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1840年，Malgaigne首先使用外固定支架治療骨折，開(kāi)啟了外固定支架臨床使用的先河。20世紀(jì)中后期，隨著張力-應(yīng)力法則的提出，Ilizarov技術(shù)逐步成熟并得到廣泛推廣，成為等同于顯微外科、脊柱矯形、關(guān)節(jié)鏡、人工關(guān)節(jié)和骨折內(nèi)固定的骨科6大技術(shù)之一。目前，外固定支架的理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用已日趨完善，并廣泛應(yīng)用于骨折固定肢體延長(zhǎng)、四肢骨缺損、骨不愈合、畸形矯正、肢體功能重建等治療。 本期重點(diǎn)號(hào)刊登了一組外固定支架相關(guān)的臨床研究文章，包括：外固定支架骨延長(zhǎng)或骨搬運(yùn)技術(shù)治療嚴(yán)重脛骨開(kāi)放性骨折及骨缺損、外固定支架進(jìn)行復(fù)雜足踝部畸形矯正和外傷后關(guān)節(jié)僵硬矯正的成功經(jīng)驗(yàn)、不同外固定支架的療效對(duì)比分析，和外固定技術(shù)的相關(guān)問(wèn)題和注意事項(xiàng)，客觀、全面地反應(yīng)了外固定支架在臨床上的應(yīng)用。現(xiàn)就外固定技術(shù)使用的一些熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行相關(guān)探討。 創(chuàng)傷性骨缺損往往是復(fù)合性組織缺損，而創(chuàng)傷后骨髓炎在病灶清除、感染骨段去除后也常常遺留較大面積軟組織缺損。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，各種組織瓣的臨床應(yīng)用已能滿足各類軟組織缺損的修復(fù)要求，但同時(shí)合并骨感染及骨缺損時(shí)，其治療策略仍存在爭(zhēng)議。本期專題中，徐永清、韓慶海等采取在缺損兩端用克氏針固定皮膚與骨段、軟組織與骨段同步牽伸關(guān)閉創(chuàng)面的方法，取得了滿意療效。 根據(jù)張力-應(yīng)力法則，生物組織緩慢牽伸產(chǎn)生一定張力，可刺激組織的再生和活躍生長(zhǎng)，在骨搬運(yùn)的過(guò)程中，依附在骨段上的軟組織因存在張力也不斷延長(zhǎng)，伴隨搬移骨段或新生骨痂一同移向缺損部，最終實(shí)現(xiàn)軟組織缺損修復(fù)，無(wú)需組織瓣修復(fù)。但我們也要注意，缺損創(chuàng)面有可能長(zhǎng)期裸露、大量滲出造成體液和蛋白的丟失，頻繁換藥增加患者痛苦和醫(yī)生工作量。 因此，創(chuàng)面的處理也應(yīng)結(jié)合創(chuàng)面的情況、患者的治療意愿以及將來(lái)可能進(jìn)行的手術(shù)來(lái)綜合考量。如創(chuàng)面不大，兩側(cè)骨端均有正常皮膚覆蓋，進(jìn)行骨段搬移的同時(shí)軟組織牽伸生長(zhǎng)，創(chuàng)面可逐漸關(guān)閉。如果創(chuàng)面較大、有骨外露，則進(jìn)行局部帶蒂皮瓣覆蓋創(chuàng)面。小腿遭受創(chuàng)傷時(shí)，軟組織缺損部位主要位于前方和內(nèi)側(cè)，后外側(cè)因軟組織較為豐富且隱蔽，常不易受損，可用作鄰近組織瓣的供區(qū)。具體是采用單純骨搬運(yùn)還是皮瓣加骨搬運(yùn)修復(fù)骨缺損伴軟組織創(chuàng)面，醫(yī)生可以根據(jù)自己的技術(shù)水平來(lái)掌握。 短縮并截骨延長(zhǎng)與骨搬運(yùn)是治療四肢長(zhǎng)骨骨缺損的常用方法，各有其適應(yīng)證及優(yōu)、缺點(diǎn)。一期短縮加延長(zhǎng)對(duì)于<5 cm的脛骨缺損和軟組織缺損較為滿意，其優(yōu)點(diǎn)是兩側(cè)骨斷端直接對(duì)合，愈合時(shí)間快，力線控制好，不容易出現(xiàn)軸向偏移。但對(duì)于="">5 cm的長(zhǎng)骨缺損，由于短縮處形成皮膚皺褶，肢體局部增粗、血管迂曲易導(dǎo)致肢體血供障礙，肌肉松弛、力量下降。對(duì)于>5 cm的骨質(zhì)缺損患者，骨搬運(yùn)是更為理想的治療選擇。其優(yōu)點(diǎn)是維持肢體長(zhǎng)度，無(wú)短縮引起的皮膚、肌肉皺褶、血供障礙、肌肉松弛等情況，但搬移過(guò)程中組織切割較多，骨段易出現(xiàn)軸向偏移，如搬移時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)師處骨斷端多有萎縮和硬化，加之軟組織嵌頓，往往需要再次手術(shù)干預(yù)骨折才能愈合。針對(duì)脛骨大段骨缺損患者，本期徐永清、韓慶海等均采取骨搬運(yùn)的方式，且在遠(yuǎn)、近端兩處截骨，加快了搬移過(guò)程，縮短了療程。而康慶林等則采取短縮延長(zhǎng)的方式，其亮點(diǎn)在于一期短縮時(shí)骨折端急性成角，使創(chuàng)面得以直接閉合或大幅縮小開(kāi)放性創(chuàng)面。但是在使用這一方法時(shí)，必須注意2個(gè)問(wèn)題：一是急性成角必須以不影響肢體血供為前提，二是牽開(kāi)延長(zhǎng)時(shí)必須評(píng)估皮膚愈合處的牽張耐受力。 目前常見(jiàn)的外固定器主要是Hoffman二代、Bas—tiani單邊和Ilizarov 3大類。Hoffman二代以彈簧夾和棒為主，主要用于開(kāi)放性骨折的固定。Bastiani架以單邊單維或單邊三維為特點(diǎn)，兼具骨折固定和部分矯形功能。Ilizarov外固定器以環(huán)和針為主要構(gòu)件，以牽張成骨為主要特色，可以延長(zhǎng)、輸送、矯形。夏和桃等改良的外固定系統(tǒng)是Ilizarov外固定器的發(fā)展和延伸，用途更為廣泛。外固定器組合靈活，千變?nèi)f化，其置放是一項(xiàng)兼顧原則性和創(chuàng)造性的技術(shù)。必須根據(jù)具體病癥及傷情進(jìn)行構(gòu)型，確定好“剛性”與“彈性”之間的平衡點(diǎn)，協(xié)調(diào)好“牽伸”與“加壓”之間的關(guān)系。穩(wěn)定性取決于以下因素：固定針距骨折端的距離、每個(gè)骨折塊上固定針的間距和數(shù)量、連接桿與骨骼的距離、連接桿的數(shù)量和構(gòu)型。不穩(wěn)定的外固定會(huì)延遲骨折愈合過(guò)程，但是太堅(jiān)強(qiáng)的外固定同樣會(huì)延遲骨折愈合過(guò)程。有時(shí)需通過(guò)部分或完全負(fù)重和(或)改變外固定支架構(gòu)型對(duì)原本非常穩(wěn)定的固定進(jìn)行動(dòng)力化。 本期成亮等比較了單邊與環(huán)式外固定支架在下肢長(zhǎng)干骨骨缺損治療中的療效，認(rèn)為兩者在療程、療效與并發(fā)癥方面無(wú)明顯差異。需要說(shuō)明的是，從力學(xué)結(jié)構(gòu)來(lái)看，環(huán)式結(jié)構(gòu)比單邊結(jié)構(gòu)具有更好的力學(xué)穩(wěn)定性，同時(shí)環(huán)式結(jié)構(gòu)決定了其能向各個(gè)方向進(jìn)行調(diào)整，增加足部部件能同步進(jìn)行足部牽伸，避免足跖屈畸形。因此，對(duì)于復(fù)雜的骨缺損患者和需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)節(jié)修正的矯形患者，環(huán)形外固定支架更具優(yōu)勢(shì)。而外固定器構(gòu)型的“個(gè)體性”和“創(chuàng)造性”在本期的另外3篇文章中亦得到充分體現(xiàn)。本期康慶林等運(yùn)用環(huán)式外固定支架一期短縮成角、二期延長(zhǎng)治療小腿復(fù)合組織缺損，在一期短縮成角時(shí)，為解決兩部分模塊難以匹配的問(wèn)題，采用的方法是預(yù)構(gòu)支架而不鎖定其折彎程度，將支架套入肢體后再根據(jù)需要來(lái)調(diào)整軸向鉸鏈的位置，并安裝合適的旋轉(zhuǎn)鉸鏈。而在解決后期延長(zhǎng)、難以增加環(huán)這一問(wèn)題時(shí)，作者又采取了和韓慶海等一致的方法——斜拉針或線纜牽引。斜拉針的使用，優(yōu)勢(shì)如下：①簡(jiǎn)化結(jié)構(gòu)，縮減部件；②減少牽引中皮膚切割；③最大程度地利用骨質(zhì)資源，特別適合遠(yuǎn)、近段殘存骨質(zhì)少的患者。但該技術(shù)也對(duì)進(jìn)針角度、進(jìn)針位點(diǎn)提出了更精確的要求，以保證拉力均等及冠狀位與矢狀位上骨段的平衡。另外本期趙國(guó)紅等在利用微創(chuàng)牽伸技術(shù)治療假性馬德龍畸形時(shí)，其外固定構(gòu)型也頗具新意，均體現(xiàn)了外固定器構(gòu)型創(chuàng)新性和個(gè)體化的特點(diǎn)。 相比一處截骨，兩處截骨最大的優(yōu)點(diǎn)在于提高了延長(zhǎng)速度，縮短了治療周期，同時(shí)會(huì)師處骨硬化或骨萎縮的程度明顯減小，為會(huì)師處骨折愈合提供了更佳的條件，其最佳適應(yīng)證是脛骨中段大段骨缺損。本期中徐永清和韓慶海均采取了兩處截骨、相向搬移的方法治療脛骨大段骨缺損。 膝關(guān)節(jié)下6 CB和踝關(guān)節(jié)上8 cm是常用的截骨部位，因此雙處截骨要求遠(yuǎn)、近端均要有足夠長(zhǎng)的骨量，以完成截骨及牽引環(huán)安放和骨段固定，否則將出現(xiàn)截骨處牽引環(huán)無(wú)法放置或會(huì)師處牽引環(huán)提前相遇的情況。但斜拉針和線纜牽引技術(shù)的出現(xiàn)為兩處截骨提供了更好的技術(shù)保證，其優(yōu)勢(shì)在于構(gòu)型簡(jiǎn)化和部件減少，增加了操作空間和牽引距離。針對(duì)干骺端殘留骨量不足的情況，亦可運(yùn)用該技術(shù)進(jìn)行兩處截骨搬運(yùn)，從而減少牽引時(shí)間，縮短治療療程。 感染性骨不連或骨缺損的病灶處往往血液循環(huán)差，全身使用抗生素時(shí)，不論靜脈滴注或是肌肉注射，病灶周圍有效濃度低，療效欠佳。1970年van de Belt等㈨首次提出將抗生素加入聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)中，使抗生素直接在局部釋放，由此開(kāi)始了局部抗生素緩釋系統(tǒng)的研究和應(yīng)用。本期徐永清等局部放置含萬(wàn)古霉素的PMMA棒治療骨缺損區(qū)及截骨處感染，取得了較為滿意的療效。唐輝等針對(duì)下肢髓內(nèi)釘所致慢性感染性骨缺損，采取開(kāi)窗置管、慶大霉素液體持續(xù)沖洗的方法也取得了滿意療效。 一般來(lái)說(shuō)，金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌及革蘭陰性桿菌是引起慢性骨髓炎的最常見(jiàn)病菌。根據(jù)細(xì)菌學(xué)及藥理學(xué)，治療藥物最常用氨基糖苷類，其次為B．內(nèi)酰胺類及喹諾酮類。局部緩釋系統(tǒng)中抗生素選擇要符合以下要求：對(duì)引起慢性骨髓炎的常見(jiàn)致病菌敏感；局部釋放濃度高于致病菌的最低抑菌濃度數(shù)倍(通常為10倍)；不進(jìn)入全身系統(tǒng)循環(huán)；不引起不良反應(yīng)；在體溫及液體環(huán)境中穩(wěn)定，不引起繼發(fā)感染№1。在緩釋系統(tǒng)中常選用慶大霉素和萬(wàn)古霉素。目前，用于緩釋系統(tǒng)的材料可分為非降解性和可降解性2類。PMMA是非降解性材料的代表?；旌狭丝股氐腜MMA可緩慢釋放抗生素?cái)?shù)月，在局部形成數(shù)倍于抑菌濃度的藥物濃度，從而發(fā)揮抗炎作用。但其釋放濃度隨時(shí)間推移而下降，且表面容易有細(xì)菌生物膜生長(zhǎng)，可發(fā)生原發(fā)或繼發(fā)細(xì)菌感染。因此，當(dāng)PMMA的抗生素釋放濃度低于預(yù)防濃度時(shí)，需取出PMMA。高分子聚合物如聚乳酸、聚乙醇酸等是可降解性材料的代表。與非降解材料相比，可降解材料不用手術(shù)取出，而且在降解過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)抗生素的二次釋放，增強(qiáng)抗菌效果。目前慶大霉素膠原海綿已被用于慢性骨髓炎的治療。 對(duì)于復(fù)雜的足踝畸形患者，傳統(tǒng)的三關(guān)節(jié)融合方法雖能解決一些問(wèn)題，但其皮膚軟組織并發(fā)癥和患足縮小等后遺癥很多。而利用環(huán)形、螺桿及鉸鏈為主要組成部分的Ilizarov外固定器完全避免了這些問(wèn)題，借助“緩慢的力量”逐步實(shí)現(xiàn)復(fù)雜足踝部畸形的矯正。 本期朱躍良等利用Ilizarov技術(shù)結(jié)合肌腱延長(zhǎng)術(shù)治療創(chuàng)傷后跟腱攣縮、踝關(guān)節(jié)背伸受限的患者，根據(jù)患者脛底角的不同分度采取不同的矯形架構(gòu)型進(jìn)行治療，為避免矯正過(guò)程中出現(xiàn)距骨的前脫位和撞擊，將鉸鏈旋轉(zhuǎn)中心由踝關(guān)節(jié)內(nèi)外踝尖的連接點(diǎn)移至更遠(yuǎn)、更靠前的位置。這是一些非常寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。 在利用Ilizarov技術(shù)矯正足踝部畸形、重建足踝功能時(shí)，需要根據(jù)足踝畸形性質(zhì)、類型，穿針、安裝相應(yīng)的外固定牽伸器，術(shù)后通過(guò)調(diào)整前后左右不同方向的牽拉裝置，按三維方向的運(yùn)動(dòng)要求延長(zhǎng)或扭轉(zhuǎn)各部件的間距，從而緩慢、持續(xù)地矯正足的內(nèi)翻、內(nèi)收和下垂足畸形。該方法適用于治療成人僵硬性畸形足、創(chuàng)傷后畸形和退行性關(guān)節(jié)疾病、踝關(guān)節(jié)融合失敗以及垂直距骨等多種伴發(fā)足部畸形的疾病。在足踝組織牽拉再生的同時(shí)還可以重建微循環(huán)，改善患足的血液循環(huán)，治療缺血性足病。對(duì)于踝關(guān)節(jié)纖維僵直和關(guān)節(jié)退行性變患者，通過(guò)帶關(guān)節(jié)鉸鏈的牽拉使踝關(guān)節(jié)在適度分離狀態(tài)下活動(dòng)，可改善踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的癥狀與功能，避免或延緩踝關(guān)節(jié)融合和關(guān)節(jié)置換。但需強(qiáng)調(diào)的是，矯形過(guò)程中一定要每周攝片復(fù)查，了解足部各關(guān)節(jié)情況，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整構(gòu)型和牽引方向、速度，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)撞擊等并發(fā)癥。 Ilizarov技術(shù)應(yīng)用于肢體畸形矯正最大的優(yōu)勢(shì)是可以獲得骨、軟組織及關(guān)節(jié)畸形的同步矯正，其風(fēng)險(xiǎn)低，創(chuàng)傷小，畸形矯正完全，復(fù)發(fā)率低。術(shù)前需要通過(guò)臨床特征和x線仔細(xì)分析畸形的特性，確定畸形的成角旋轉(zhuǎn)中心。依據(jù)畸形的特點(diǎn)設(shè)計(jì)安裝外固定構(gòu)型，可帶或不帶有關(guān)節(jié)鉸鏈，術(shù)后通過(guò)調(diào)整牽伸螺桿以逐漸矯正成角、旋轉(zhuǎn)和肢體短縮，恢復(fù)良好的機(jī)械和解剖軸線。本期何大煒等利用松解術(shù)結(jié)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委煒O重度創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬，取得了滿意療效。當(dāng)鉸鏈用于關(guān)節(jié)畸形或攣縮的矯正時(shí)，鉸鏈的軸心應(yīng)與關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心一致，否則容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)的脫位和局部軟骨的擠壓受損。關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心是固定不變的，最常涉及肘、踝和膝關(guān)節(jié)。在肘關(guān)節(jié)為滑車和肱骨小頭的中心連線，體表標(biāo)志為內(nèi)髁下方與外髁的連線；而踝關(guān)節(jié)則為內(nèi)外踝尖的連線；膝關(guān)節(jié)為伸直位時(shí)，髕骨上緣向后方垂線與股骨干后緣延長(zhǎng)線的交點(diǎn)。掌握這些基本判斷方法對(duì)臨床手術(shù)幫助很大。 “水無(wú)常形，兵無(wú)常勢(shì)”，任何技術(shù)的運(yùn)用都是因勢(shì)利導(dǎo)、具體問(wèn)題具體分析。惟有充分認(rèn)識(shí)外固定器的力學(xué)性能、作用原理，領(lǐng)會(huì)生物學(xué)固定的核心，理解外固定支架的治療原則，正確把握適應(yīng)證，真正掌握外固定支架的使用技術(shù)和注意事項(xiàng)，該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和療效才能得到充分體現(xiàn)，讓更多的患者得到滿意的治療。 參考文獻(xiàn)(略) (收稿日期：2015-10-10) (本文編輯：張以芳) |
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