本文節(jié)選自《足踝外科電子雜志》 2014 年 9 月 第 1 卷第 2 期

作者：陳建文1　張建中2

(1國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院骨科，北京 100176；2北京同仁醫(yī)院足踝外科，北京 100730)

足踝部畸形的致病因素主要包括先天性、外傷性、神經(jīng)麻痹、脊椎裂、脊髓灰質(zhì)炎、腦癱、感染、類風(fēng)濕及不明原因等。嚴(yán)重畸形主要表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)的變形、足的短小、軟組織的僵硬、缺損及潰瘍、血管神經(jīng)的短縮及變異等，可能還合并有肢體的畸形，如肢體不等長、肢體畸形、骨髓炎、骨不連等，因此它是一組相當(dāng)復(fù)雜的畸形。治療手段主要包括軟組織松解、關(guān)節(jié)融合術(shù)、截骨術(shù)等。許多時候不能既滿意地矯正畸形，又最大限度保留及恢復(fù)足踝功能，而且可能會導(dǎo)致許多嚴(yán)重的并發(fā)癥，如皮膚壞死、神經(jīng)血管損傷、足踝關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)破壞，以至使原本較小的足變得更小等。選擇畸形的部位進(jìn)行截骨矯正，配合骨科外固定技術(shù)，可使足踝畸形得到完美矯正，最大限度保留及恢復(fù)足的外觀和功能。

1　足踝部畸形

1.1　主要特點　足踝部畸形多表現(xiàn)為多種畸形狀態(tài)，甚至涉及脛骨畸形，是一個三維多方向、多部位的畸形，個體畸形狀態(tài)均有一定的差異，但是所有的畸形都有一定規(guī)律。根據(jù)Paley 的畸形成角旋轉(zhuǎn)中心(the center of rotation angulation，CORA) 理論，單純成角畸形都有一個特定的空間定位，但足踝部畸形許多時候有多個成角旋轉(zhuǎn)中心，這一中心存在于特定的部位，或呈現(xiàn)一個復(fù)合的畸形狀態(tài)且可能同時合并肌力不平衡。

1.2　術(shù)前檢查

足踝部畸形表現(xiàn)往往都很復(fù)雜，多種畸形狀態(tài)并存。只有全面分析、綜合判斷，才能得出合理的診斷。對于足踝部畸形的檢查，一定不能忽視可能合并的脛骨畸形，特別是脛骨旋轉(zhuǎn)畸形，因此脛骨畸形會對足踝畸形判斷產(chǎn)生一定的影響。臨床檢查脛骨旋轉(zhuǎn)畸形時，首先將髕骨置于朝前位觀測踝關(guān)節(jié)的方向，以證實為內(nèi)旋還是外旋，并判斷旋轉(zhuǎn)畸形的部位。然后，將踝關(guān)節(jié)置于朝前位，以驗證旋轉(zhuǎn)畸形的方向及部位。隨后應(yīng)拍攝脛骨全長X 線正側(cè)位片，以進(jìn)一步證實畸形的部位及程度；對脛骨旋轉(zhuǎn)畸形應(yīng)分別拍攝髕骨朝前脛骨全長片及踝關(guān)節(jié)朝前脛骨全長片；如果有條件，仍需拍攝下肢站立位全長正側(cè)位片，對下肢力線進(jìn)行全面評估。

1.3　足踝部畸形的評估

足踝畸形往往存在一定的代償機(jī)制，應(yīng)充分認(rèn)識，全面分析骨畸形、關(guān)節(jié)畸形及軟組織畸形的狀態(tài)。同時，應(yīng)該了解和評估足踝的僵硬程度，這對制訂手術(shù)方案具有指導(dǎo)意義。僵硬度判斷主要基于臨床檢查：①比較柔軟：臨床檢查時足踝畸形相當(dāng)程度能被矯正，一些能達(dá)到中立位；②比較僵硬：足踝畸形可以得到一些矯正，不能到中立位，或仍存在較嚴(yán)重的畸形；③僵硬：臨床檢查足踝畸形幾乎不能矯正，仍保持嚴(yán)重畸形。

1.4　主要畸形分類

1.4.1　踝上畸形

主要包括脛骨遠(yuǎn)端冠狀面的內(nèi)翻、外翻，矢狀面的前傾、后傾，以及旋轉(zhuǎn)畸形。

1.4.2　馬蹄足畸形

主要表現(xiàn)為足的下垂呈馬蹄狀，矢狀面踝關(guān)節(jié)呈半脫位狀態(tài)，受力通過距骨的后部，行走以足的前部負(fù)重。馬蹄＞ 40°為重度；馬蹄20° ~40°為中度；馬蹄＜ 20°為輕度。

1.4.3　馬蹄內(nèi)翻足畸形

主要表現(xiàn)全足的馬蹄、踝關(guān)節(jié)及距跟骨的內(nèi)翻、前足的內(nèi)收、合并足內(nèi)側(cè)序列的高弓，行走以足的外側(cè)緣甚至足的背側(cè)負(fù)重。距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻，距骨呈內(nèi)旋與跖屈狀態(tài)，同時有舟狀骨變形、半脫位、明顯的骨突、貼近內(nèi)踝；脛骨遠(yuǎn)端畸形，踝關(guān)節(jié)間隙不對稱、變窄及骨性關(guān)節(jié)炎。依據(jù)Dimeglio 評分法進(jìn)行分類：Ⅰ型：畸形呈良性柔軟；Ⅱ型：輕度畸形；Ⅲ型: 嚴(yán)重畸形；Ⅳ型: 畸形非常嚴(yán)重。評分主要根據(jù)對四個參數(shù)的測量：①矢狀面上的馬蹄；②冠狀面上的內(nèi)翻；③圍繞距骨的跟骨及前足的扭轉(zhuǎn)；④水平面上前足的內(nèi)收。另外，考慮內(nèi)側(cè)及后側(cè)皮膚皺褶、高弓、小腿肌肉狀況，以及軟組織柔軟程度。

1.4.4　高弓足畸形

主要表現(xiàn)足縱弓抬高，中足屈曲、前足過度跖屈、跟骨垂直；可合并中足跖屈、前足內(nèi)收及內(nèi)翻、后足內(nèi)翻及垂直。高弓畸形以跖跟角為標(biāo)準(zhǔn)，＜ 120°為重度，120° ~135°為中度；135° ~150°為輕度。

1.4.5　搖椅足畸形

主要表現(xiàn)足弓消失、中足呈反弓畸形，距骨頭脫位，中足負(fù)重。搖椅足畸形也以跖跟角為標(biāo)準(zhǔn)，＞ 200°為重度，180° ~200°為中度，165° ~180°為輕度。

1.4.6　足外翻畸形　

主要表現(xiàn)距下關(guān)節(jié)外翻、跟骨靠近外踝、內(nèi)側(cè)足縱弓扁平，可合并前足外展。距骨的跖屈向內(nèi)側(cè)扭轉(zhuǎn)、跟骨外旋及背屈、舟骨向背側(cè)外側(cè)移位、前足旋后。

2　截骨術(shù)與外固定矯正技術(shù)

2.1　截骨術(shù)

截骨術(shù)主要應(yīng)用于嚴(yán)重及僵硬型的足踝部畸形矯正，其治療可以依據(jù)畸形狀況，選擇不同的截骨矯形方式。較輕( ＜ 30° ) 及柔軟的畸形通過截骨術(shù)中一次矯正，以安裝組合式骨外固定支架，對于少量的殘留畸形術(shù)后1 周再通過調(diào)整外固定支架予以完全矯正或適度的過枉矯正(10° ~15° )；較重及僵硬的畸形，可以通過緩慢的牽伸，逐步矯正畸形。該方法其最大程度保留了足的大小及關(guān)節(jié)功能，同時獲得畸形矯正，最大限度預(yù)防畸形復(fù)發(fā)。截骨水平包括脛骨結(jié)節(jié)下、踝上、后足、中足、前足及聯(lián)合截骨。截骨方式及適應(yīng)證選擇如下。

2.1.1　脛骨結(jié)節(jié)下截骨

采用穹頂或橫形截骨，以矯正合并脛骨上段的旋轉(zhuǎn)。

2.1.2　踝上截骨( 圖1)

圖1　踝上截骨方法

采用穹頂或橫形截骨，以矯正合并脛骨下端的旋轉(zhuǎn)畸形，或脛骨踝關(guān)節(jié)面的傾斜畸形。

2.1.3　后足截骨　

在跟距關(guān)節(jié)后方，跟骨中部橫向截骨，以矯正跟骨內(nèi)翻或外翻畸形，以及跟行足。

2.1.4　中足截骨

在距下關(guān)節(jié)前方或經(jīng)舟骨和骰骨、或經(jīng)舟楔骨橫行截骨，以矯正中足及前足內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)或高弓足畸形。

2.1.5　足部聯(lián)合截骨

主要為矯正足部多維、多部位復(fù)合畸形，截骨設(shè)計：① U 形截骨。起于距骨體后部，向下經(jīng)跟骨的后上部分，然后通過跟距關(guān)節(jié)，截斷距骨頸( 圖2)?？梢猿C正嚴(yán)重馬蹄、跟行、內(nèi)翻、外翻畸形及降低足的高度，適用于距骨頂部扁平及跟距關(guān)節(jié)僵硬時。缺點：不能滿意矯正前足及后足畸形。② V 形截骨( 圖3)。主要用于跟距關(guān)節(jié)僵硬時，其有兩條截骨線，一條經(jīng)跟骨的后部到距下關(guān)節(jié)后方，另一條通過距骨頸到跟骨前部。主要矯正馬蹄、跟行、高弓、前足內(nèi)收或外展、旋轉(zhuǎn)及搖椅足畸形等。但不適于矯正中足內(nèi)翻或外翻。

圖2　U形截骨

圖3　V形截骨

2.2　截骨結(jié)合外固定技術(shù)

如果足部畸形有嚴(yán)重骨性改變、關(guān)節(jié)融合、關(guān)節(jié)脫位變形，可以依據(jù)畸形狀況，選擇不同的截骨矯形方式，再安裝外固定矯形架緩慢地牽伸，逐步矯正畸形。這樣可最大程度保留足的大小及關(guān)節(jié)功能，并可最大限度矯正畸形。

2.2.1Ilizarov 器簡介

主要包括由兩個平行環(huán)構(gòu)成的脛骨外固定器和馬蹄形狀的足部外固定器，足部固定器由跟骨半環(huán)及跖骨5/8 環(huán)構(gòu)成；或者由跟骨半環(huán)與跖骨固定環(huán)，內(nèi)外側(cè)中間連接螺桿和( 或)鉸鏈組成。脛骨及足部固定器中間由兩個鉸鏈連接，后方和前方各有1~2 根牽伸螺桿。在臨床應(yīng)用中，脛骨外固定器構(gòu)型變化不大；而牽伸桿的位置及數(shù)量、應(yīng)用鉸鏈的位置及數(shù)量、足部的構(gòu)件及構(gòu)型等，針對不同畸形狀態(tài)，不同學(xué)者有不同的設(shè)計。但是，器械整體框架大致相同，均遵循著畸形矯正的基本理念，即成角旋轉(zhuǎn)中心(CORA the center of rotation of angulation) 和矯正軸原則，在各個成角畸形的凹側(cè)實施撐開后進(jìn)行組織的牽拉，從而使不同足畸形均得到矯正。

2.2.2　臨床應(yīng)用

①嚴(yán)重足踝畸形：Ilizarov 技術(shù)與截骨術(shù)的結(jié)合可矯正嚴(yán)重的足踝部畸形。外固定框架的安裝沒有太大變動，牽伸受力發(fā)生在截骨部位，可以最大限度地矯正畸形，其基本要點是促使?fàn)可旖M織再生。不同的是，在矯正畸形的同時維持相關(guān)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和匹配關(guān)系，維護(hù)各關(guān)節(jié)功能，延緩關(guān)節(jié)退變時間，減輕疼痛，降低畸形復(fù)發(fā)的概率。②足高弓畸形：Ilizarov 框架與中足截骨結(jié)合主要用于足部高弓畸形的矯正，牽伸構(gòu)架在足部兩側(cè)偏于足底，其牽伸方向沿足的縱軸，鉸鏈安裝在中足截骨部位( 圖4)。

圖4　中足截骨及外固定框架安裝矯正高弓畸形

圖5　跟骨截骨及外固定框架安裝畸形矯正

圖6　U形截骨及外固定框架安裝畸形矯正

圖7　V形截骨及外固定框架安裝畸形矯正

Ilizarov 框架與跟骨截骨結(jié)合主要用于跟行足、跟骨垂直、后足高弓畸形的矯正；牽伸構(gòu)架在足部兩側(cè)偏于足底，其牽伸方向沿足的縱軸，鉸鏈安裝在跟骨部位( 圖5)。③馬蹄足合并中足內(nèi)翻畸形：Ilizarov 框架與U 形截骨結(jié)合主要用于矯正馬蹄足畸形及合并中足內(nèi)翻畸形。踝關(guān)節(jié)鉸鏈在內(nèi)外踝尖端連線，牽伸構(gòu)架在足的前側(cè)及踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和后方，其牽伸方向是獲得足的背伸和外翻( 圖6)。Ilizarov 框架與V 形截骨結(jié)合主要用于馬蹄足。④馬蹄足合并中足內(nèi)翻或外翻畸形等：合并中足的內(nèi)翻或外翻，同時合并有前足的內(nèi)收旋轉(zhuǎn)或外展畸形，以及搖椅足畸形的矯正( 圖7)，踝關(guān)節(jié)鉸鏈在內(nèi)外踝尖端連線，牽伸構(gòu)架位于足的前側(cè)及踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)( 足內(nèi)翻時) 或外側(cè)( 足外翻時) 及踝的后方。足內(nèi)翻合并前足內(nèi)收時，同時在足的內(nèi)側(cè)安裝牽伸裝置；足外翻時同時在足的外側(cè)安裝牽伸裝置。足內(nèi)翻合并前足內(nèi)收旋轉(zhuǎn)時其牽伸方向是獲得足的背伸、外翻和前足的外展；足外翻合并前足外展旋轉(zhuǎn)時其牽伸方向是獲得足的背伸、內(nèi)翻和前足的內(nèi)收；搖椅足在足的前后方向遠(yuǎn)側(cè)推伸，以形成足弓。綜上所述對復(fù)合型足踝部畸形，術(shù)前要進(jìn)行充分的分析和評價。對足部畸形需要在后足、中足及前足三個區(qū)域?qū)螤顟B(tài)進(jìn)行解析，找出各畸形特征。同時，還要判斷是否合并踝關(guān)節(jié)畸形及脛骨畸形，特別是如果脛骨旋轉(zhuǎn)畸形對足部畸形判斷失誤可能會誤導(dǎo)治療方案選擇，因此，對合并脛骨旋轉(zhuǎn)畸形者，一定要將踝關(guān)節(jié)置于標(biāo)準(zhǔn)朝前位分析足部畸形。術(shù)中首先矯正脛骨旋轉(zhuǎn)畸形及踝關(guān)節(jié)傾斜畸形后，再矯正足部畸形，才能獲得滿意的效果。應(yīng)用外固定逐漸牽伸矯正嚴(yán)重的馬蹄內(nèi)翻足畸形時應(yīng)分步進(jìn)行，首先矯正前足的內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)，再矯正中足及后足的內(nèi)翻，最后矯正馬蹄畸形。對僵硬的足部畸形，應(yīng)適度矯枉正(10° ~15° )。如果合并動力不平衡，則需要做一期或二期肌腱移位術(shù)?？傊?，足踝畸形復(fù)雜，必須全面分析、綜合判斷，采用組合手術(shù)方式及正確的矯正程序，才能保證最佳療效。