急性踝關(guān)節(jié)損傷是臨床上常見疾患，也是關(guān)節(jié)損傷中發(fā)病率最高的一種。主要是由高空墜落損傷、扭傷、重物壓迫損傷等扭曲力或擠壓造成的。一般而言，踝關(guān)節(jié)損傷后患者會出現(xiàn)比較嚴重的疼痛和腫脹，由于行動不便，給患者的日常生活帶來了極大的痛苦，那么發(fā)生踝關(guān)節(jié)損傷時，到底該如何診治呢？今天的早讀將全面講解，值得學(xué)習借鑒！

踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶

踝關(guān)節(jié)扭傷以外側(cè)副韌帶損傷最為常見。這是由于外踝較內(nèi)踝長，內(nèi)側(cè)的三角韌帶比外側(cè)的3條韌帶堅韌，因此踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)受到較強的支撐。從而導(dǎo)致足的內(nèi)翻幅度較外翻幅度大。

此外，位于小腿內(nèi)側(cè)支配足部的肌肉群如脛骨前肌、脛骨后肌均強大有力，能夠使踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)處于穩(wěn)定的狀態(tài)，防止其外翻移位；相反，小腿外側(cè)支配足部的腓骨長肌、腓骨短肌相對較弱，因此踝關(guān)節(jié)受到向內(nèi)的牽引力較大。這些特點是踝關(guān)節(jié)易發(fā)生內(nèi)翻而造成其外側(cè)副韌帶損傷的重要因素。 

（1）急性期：

1）腫脹；

2）疼痛；

3）瘀斑；

4）活動受限；

5）嚴重患肢不能負重行走。

（2）慢性期：

1）不穩(wěn)：不穩(wěn)感、易反復(fù)扭傷；

2）疼痛。

（1）冰敷：可用冰袋冰敷半小時，最好是液態(tài)的冰袋，更貼合患處，注意不要凍傷，可適當用毛巾包住冰袋；

（2）止痛消炎軟膏外敷：在患處，以紅腫的大小范圍，均勻涂于止痛消炎軟膏，以棉墊覆蓋；

（3）繃帶加壓包扎：在棉墊外面繃帶以“八”字形加壓包扎固定患肢的踝關(guān)節(jié)，囑患者注意觀察患肢的末梢循環(huán)?？噹О鷷r要注意方向，如外側(cè)韌帶損傷時，使踝關(guān)節(jié)處于輕度外翻背伸位，內(nèi)側(cè)韌帶損傷時則反之；

（4）制動、抬高患肢：在早期一定要盡可能減少患肢關(guān)節(jié)活動。白天坐著可以將患肢翹在桌子上，晚上睡覺時患肢下墊類似枕頭樣的軟墊；

（5）熱敷：72ｈ后可以用熱毛巾，熱水袋等熱敷，也可以做理療、按摩、針灸等。約１~２周后可以進行功能鍛煉。

（一）踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷

急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷在臨床以保守治療為主。經(jīng)過規(guī)范、全程的保守治療后，臨床愈后肯定。

由于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷而導(dǎo)致的慢性不穩(wěn)在臨床也比較常見，但這并不意味著新鮮損傷的保守治療預(yù)后不佳，而多是急性患者未得到合理的、全程的治療所致。

慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的手術(shù)方法較多，常用的方法可分為解剖重建和功能重建，需要根據(jù)損傷的情況選擇。但慢性不穩(wěn)的手術(shù)創(chuàng)傷大，且多數(shù)要損失自體肌腱為代價，預(yù)后不如新鮮損傷。因此，建議臨床醫(yī)生應(yīng)該提高對急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的認識，并重視全程規(guī)范治療，以降低慢性不穩(wěn)的發(fā)生率。

（二）腓骨骨折

踝關(guān)節(jié)骨折最常累及腓骨，按照AO／OTA分型，腓骨骨折根據(jù)位置高低，分為3型：

（1）A型，下脛腓聯(lián)合以遠骨折，屬于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力所致的撕脫骨折，根據(jù)骨折塊的大小，可以選擇多種治療方法。對于骨折塊較大的橫行骨折，建議切開復(fù)位，接骨板或螺釘或張力帶固定。對于腓骨遠端小塊撕脫骨折，在內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)處理好之后，可以通過中立位石膏或支具固定，方法與外側(cè)副韌帶損傷相同，后期極少出現(xiàn)外側(cè)不穩(wěn)；

（2）B型，下脛腓聯(lián)合水平骨折，屬于旋后外旋暴力所致，骨折線從后上至內(nèi)下，目前比較一致的觀點是，此類骨折建議手術(shù)治療，解剖恢復(fù)腓骨的長度及旋轉(zhuǎn)后，通過外側(cè)接骨板或后側(cè)接骨板固定。因為腓骨短縮或旋轉(zhuǎn)后，距骨外翻及外移，則隨之出現(xiàn)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定和下脛腓不穩(wěn)定，是踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療失敗的最常見原因；

（3）C型，高位腓骨骨折，可見于旋前外旋和旋前外展型損傷，建議手術(shù)復(fù)位，恢復(fù)腓骨長度。此類骨折常合并下脛腓聯(lián)合損傷，在恢復(fù)腓骨長度后，應(yīng)注意下脛腓的穩(wěn)定性。對于高位Maisonneuve骨折，在恢復(fù)下腓骨長度及下脛腓穩(wěn)定性后，骨折端可以不處理。

（三）內(nèi)踝骨折

內(nèi)踝骨折分為3種情況，外翻外旋應(yīng)力導(dǎo)致的簡單撕脫骨折，內(nèi)翻應(yīng)力導(dǎo)致的劈裂骨折，跖屈位垂直暴力導(dǎo)致的脛骨遠端后內(nèi)側(cè)骨折（見后側(cè)Pilon骨折部分）。

涉及內(nèi)踝的踝關(guān)節(jié)骨折，術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率顯著增高［RR＝2.5，95％CI（1.5，4.4）］，建議手術(shù)治療。對于無法固定的小塊撕脫骨折，可選擇內(nèi)翻位石膏固定。大塊撕脫骨折可選擇切開復(fù)位螺釘或張力帶固定，或經(jīng)皮復(fù)位克氏針固定等。

對于劈裂型內(nèi)踝骨折，可分為幾種情況：簡單骨折，內(nèi)側(cè)壁粉碎，關(guān)節(jié)面粉碎，關(guān)節(jié)面壓縮；也可以是以上幾種情況合并存在。

此類骨折在復(fù)位時，需要注意以下幾點：

1）如果在內(nèi)踝骨折塊與脛骨遠端關(guān)節(jié)面之間存在Diepouch骨折塊，首先應(yīng)掀開內(nèi)踝骨折塊，直視下復(fù)位游離骨折塊，否則術(shù)后將出現(xiàn)關(guān)節(jié)面缺損，平整性破壞，可能早期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變；

2）對于內(nèi)踝骨折塊近端粉碎的患者，近端解剖標志破壞，應(yīng)通過脛骨遠端關(guān)節(jié)面前側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)踝骨折前側(cè)及后側(cè)的骨折線形態(tài)，判斷正確的內(nèi)踝骨折位置，并通過術(shù)中透視確定內(nèi)踝骨折的解剖復(fù)位，尤其是關(guān)節(jié)面的解剖對位和內(nèi)踝的正確高度與內(nèi)外翻角度；

3）如果存在脛骨遠端內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面壓縮，應(yīng)在術(shù)中通過撬撥復(fù)位的方法，恢復(fù)脛骨遠端關(guān)節(jié)面的正常解剖形態(tài)，避免形成內(nèi)翻畸形，必要時可對復(fù)位后的骨缺損部位進行植骨填充。

由于骨折線與脛骨軸線的夾角較小，單純螺釘固定強度不足，臨床上需謹慎選擇。另外，支撐鋼板固定此類骨折，可以提供較大的力學(xué)強度，患者可早期負重鍛煉，臨床療效肯定。

（四）后踝骨折與后Pilon骨折

后踝骨折主要為扭轉(zhuǎn)暴力下，下脛腓后韌帶牽拉Walkman結(jié)節(jié)至后踝撕脫骨折。對于后側(cè)Pilon骨折，其損傷機制不僅是單純的撕脫暴力，更主要的垂直剪切暴力，因此，骨折線的特征與上述劈裂型內(nèi)踝骨折相似。對于此類骨折，均需要術(shù)前CT來評估骨折的累及范圍和嚴重程度。后踝骨折復(fù)位程度對其接觸情況有顯著影響。

對于存在Diepouch骨折塊的后側(cè)Pilon骨折，解剖復(fù)位較病理形態(tài)相似的內(nèi)踝骨折要困難，因為切口位置較深，很難從后外側(cè)切口直視下復(fù)位Diepouch骨折塊。

有學(xué)者經(jīng)腓骨骨折端輔助復(fù)位來處理后踝合并關(guān)節(jié)面壓縮骨折，均達到解剖復(fù)位。經(jīng)腓骨骨折端入路可以從外側(cè)直視Diepouch骨折塊，通過前側(cè)克氏針臨時將骨折塊與脛骨遠端前側(cè)固定為一體，然后通過簡單后踝骨折的復(fù)位固定方法處理。

部分后側(cè)Pilon骨折存在獨立的后內(nèi)側(cè)骨折塊，單獨后外側(cè)切口不能直視下復(fù)位，然而常規(guī)的內(nèi)踝入路也不能很好地顯露此骨折塊，切口需要偏后內(nèi)側(cè)。對于后側(cè)Pilon骨折，在內(nèi)固定的選擇上，支撐鋼板和螺釘從后向前固定均可以達到穩(wěn)定的固定效果，螺釘從前向后固定由于力學(xué)強度不足，固定容易失敗。

（五）下脛腓聯(lián)合損傷

下脛腓聯(lián)合損傷可見于外旋外展型踝關(guān)節(jié)損傷，臨床治療的爭議較多。如是否需要固定？選擇何種固定方法最合理？如果采用螺釘固定，需要固定幾枚，固定幾層皮質(zhì)等，都是臨床爭議的話題。

目前的觀點認為，在踝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的情況下，如果下脛腓前韌帶與后韌帶穩(wěn)定性得到恢復(fù)，甚至單純后側(cè)穩(wěn)定性得到恢復(fù)，即可以避免使用下脛腓螺釘。對于各種固定及固定多少均無定論。

有學(xué)者認為，在踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)解剖恢復(fù)后，下脛腓穩(wěn)定性仍需要進一步評估，如果不穩(wěn)，則需要固定下脛腓，傾向于螺釘固定，但必須確保下脛腓骨性關(guān)系恢復(fù)的情況下再進行固定。另外，固定下脛腓對內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性也至關(guān)重要。

（六）三角韌帶損傷

單純?nèi)琼g帶損傷比較少見，多合并踝關(guān)節(jié)骨折，可由于旋前暴力或外旋暴力所致。

臨床上常根據(jù)損傷機制，結(jié)合臨床及影像學(xué)表現(xiàn)診斷，其中踝關(guān)節(jié)前后位X線片上內(nèi)側(cè)間隙＞5mm或較健側(cè)增寬1mm被認為有三角韌帶損傷。

對于三角韌帶是否需要修復(fù)，目前臨床上爭議較多，且無定論。多數(shù)學(xué)者認為，在恢復(fù)外側(cè)腓骨長度及旋轉(zhuǎn)后，對距骨的外移和外旋有顯著的阻擋作用，同時如果恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，可以確保內(nèi)側(cè)間隙恢復(fù)原位，因此，只需要在中立位或輕度內(nèi)翻位石膏或支具固定即可獲得踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，不需要進一步修復(fù)三角韌帶。

有學(xué)者則認為，外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定不能確保內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)也可獲得穩(wěn)定并良好愈合，且認為三角韌帶不修復(fù)存在內(nèi)側(cè)不穩(wěn)及后期創(chuàng)傷性平足的風險，因此，建議對于臨床評估有三角韌帶損傷的患者進行修復(fù)。

還有部分學(xué)者認為在外側(cè)穩(wěn)定后，如果內(nèi)側(cè)間隙仍增寬，再探查修復(fù)三角韌帶。

如果要修復(fù)三角韌帶，應(yīng)該是術(shù)前計劃，而不是術(shù)中計劃。因為如果決定修復(fù)三角韌帶，手術(shù)順序應(yīng)該是先做內(nèi)側(cè)切口，在外側(cè)結(jié)構(gòu)還沒有復(fù)位的情況下打入鉚釘并在內(nèi)踝鉆孔穿線，但不要打結(jié)，待外側(cè)結(jié)構(gòu)處理完后，再打結(jié)固定。因為如果外側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)位固定后，內(nèi)側(cè)間隙明顯縮窄，三角韌帶深層在手術(shù)視野中是無法修復(fù)的。

踝關(guān)節(jié)損傷的治療應(yīng)該做到以下幾點：

1）解剖恢復(fù)骨性結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，尤其是恢復(fù)腓骨的長度的旋轉(zhuǎn)；

2）恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，對于內(nèi)踝及后踝骨折，尤其是垂直暴力導(dǎo)致的劈裂骨折，應(yīng)盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的協(xié)調(diào)性，避免臺階和間隙，且可靠固定；

3）存在韌帶不穩(wěn)時，應(yīng)該正確、全程治療，絕大多數(shù)預(yù)后良好，應(yīng)該增加對韌帶損傷的重視程度。對于遠期并發(fā)癥，尤其是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可以從保守治療開始，根據(jù)嚴重程度，選擇合適的治療方法。但需要注意的是，如果存在力線異常，需盡早矯正。

無論是踝關(guān)節(jié)韌帶損傷還是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其遠期并發(fā)癥均可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

早期可采取保守治療，如非甾體類抗炎藥、關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射、富血小板血漿關(guān)節(jié)內(nèi)注射、激素注射、理療、支具與鞋具、患者教育、食補等。

選擇正確的保守治療方法對合適的患者有一定的治療效果。關(guān)節(jié)牽開成形術(shù)也被用于踝關(guān)節(jié)炎的治療，中長期療效肯定。

對于存在力線異常的患者，應(yīng)盡早矯正關(guān)節(jié)力線，避免關(guān)節(jié)長期應(yīng)力集中而導(dǎo)致退變加重，踝上截骨術(shù)可以顯著改變關(guān)節(jié)負重力線，改善臨床效果。

另外，對于部分患者，輔助腓骨截骨可以顯著改善距骨傾斜角。踝關(guān)節(jié)置換的中長期療效肯定，但并發(fā)癥較多，國內(nèi)使用相對較少。踝關(guān)節(jié)融合的方法較多，但都存在同樣的風險，即融合不愈合。