?臨床表現(xiàn)】

一、一般癥狀

水腫證常因其病機(jī)不同而出現(xiàn)不同的癥狀，或從眼瞼部開(kāi)始，漸及頭面、四肢、軀體；或由下而上，先腫足跗，繼及頭面、四肢、身軀?；蛴跀?shù)日之間，一身悉腫；或腹膨有水，氣喘不能平臥，或局限于某一部位，如僅見(jiàn)顏面腫脹，余處如常等。

二、診法體會(huì)

前賢在水腫病證的切診方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，值得效法處頗多。如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云：脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重，水病脈自出者死?！兜は姆ā吩疲宏?yáng)病水兼陽(yáng)證者，脈必沉數(shù)；陰病水兼陰證者，脈必沉遲。提出水腫脈診著眼于沉，是切合臨床實(shí)際的。

關(guān)于切按患部，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》載：水腫按其手足上，陷而不起。張景岳謂：水腫之所以必按之窅而不起，此其水在肉中，如糟如泥，按而散之，猝不能聚。指出按之凹陷是水液潴留于肌膚之間的體征。

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《靈樞·水脹》指出：以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，是腹水之候?！吨夂蠓健分^有腹水的患者，腹內(nèi)轉(zhuǎn)側(cè)有水聲。古人對(duì)腹水體征觀(guān)察之細(xì)，體會(huì)之深，于此可見(jiàn)一斑。

《金匱》論水病，謂風(fēng)水、皮水脈?。徽?、石水脈沉。然水病之劇者，脈三部皆腫，必按成凹，其脈方見(jiàn)，原難辨其浮沉，其涼熱之脈可于有力、無(wú)力辨之，此吾師張壽甫氏經(jīng)驗(yàn)之談。筆者體會(huì)，仲景將水腫之脈分為浮、遲、沉、伏，是示人以邪在表里之異，非脈象之浮沉。臨證之際，辨別腫證的表里寒熱，在早期四肢浮腫不甚者，則以脈之浮沉辨之；及至四肢腫勢(shì)較劇，脈之部亦腫者，則應(yīng)以遲數(shù)、虛實(shí)(有力、無(wú)力)辨之。切不可僅憑脈象，不辨腫勢(shì)，妄定水腫之性。對(duì)水腫患者，應(yīng)及時(shí)作尿常規(guī)、血常規(guī)檢查，必要時(shí)應(yīng)作腎功能檢查和測(cè)定血漿蛋白(白蛋白含量及其比例)，以幫助辨別水腫的原因。

辨證提要】

一、常見(jiàn)證型

外邪犯肺證：起病較急，惡風(fēng)畏寒或發(fā)熱，浮腫先起自眼瞼，可迅速延及頭面、四肢和腹部，一般以面目為甚。全身不適，小便不利。腫處按之有凹窩。可伴有咳嗽、氣喘，或咽痛不適。偏于風(fēng)寒者，舌苔薄白，脈浮緊；偏于風(fēng)熱者，可有口渴，舌苔薄黃，舌質(zhì)偏紅，脈浮數(shù)或沉數(shù)。此即仲景所謂風(fēng)水表證之候。

濕邪困脾證：有偏寒、偏熱之分。濕邪壅滯者，遍身浮腫，皮膚光亮，按之凹陷，脘腹痞悶，煩熱，渴不欲飲，小便短赤，大便干結(jié)，舌苔黃膩，脈沉而數(shù)。寒濕浸漬者，浮腫多以下肢、腰腹部為甚，皮色偏晦，按之凹陷，胸腹悶脹，納少泛惡，肢體困倦，時(shí)有畏寒，小便少，大便溏，舌苔白膩，脈沉而緩。

毒邪內(nèi)侵證：咽喉紅腫化膿，或瘡癤、癮疹等濕熱毒邪內(nèi)侵，繼發(fā)遍身紅腫。如熱毒熾盛，濕邪壅滯，阻遏三焦者，可致高熱煩渴，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)有力。

腎病水泛證：本證的特點(diǎn)是腰酸(或腰痛)、膝軟顯著，水腫從腰以下及足跗為甚。多為其他類(lèi)型的水腫遷延日久所致?？梢?jiàn)腰痛酸重，肢軟神疲，形寒怯冷，面色灰暗或皖白，小便短少，舌淡胖，脈沉弱等腎陽(yáng)虛衰證候。若因外感引動(dòng)而急性發(fā)作時(shí)，則可見(jiàn)小便短少，色赤而混，小腹脹滿(mǎn)，發(fā)熱口渴，舌苔黃膩，脈沉數(shù)等濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦之象。

心陽(yáng)虛衰證：其水腫初起多見(jiàn)于足跗脛前，且每晨起消退，午后至晚間明顯。并見(jiàn)心慌，氣短，體重乏力，面色青紫，舌紫晦或夾瘀斑，舌苔白滑，脈沉細(xì)或結(jié)代等證。若因咳喘、痰飲累月經(jīng)年，心肺氣虛，損及腎陽(yáng)，致肺、心、腎三經(jīng)合病者，癥見(jiàn)喘息氣短，胸宇?lèi)炄粫常沲苹蛳轮[，舌苔薄白或白滑，舌質(zhì)暗紫，脈沉滑。本證型早期的水腫不若上述諸證型明顯，但頸脈動(dòng)常為本證型的重要體征。如發(fā)展至后期，心氣不濟(jì)，氣血運(yùn)行不暢進(jìn)一步加重，則可出現(xiàn)大腹水腫及全身性水腫。

脾氣不振證：起病緩慢，脘腹脹悶，納少便溏，小便量少，體倦懶言，面色萎黃浮腫，足跗浮腫，嚴(yán)重可發(fā)展至腿腰部。舌淡苔白滑，脈沉緩。

二、類(lèi)證鑒別

鼓脹：《靈樞·水脹》指出其特征是色蒼黃，腹筋起?！蹲C治要訣》因其腹大而急，青筋暴露而四肢不腫，狀如蜘蛛，又謂之蜘蛛病，與水腫不難區(qū)別。

腸覃：《靈樞·水脹》：腸覃者，寒氣客于腸外與氣相搏，氣不得營(yíng)，因有所余，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生，其始生也，大如雞卵，稍以益大，至其成，如懷子之狀，久者離歲，按之則堅(jiān)，推之則移，月事以時(shí)下，此其候也。此證，腹內(nèi)有積塊，按之堅(jiān)硬，推之能移，屬于癥積范疇，自與水腫有別。

石瘕：《靈樞·水脹》：石瘕生于腹中，寒氣客于子門(mén)，子門(mén)閉塞，氣不得通，惡血當(dāng)瀉不瀉，衃以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時(shí)下，皆生于女子，可導(dǎo)而下。顯而易見(jiàn)，此為女子月經(jīng)停積于子宮而致腹部膨隆的病證，更與水腫不同。

三、臨證淺識(shí)

前述證型，只是列舉水腫病的臨床常見(jiàn)證候而已。每當(dāng)水腫發(fā)展到一定階段，特別是后期，往往此病及彼，數(shù)臟同病，尤多出現(xiàn)肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣陰兩虧，標(biāo)實(shí)本虛之象，所以臨證時(shí)既要掌握其證候特點(diǎn)，又要注視其虛實(shí)夾雜的證候演變。《千金方衍義》謂水腫多由寒熱錯(cuò)雜，邪正交并，病氣津氣結(jié)成一片，上下閉塞不通，頗合臨床實(shí)際。

對(duì)水腫的辨證，在臨床上還需要重視邪犯五臟的特點(diǎn)。如水凌于心則悸；迫于肺則喘咳胸滿(mǎn)；停于胃則嘔惡納少；漬于脾則腹?jié)M便溏；侵于肝可使胸脅脹滿(mǎn)疼痛；傷于腎則氣息奔迫、心下悸、頭眩、四肢厥逆等，臨床只要稍加注意，是不難區(qū)別的。

凡急性水腫，所患未久，旋利(利導(dǎo))腫退，則預(yù)后較佳；如遷延成為慢性，經(jīng)治而反復(fù)發(fā)作者，預(yù)后多不良。若水腫晚期，脾腎氣陰兩虛，又有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，癥見(jiàn)煩躁不安，精神恍惚，甚或昏迷抽搐等本虛標(biāo)實(shí)、心神被蒙之證者，何廉臣稱(chēng)之為尿毒攻心，多為危篤之候。