涉及添加阻塞螺釘以改善釘固定構(gòu)造在遠(yuǎn)端脛骨干骺端，板固定或用外部固定器壓縮的穩(wěn)定性。 14.6萎縮性骨不連 萎縮和營(yíng)養(yǎng)不足不愈合需要穩(wěn)定性和生物學(xué)。骨丟失和感染的患者也屬于這一類（圖14.2）。這些骨折需要最多的術(shù)前計(jì)劃，通常涉及幾個(gè)階段，因?yàn)樯憝h(huán)境不足以促進(jìn)愈合。必須治療醫(yī)療問(wèn)題，而血管外科和整形外科咨詢可能需要糾正軟組織問(wèn)題。必須打開(kāi)這些骨折，并將骨頭末端清理回健康的活組織。必須除去所有無(wú)活力的疤痕組織，并且必須用刮勺或鉆頭打開(kāi)骨的骨內(nèi)膜管。  圖14.2高速槍傷后30歲男子。初始傷害。 b初始經(jīng)皮固定3個(gè)月后，由于骨質(zhì)流失導(dǎo)致即將發(fā)生骨不連c c使用擴(kuò)孔器沖洗器進(jìn)行骨移植后的前后位。 d移植后3個(gè)月骨折愈合 萎縮性骨折還需要以骨移植的形式添加骨刺激[17-21]。盡管金標(biāo)準(zhǔn)仍然來(lái)自髂嵴的自體松質(zhì)骨，但是矯形外科醫(yī)生還有許多其他方法可供選擇。自體移植物可以來(lái)自脛骨近端或跟骨的局部骨和來(lái)自股骨或脛骨的骨內(nèi)骨的形式，其具有擴(kuò)孔器 - 沖洗器 - 吸氣器或其他患者衍生的材料，例如骨髓抽吸物。市場(chǎng)上有許多商業(yè)上可獲得的骨移植替代物，從骨傳導(dǎo)性陶瓷到骨誘導(dǎo)性生長(zhǎng)因子，每種都具有特定用途。一些患者需要更多的骨傳導(dǎo)支架，而其他患者需要真正的成骨移植替代品。外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)是消除廣泛的噪音，并選擇能夠解決每個(gè)特定患者獨(dú)特臨床需求的產(chǎn)品，產(chǎn)品組合或方法。 14.7感染的不愈合 感染性骨不連（圖14.3）需要對(duì)術(shù)中培養(yǎng)進(jìn)行徹底清創(chuàng)。必須刪除現(xiàn)有的侵入硬件。死骨和失活的軟組織必須清理回健康的骨折床。必須打開(kāi)骨內(nèi)膜管以改善血液供應(yīng)。在某些情況下，這意味著切除感染的骨不連，就好像它是惡性腫瘤一樣。死腔和骨質(zhì)流失區(qū)域可以填充抗生素浸漬的甲基丙烯酸酯珠或塊狀間隔物。這些方法保留了骨移植的空間，洗脫了局部抗生素，并允許Masquelet推廣的血管化膜的形成[22,23]。大多數(shù)感染的骨不連都以分階段的方式進(jìn)行治療。第一階段是通過(guò)創(chuàng)建可行的骨折環(huán)境，獲得深層培養(yǎng)，管理死腔并提供暫時(shí)穩(wěn)定性，將感染的骨不連轉(zhuǎn)換為無(wú)菌性萎縮性骨不連。第二階段是萎縮性骨折的確定性治療。  圖14.3 40歲的糖尿病患者在pilon骨折后8周，嚴(yán)重感染。介紹時(shí)的榫眼，內(nèi)側(cè)傷口可見(jiàn)。 b清除感染的遠(yuǎn)端脛骨，硬件移除，臨時(shí)跨越外固定器和抗生素墊片。 c皮瓣覆蓋后，釘，鉸刀 - 沖洗器 - 吸氣器移植物。用關(guān)節(jié)固定術(shù)打挽關(guān)節(jié)。 d最終結(jié)合 14.8傳統(tǒng)固定技術(shù) 根據(jù)ArbeitsgemeinschaftfürOsteosynthesefragen（內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)）或AO組提出的原則，脛骨遠(yuǎn)端和踝關(guān)節(jié)的不愈合非常適合采用傳統(tǒng)的固定技術(shù)治療[24]。固定可用于在先前非手術(shù)治療的遠(yuǎn)端腓骨或脛骨干骺端中為良好排列的肥大性骨不連提供微創(chuàng)橋接固定和穩(wěn)定性。然而，該方法通常需要明智的斷裂暴露以移除硬件并直接減少碎片。在具有可疑軟組織包膜的不愈合中，該要求可限制可用的手術(shù)方法和骨折通路。 AO技術(shù)允許關(guān)節(jié)碎片的剛性固定，因此在涉及關(guān)節(jié)表面以及踝骨和韌帶聯(lián)合的不愈合中是必需的。固定還允許元骨骺的絕對(duì)或相對(duì)穩(wěn)定性構(gòu)建[25]。鎖定螺釘技術(shù)和解剖學(xué)上成型的板允許固定越來(lái)越小的遠(yuǎn)端脛骨段。固定技術(shù)適用于具有較小且可急劇矯正的畸形的骨不連，以及僅具有較小長(zhǎng)度差異的骨不連。隨著畸形變得更大，尤其是長(zhǎng)度變形，它們更硬，更難以矯正;固定變得更具挑戰(zhàn)性。 14.9外固定和髓內(nèi)釘 簡(jiǎn)單的單平面外固定可用于臨時(shí)穩(wěn)定感染的骨不連，為最終重建做準(zhǔn)備。 位于同一平面的結(jié)構(gòu)，通常具有兩個(gè)脛骨半針和穿過(guò)跟骨的固定銷，通過(guò)三角形構(gòu)造的條連接，在移除硬件和在受感染的病例中的骨折清創(chuàng)后提供相對(duì)穩(wěn)定性，或者可能需要軟組織覆蓋。在準(zhǔn)備第二階段治療時(shí)，患者更舒適，骨折嚴(yán)重對(duì)齊，并且皮膚可以檢查傷口或皮瓣。通常在最終重建時(shí)移除這些幀。 多平面外固定[26,27]通常保留用于遠(yuǎn)端脛骨干骺端骨不連的最終固定。這些設(shè)備采用一體式設(shè)計(jì)，使用脛骨和足部的半針固定在患者身上，或者使用細(xì)線和半針固定的圓環(huán)配置。傳統(tǒng)的圓形框架是專門(mén)為每位患者建造的，但可能需要對(duì)需要逐步矯正伴隨畸形的患者進(jìn)行多次修訂。較新的固定器設(shè)計(jì)包含基于Web的計(jì)算機(jī)程序，可以減少多次重建的需要。多平面外固定器非常穩(wěn)定，可以在治療期間提供更早的負(fù)重。這些裝置在遠(yuǎn)端脛骨骨不連中的主要優(yōu)點(diǎn)是能夠同時(shí)矯正多軸畸形，必要時(shí)延長(zhǎng)骨骼，并在壓縮和牽引時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)骨折。它們還可以用于跨越踝關(guān)節(jié)，允許同時(shí)矯正足部畸形，踝關(guān)節(jié)半脫位或攣縮（圖14.4）。在許多情況下，它們可以與關(guān)節(jié)的剛性螺釘固定相結(jié)合以解決多焦點(diǎn)問(wèn)題。  圖14.4 40歲患者在治療三踝踝關(guān)節(jié)骨折8周后進(jìn)行榫眼，外側(cè)踝關(guān)節(jié)外側(cè)踝關(guān)節(jié)造影和非髖關(guān)節(jié)外側(cè)踝關(guān)節(jié)外側(cè)踝關(guān)節(jié)半脫位的應(yīng)用多平面外固定器關(guān)節(jié)半脫位矯正后關(guān)節(jié)牽引和復(fù)位術(shù)后踝關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)后視圖二十四個(gè)月隨訪關(guān)節(jié)復(fù)位骨折愈合 髓內(nèi)釘通常不是治療脛骨遠(yuǎn)端和踝關(guān)節(jié)不愈合的主要方法[28]。最初用指甲治療的脛骨骨折和繼續(xù)骨不連的骨折通常被修改為另一種形式的固定以增加穩(wěn)定性。由于管道直徑和指甲之間的尺寸不匹配，除非與阻塞螺釘或輔助板結(jié)合使用，否則釘釘不會(huì)增加穩(wěn)定性。在這種情況下，指甲的常見(jiàn)應(yīng)用是通過(guò)髕骨融合來(lái)挽救不可重構(gòu)的踝關(guān)節(jié)。釘還可以用于加速骨折中的骨移植，緩慢愈合再生或植骨（圖14.5）。  圖14.5 70歲男性在巡航后遠(yuǎn)端脛骨骨折（在中東修復(fù)）。介紹中的斷裂。紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白升高。 b硬件拆除，抗生素墊片，外固定。 c抗生素間隔物去除，骨移植。 d外固定器不愈合。移除外固定器，框架假期。 e使用髓內(nèi)釘修復(fù)干骺端骨不連。 f斷裂聯(lián)合 對(duì)于關(guān)節(jié)僵硬，無(wú)法重建的關(guān)節(jié)面或愈合能力差的患者，關(guān)節(jié)解剖是踝關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端脛骨骨不連的可行選擇。拉力螺釘固定，刀片固定和外部固定都可以成功地用于實(shí)現(xiàn)牢固的融合。如果距下關(guān)節(jié)仍然可以移動(dòng)，那么它可以不受影響。如果它僵硬，疼痛或收縮，可以通過(guò)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的融合來(lái)挽救踝關(guān)節(jié)。 截肢始終是知情同意過(guò)程的一部分，特別是對(duì)于有多種穩(wěn)定性和軟組織覆蓋程序但尚未團(tuán)結(jié)的患者。這些患者中的一些將在幾個(gè)月內(nèi)進(jìn)行肢體重建而沒(méi)有結(jié)果，并且可以將此討論看作是對(duì)失敗的承認(rèn)。這些患者經(jīng)常面臨嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)壓力以及疼痛控制問(wèn)題，并且面臨著持續(xù)治療數(shù)月的前景。截肢不是患者的失敗，而是減少損失和繼續(xù)生活的方法。一個(gè)做得好的膝蓋截肢術(shù)將解決問(wèn)題，并允許患者在數(shù)周而不是數(shù)月內(nèi)站立。 參考：Nonunions Diagnosis, Evaluation and Management
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來(lái)自： 西安國(guó)康馬YH > 《脛骨骨不連》
