近三十年來，隨著人民物質生活水平的不斷提高，以及全社會人口老齡化進程的日益加快，心血管疾病發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨勢，已成為影響我國人民健康的頭號危險因素。在基層醫(yī)療機構，繼發(fā)性高血壓認識嚴重不足，篩查不規(guī)范，漏診、誤診比較常見。對于提高高血壓，尤其繼發(fā)性高血壓的診斷率、知曉率和控制率，出臺“繼發(fā)性高血壓臨床篩查規(guī)范”具有十分重要的臨床意義。

一、篩查對象

繼發(fā)性高血壓是病因明確的高血壓，當查出病因，并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解。對繼發(fā)性高血壓的篩查、鑒別成為高血壓診斷評估和治療的重要內容。遇到以下情況時要進行全面詳盡的篩查：

（1）血壓中、重度升高的年輕高血壓患者； 

（2）舒張壓高于100mmHg的老年高血壓患者（年齡≥65 歲）；

（3）癥狀、體征或實驗室檢查有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動不對稱性減弱或缺失，腹部聽到粗糙的血管雜音，既往患有腎臟疾病史等；

（4）不明原因的高血壓伴低血鉀；

（5）發(fā)生與高血壓程度不相稱的靶器官損傷；

（6）降壓藥物聯(lián)合治療效果差，或者治療過程中血壓曾經控制良好但近期內又明顯升高； 

（7）急進性或惡性高血壓患者。

二、常見疾病和病因

多種疾病或原因可導致高血壓，有些是常見原因，有些則相對罕見。一項納入402371例中國繼發(fā)性高血壓住院患者的研究顯示，繼發(fā)性高血壓中腎臟疾病排第一位，超過50%，第二位為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，約占25%，原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism, PA）在所有的內分泌性疾病中最多見，見表1。

值得注意的是，不同年齡組人群高血壓病因不同，與成年人相反兒童高血壓以繼發(fā)性高血壓為主。國外一組數據顯示兒童繼發(fā)性高血壓的病因構成，見表2。

三、篩查路徑

根據繼發(fā)性高血壓的常見臨床特點，需針對可疑人群進行逐步的篩查 ，建議篩查路徑見圖1，具體篩查手段根據診療思路進行選擇。

四、常見的篩查方法和手段

（一）詳細詢問病史

詳細的病史問詢是臨床醫(yī)生的基本功，也是篩查繼發(fā)性高血壓的有效手段。

（二）體格檢查

系統(tǒng)、詳細查體是篩查繼發(fā)性高血壓的重要手段。高血壓患者需進行四肢血壓的測量，通過對比左右側、上下肢血壓值高低和差異篩查出一些血管疾病相關高血壓。

（三）一般實驗室檢查

1. 血常規(guī)：紅細胞數量的變化可有效篩查紅細胞增多癥，血紅蛋白的降低提示貧血為進一步篩查其他疾?。ㄈ缒I實質性疾病、腎功能不全）提供依據。

2. 尿常規(guī)：尿比重的變化及尿蛋白定性檢查可以為腎臟疾病提供啟示，啟動進一步的腎臟?？频暮Y查手段。尿沉渣中成分改變和特殊管型也可以提示腎臟的相關疾病，進行進一步?？茩z查。 

3. 腎功能：尿素氮和血肌酐的異常提示腎功能的異常，需進行下一步的腎臟?？频牟∫驅W檢查以及高血壓腎病的鑒別診斷。

4. 電解質：如果高血壓伴低血鉀提示內分泌相關疾病，需啟動專科篩查。

5. 心電圖：十二導聯(lián)心電圖可初步評估心臟情況如是否有心室肥厚、傳導阻滯等以及發(fā)現低血鉀時的特異性變化。

（四）腎臟相關檢查

1. 尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio, UACR）：隨機尿檢測可協(xié)助評估蛋白尿的水平，可作為評估早期腎臟損害的篩查手段，且簡便易行。UACR≥3 mg/mmol提示有早期腎臟損害，需進一步腎臟?？茩z查。

2. 24h尿蛋白監(jiān)測：較UACR更準確地檢測蛋白尿的情況進而評估腎臟損害情況。

3. 腎臟超聲：雙腎超聲及雙腎血管超聲可作為常規(guī)手段篩查腎臟實質疾病及腎血管疾病導致的高血壓，進一步可進行專科檢查。

4. 腎臟及腎上腺計算機斷層掃描（computed tomography, CT）或磁共振（magnetic resonance, MR）：可用來篩查腎臟病變及腎上腺病變導致的繼發(fā)性高血壓，必要時可行增強CT，可有效篩查腎臟腫瘤、腎上腺病變。 

5. 腎臟血管造影：可篩查腎動脈疾病導致的繼發(fā)性高血壓病變。

6. 腎臟穿刺活檢：在沒有明確病史的情況下，高血壓和慢性腎臟?。╟hronic kidney disease, CKD）因果關系的判定存在很大難度，腎活檢則成為重要的診斷手段。但是由于腎臟穿刺作為一種創(chuàng)傷性檢查，并不推薦作為常規(guī)的篩查手段。

（五）心臟相關檢查

1. 心臟超聲及血管超聲：基本檢查中心除電圖外最常使用的篩查手段，可準確檢查左心室肥厚、心功能不全的患者、瓣膜疾病等，篩查出心臟相關疾病導致的高血壓，也可進行主動脈縮窄、大動脈炎的初步篩查。

2. 磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）和計算機斷層掃描血管造影（computed tomographic angiography, CTA）：可用于大動脈炎的全身血管評估。

3. 血清學檢查：血沉可協(xié)助篩查大動脈炎，腦鈉肽等指標可協(xié)助評估心臟相關疾病等。 

（六）內分泌相關檢查

1. 相關激素測定：如甲狀腺功能、性激素、皮質激素等，可作為內分泌疾病相關的篩查 。

2. 血漿醛固酮腎素比值（aldosterone to-renin ratio, ARR）：可作為PA的初篩手段，也是目前國內外指南比較公認的高血壓患者篩查PA的一個重要手段。

3. 尿Na+/K+比值：有研究顯示，尿Na+/K+比值可作為篩查PA的高血壓患者的有效手段。 

4. 生理鹽水輸注試驗（saline infusion test, SIT）及卡托普利試驗（Captopril challenge test, CCT）：是我國目前應用最廣的PA確診方法，二者診斷效率相似。

5. 氟氫可的松試驗、口服鈉負荷試驗：也是被國際多個指南推薦的確診PA的試驗。

6. 24h尿游離皮質醇（urinary free cortisol, UFC）：測定的是游離皮質醇，故不受皮質醇結合球蛋白（cortisol-binding-globulin, CBG）的濃度影響，超過正常上限判斷為陽性，診斷庫欣綜合征的敏感度可達到91%~96%，但至少測定2次 。

7. 午夜血漿/午夜唾液皮質醇測定（late night salivary cortisol, LNSC）：人體皮質醇分泌呈現明顯的晝夜節(jié)律，血漿皮質醇水平在午夜達最低值，庫欣綜合征患者午夜血漿皮質醇低谷會消失。診斷庫欣綜合征的午夜血漿皮質醇值≥ 50nmol/L，敏感度達100%，但特異度僅20%。

8. 1mg過夜地塞米松抑制試驗（overnight dexamethasone suppression test, ODST）：23:00—24:00口服地塞米松1mg，次日晨8:00采集服藥后血漿皮質醇標本。服藥后血漿皮質醇值≥50nmol/L為不抑制，診斷庫欣綜合征的敏感度>95%，特異度約80%。

9. 鞍區(qū)磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）檢查：鞍區(qū)動態(tài)增強MRI可提高垂體微腺瘤的檢出率，進一步篩查庫欣病。

10. 血、尿兒茶酚胺（catecholamine, CA）及其代謝物測定：可用來篩查嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma, PHEO）導致的高血壓。

（七）多導睡眠監(jiān)測 

對于肥胖、睡眠打鼾嚴重、白天嗜睡的高血壓患者，可用于篩查呼吸睡眠暫停綜合征相關的高血壓。

（八）心理測試問卷 

可以幫助篩查因為精神因素導致的繼發(fā)性高血壓。如軀體化癥狀自評量表、患者健康問卷9項、廣泛焦慮問卷7項、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表等。對于基層醫(yī)生，心理障礙相關量表只作為粗篩查用，專業(yè)量表建議?？剖褂谩?/span>

（九）基因檢測 

如果懷PHEO/副神經節(jié)瘤（pheochromocytoma paraganglioma, PPGL）診斷， 無論PPGL患者家系特征如何，推薦對所有PPGL患者進行胚系水平的基因檢測。

一、腎實質性高血壓

由各種腎實質性疾病引起的高血壓，統(tǒng)稱腎實質性高血壓。

（一）臨床表現

高血壓的各種癥狀腎實質性高血壓同樣存在，不再贅述。下面僅將腎實質性高血壓表現的某些特殊方面作一簡介。與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，腎實質性高血壓較原發(fā)性高血壓更易進展成惡性高血壓，發(fā)生率約為后者2倍。

其中，IgA腎病特別是增生硬化或硬化性IgA腎病繼發(fā)惡性高血壓尤為常見。腎實質性高血壓的眼底病變常較重，心、腦血管并發(fā)癥常更易發(fā)生。在此，還需特別強調腎實質性高血壓對基礎腎臟病，尤其是慢性腎小球疾病進展的影響。

（二）診斷

腎實質性高血壓的診斷，依賴于腎臟疾病，通過蛋白尿、血尿、腎功能異常、腎小球濾過率降低、腎臟大小、形態(tài)異常進行診斷，必要時行腎臟病理穿刺活檢。同時需要與高血壓引起的腎臟損害相鑒別。前者腎臟病變的發(fā)生常先于高血壓或與其同時出現，血壓較高，且難以控制，蛋白尿、血尿發(fā)生早、程度重，腎臟功能受損明顯。

二、PA

（一）流行病學

PA是指腎上腺皮質分泌過量的醛固酮，導致體內潴鈉排鉀，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑，臨床主要表現為高血壓和（或）低血鉀。

薈萃分析的結果顯示：PA的檢出率因不同醫(yī)療機構而差異很大，因此，對高血壓特別是難治性高血壓及新診斷高血壓人群進行PA的篩查對臨床工作有著現實的指導意義。

（二）病因分型

PA根據病因的不同可分為6型 ，見表3。

（三）診斷

PA早篩查、早診斷、早治療非常重要，可以及早治愈和避免PA相關疾病，因此確保分型診斷準確，對臨床治療意義重大。PA的診斷分為三個步驟：篩查、確診和分型定側，對可疑的高血壓患者應逐步進行排查和確診，發(fā)現可疑線索時，如不具備篩查條件，應積極推薦至條件成熟的高血壓中心或內分泌科進行PA的診斷，比較少見的FH需進一步行基因診斷。

（四）篩查試驗

1. 篩查人群

由于多數PA患者血鉀水平正常，所以低鉀血癥已不能作為篩查PA的良好指標，但對所有高血壓人群進行PA篩查勢必增加成本，因此我國2020年PA專家共識推薦對以下高血壓人群進行篩查：

（1）持續(xù)性高血壓（>150/100mmHg）、難治性高血壓（聯(lián)合使用包括利尿劑在內的3種降壓藥物血壓仍>140/90 mmHg；或聯(lián)合使用4種及以上降壓藥物血壓才能控制在140/90mmHg以下）；

（2）高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥；

（3）高血壓合并腎上腺瘤；

（4）有早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（<40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者；

（5）PA患者中存在高血壓的一級親屬；

（6）高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停者。

2. 篩查方法

國內外指南均推薦ARR作為首選篩查指標。ARR診斷PA的敏感度較高，方法簡單，特別適合在門診開展隨機檢測，故能在很大程度上提高PA的檢出率。

（1）篩查前準備

由于ARR測定受許多因素影響，需在檢測前平衡鈉鉀水平，排除藥物對醛固酮和腎素測定的影響及體位等因素的影響。對于篩查前受檢者是否需要停用所有降壓藥物一直是臨床上爭議的問題。

（2）采血條件 

測定ARR一般采取清晨起床后保持非臥位狀態(tài)（可以坐位、站立或者行走）至少2h，靜坐5~15min后采血；采血需小心，盡量避免溶血；送血過程需保持室溫（不要將采血管置于冰上，這樣會使無活性腎素轉換為活性腎素），離心后即刻將血漿冷凍保存。

（3）影響ARR的因素

①年齡：年齡>65歲，腎素較醛固酮降低明顯，以致ARR升高；

②性別：女性月經前期及排卵期ARR較同年齡男性高，特別對于黃體期的女性患者，如用DRC檢測可能導致ARR假陽性；

③采血時間、最近飲食情況、體位等；

④藥物因素；

⑤采血方法；

⑥血K+水平；

⑦肌酐水平。

（4）結果判斷

由于不同中心ARR所定切點差異較大，與醛固酮的單位和腎素測定方法有關不同方法和單位的常用切割點見表4。

3. 確診試驗

ARR作為PA篩查試驗有一定假陽性，必須選擇一種或幾種確診試驗來避免PA被過度診斷。目前主要有4種確診試驗，包括口服鈉負荷試驗、氟氫可的松抑制試驗、SIT及CCT。

（四）分型診斷

PA的分型診斷一直是臨床上的難點，在很大程度上影響了治療方案的選擇，臨床醫(yī)師不能僅依靠影像學表現來判定病變的類型，而要結合生化指標及雙側腎上腺靜脈采血（adrenal venous sampling, AVS）結果進行綜合分析。

1. 腎上腺CT掃描

推薦所有確診PA患者必須腎上腺CT進行初步的分型，排除腎上腺巨大腫瘤。

2. 雙側AVS

2014 年《雙側腎上腺靜脈采血專家共識》建議，如患者愿意手術治療且手術可行，腎上腺CT提示有單側或雙側腎上腺形態(tài)異常（包括增生或腺瘤），需進一步行AVS以明確有無優(yōu)勢分泌。

（五）基因分型

四種FH有如下的遺傳基礎及發(fā)病機制：

1. GRA（FH- Ⅰ型）：GRA可以通過補充生理劑量的糖皮質激素逆轉醛固酮的過度分泌，以抑制ACTH的分泌，故又稱 ACTH依賴性醛固酮增多癥。

2. FH- Ⅱ型（APA或IHA）：由Gordon等于1991年首次報道，為常染色體顯性遺傳病，其醛固酮分泌受血管緊張素Ⅱ和直立位影響，但不受ACTH影響，其醛固酮不能被地塞米松抑制，病理類型可為APA或IHA，抑或同時存在。

3. FH- Ⅲ型（KCNJ5 基因突變）：FH- Ⅲ型與既往描述的種類不同，具有鮮明的臨床和生活特點。表現為兒童時期嚴重高血壓，伴有醛固酮顯著升高、低鉀血癥和顯著靶器官損害，且對積極降壓治療無效，包括安體舒通、阿米洛利，需行雙側腎上腺切除。

4. FH- Ⅳ型（CACNA1H 基因突變）：Ⅳ型以常染色體顯性方式遺傳，發(fā)病機制是由CACNA1H基因（位于染色體區(qū)域 16p13上）的突變引起的，該基因編碼L型電壓門控鈣通道（Cav3.2） 的α亞單位。目前，在兒童PA及家族性PA中被報道。

三、皮質醇增多癥

（一）臨床表現

皮質醇增多癥可累及全身多個系統(tǒng)和器官，可引起多種并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量和壽命。由于病理學和生物學診斷不同，臨床表現各不相同，近年來將僅有實驗室檢查異常而無明顯臨床表現的類型稱為亞臨床庫欣綜合征。

（二）診斷

對疑診庫欣綜合征的患者，應仔細詢問近期內有無使用腎上腺糖皮質激素病史，包括口服、直腸用、吸入、外用或注射劑，尤其是含有糖皮質激素的外用軟膏、中藥甘草和關節(jié)腔內或神經髓鞘內注射劑等，以除外醫(yī)源性（藥源性）庫欣綜合征的可能。

（三）篩查對象

1. 具有庫欣綜合征的臨床表現，且進行性加重，特別是有典型癥狀如向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質貌、肌病、紫紋、瘀斑和皮膚變薄的患者；

2. 年輕患者出現與年齡不相稱的骨質疏松、高血壓、高血糖等；

3. 患有肥胖、2型糖尿病、高血壓、絕經后骨質疏松癥、焦慮癥和抑郁癥等，以及精神科癥狀不典型和（或）對常規(guī)精神科有治療抵抗的情況；

4. 體重增加而身高百分位下降，身高發(fā)育明顯遲緩的兒童；

5. 腎上腺意外瘤患者、任何腎上腺腫瘤、任何垂體腺瘤、任何可能通過異位 ACTH誘發(fā)庫欣綜合征的腫瘤。

（四）庫欣綜合征的定性檢查

有疑診庫欣綜合征的患者都需要進行庫欣綜合征的定性檢查，疑診庫欣綜合征的篩查試驗包括 24h UFC、LNSC測定、ODST或小劑量地塞米松抑制試驗（low dose dexamethasone inhibition test, LDDT）。所有測試的敏感度都高于 90%，ODST和LNSC的敏感度最高，UFC的敏感度最低。LNSC最具特異性，ODST和UFC最不具特異性

1. 24h UFC

2. LNSC/午夜血漿皮質醇測定

3. ODST

4. 經典LDDT

（五）庫欣綜合征的定位檢查

庫欣綜合征診斷流程見圖2。

1. 血漿ACTH濃度測定

2. 經典HDDST 

3. CRH興奮試驗

4. DDAVP興奮試驗

5. 影像學檢查

四、PPGL

（一）PPGL 的腫瘤/淋巴結/轉移（tumor node metastasis, TNM）分期系統(tǒng)

PHEO/PGL統(tǒng)稱為PPGL，產生于交感神經和副交感神經系統(tǒng)神經嵴來源的副神經節(jié)，常具有神經內分泌激素功能。PPGL的TNM分期系統(tǒng)，見表6。

（二）臨床表現

PPGL常合成和分泌大量CA，可引起患者動脈收縮引發(fā)血壓升高和代謝改變等一系列多系統(tǒng)臨床癥候群，可造成心、腦、腎等重要器官嚴重并發(fā)癥，見表7。

臨床表現多樣化，交感神經PPGL包括PHEO和交感神經PGL 常以分泌E和NE引起的癥狀為特征，可伴發(fā)焦慮緊張，臨床表現歸納為6“H”癥狀：高血壓（hypertension）、頭痛（headache）、心悸（heart consciousness）、高代謝狀態(tài)（hypermetabolism）、高血糖（hyperglycemia）和多汗（hyperhidrosis）。

其中高血壓是PPGL的主要臨床表現（90%），可為陣發(fā)性（25%~40%）、持續(xù)性高血壓陣發(fā)性發(fā)作（50%）或正常血壓（5%~15%）；約 70% 的患者可合并體位性低血壓。

頭痛（92%）、心悸（73%）和多汗（65%）三聯(lián)征是 PPGL 高血壓發(fā)作時最常見和典型的癥狀；同時具三聯(lián)征患者達 50%。副交感神經PGL常不分泌CA且無相關癥候群，患者常由于腫瘤壓迫癥狀或無癥狀體檢時被診斷。常見 PPGL遺傳綜合征及其臨床特征，見表8。

（三）實驗室檢查

主要測定CA（E、NE、DA）及其中間代謝產物MN、NMN（MN及NMN并稱MNs）、3-甲氧基酪胺（3-methoxy-tyramine, 3-MT）和終末代謝產物VMA、高香草酸（homovanillic acid, HVA）；CA及其產物代謝過程，見圖3。對大于3cm的腎上腺腫瘤或臨床懷疑PPGL者均應進行 MNs的測定。

注意事項：

1. 檢測前應停用干擾藥物2周：三環(huán)類抗抑郁藥、擬交感神經藥、CCB、選擇性5羥色胺再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑等；

2. 采血管用EDTA或肝素抗凝，采血后30min內離心，血漿標本冰水運送，-20℃或 -80℃保存；

3. NMN需按年齡調整正常參考值上限，MN無需調整；

4. 檢測CA尿液標本需酸化（pH4.0 以下），檢測MNs無需酸化； 

5. 用相同體位的正常參考區(qū)間來判斷測定結果。

(四)定位檢查

首選CT作為PPGL腫瘤定位的影像檢查。標準影像位置應包括整個腹膜后，增強CT診斷PPGL的敏感度為85%~98%，特異度70%。非增強CT值≤10HU或負值幾乎可排除PPGL，非增強CT值>10HU須進行生化檢測。

MRI適用于顱底和頸部PGL或不適合CT檢查患者（尤其兒童、孕婦及對碘造影劑不良反應者）。對轉移患者，血管浸潤和肝轉移診斷較CT檢查有更好的敏感性。T2W-MRI 診斷PPGL的敏感度85%~100%，特異度67%。

功能影像學檢查通常更容易發(fā)現轉移灶。

其它：生長抑素受體顯像（somatostatin receptor imaging, SSTRI）可用于篩查mPPGL病灶，對頭頸部PGL 和 mPPGL 的敏感性優(yōu)于MIBG。99Tcm-奧曲肽單光子發(fā)射計算機斷層成像術（single-photon emission computed tomography, SPECT），主要用于尋找轉移灶或發(fā)現多發(fā) PPGL，部分兼有核素治療作用。

（五）基因檢測

無論PPGL患者和家系特征如何，推薦對所有PPGL患者進行胚系水平的基因檢測，至少應檢測SDHB、SDHD、RET、VHL和NF1；對所mPPGL應檢測SDHB，可增加SDHA、FH、MAX和TMEM127基因的檢測。建議根據PPGL遺傳綜合征臨床特征和陽性家族史，直接檢測相應致病基因突變，或根據腫瘤性質、位置和CA生化表型選擇不同種類的基因檢測。PPGL診治流程，見圖4。

五、腎血管性高血壓

（一）臨床篩查要點 

在高血壓人群中篩查的目標人群是：

1. 持續(xù)高血壓達Ⅱ級或以上，伴有明確的冠心病、四肢動脈狹窄、頸動脈狹窄等；

2. 高血壓合并輕度低血鉀；

3. 臍周血管雜音伴有高血壓；

4. 既往高血壓可控制，降壓藥未變情況下突然血壓難以控制；

5. 頑固性或惡性高血壓；

6. 重度高血壓患者左心室射血分數正常，但反復出現一過性肺水腫； 

7. 難以用其他原因解釋的腎功能不全或非對稱性腎萎縮；

8. 服用ACEI或ARB后出現血肌酐明顯升高或伴有血壓下降。當高血壓患者具備以上一項或多項臨床線索時需要高度警惕腎動脈狹窄（renal artery stenosi, RAS），進行專業(yè)檢查，以明確診斷。

（二）病因學

一般分為兩類：動脈粥樣硬化性和非動脈粥樣硬化性。大多數RAS由動脈粥樣硬化所致，多見于有多種心血管危險因素的老年人。非動脈粥樣硬化性RAS包括：大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良（fifibromuscular dysplasia, FMD）、血栓、栓塞、主動脈夾層累及、外傷、先天性腎動脈發(fā)育異常、結節(jié)性多動脈炎、白塞氏病、放射治療后疤痕、周圍組織腫瘤以及束帶壓迫等，以大動脈炎和FMD最為常見。在西方發(fā)達國家病因以動脈粥樣硬化為主（約 90%），其次為 FMD（約10%）。

動脈粥樣硬化性RAS診斷標準：

1. 至少具有1個動脈粥樣硬化的危險因素（肥胖、糖尿病、高脂血癥、年齡>40歲、長期吸煙）。

2. 至少具有2項動脈粥樣硬化的影像學表現（腎動脈錐形狹窄或閉塞，偏心性狹窄，不規(guī)則斑塊，鈣化，主要累及腎動脈近段及開口；腹部其他血管動脈粥樣硬化的表現）。

大動脈炎性RAS診斷標準：

1. 發(fā)病年齡<40歲，女性多見。

2. 具有血管受累部位的癥狀和（或）體征（受累器官供血不足、病變血管狹窄相關體征、急性期可出現受累血管疼痛和炎癥指標明顯升高）。

3. 雙功能超聲檢查、CTA、MRA或腎動脈造影發(fā)現特征性的病變影像，這種病變影像綜合分型，見表9。

腎動脈FMD診斷標準：

FMD 系原發(fā)性、節(jié)段性、非動脈粥樣硬化性、非炎癥性的動脈壁肌性病變所導致的體循環(huán)中動脈狹窄，好發(fā)于腎動脈，也可累及頸內動脈、椎動脈、鎖骨下動脈、腸系膜動脈、髂動脈等，一般青少年開始出現癥狀，多見于育齡女性。

(三)解剖和病理生理評估 

RAS的解剖評估方法主要有雙功能超聲檢查、CTA、MRA和腎動脈造影，見表10。表11列出了目前臨床工作中用于 RAS病理生理評估的各種檢查方法，并對其原理、優(yōu)點及不足作了扼要說明，主診醫(yī)師可根據患者病情和醫(yī)院的條件選擇合適的檢查。

（四）腎血管性高血壓的診斷

RAS的診斷應該包括：

1. 病因診斷；

2. 解剖診斷；

3. 病理生理診斷。

腎血管性高血壓的診斷依據：

1. 腎動脈病變 : 影像檢查顯示腎動脈主干和（或）一級分支狹窄（≥50%），狹窄兩端收縮壓差>20mmHg或平均壓差>10mmHg。

2. 高血壓：持續(xù)增高，多數達Ⅱ或Ⅲ級，<60歲的患者大多收縮壓和舒張壓同時升高，但老年患者可僅有收縮壓升高；對ACEI或ARB的反應敏感，降壓幅度大；RAS解除后血壓明顯下降或治愈。

3. 病變側腎發(fā)生明顯血流量下降，腎小球濾過率下降，甚至腎萎縮。

4. 病變側腎因缺血誘發(fā)腎素分泌明顯增加，可導致繼發(fā)性高醛固酮血癥。準確識別腎血管性高血壓是判斷是否需要實施糾正RAS手術的關鍵步驟，關系到這類手術能否有效降壓。RAS處理流程見圖5。

六、甲狀腺疾病與高血壓

心血管系統(tǒng)也是甲狀腺素作用的主要靶器官之一，對心臟和血管的作用機制復雜，至今仍無確切的機制。可能機制主要是甲狀腺素對心肌細胞的變力和變速作用影響心排血量、外周血管阻力、腎臟血流動力學改變。

甲狀腺素導致血壓升高的可能機制：

1. 血清甲狀腺素水平明顯升高，T3可以直接作用于血管平滑肌細胞，引起血管舒張，也可以通過刺激血管平滑肌細胞的 β2受體或通過局部代謝產物引起血管舒張，使全身血管阻力下降。血管平滑肌細胞中存在2型脫碘酶，它可以在局部把 T4轉化為T3，從而引起血管舒張。

2. 甲狀腺素可以與甲狀腺素受體結合影響心臟多種基因的表達。心肌收縮蛋白包括肌動蛋白和肌球蛋白，其中肌球蛋白有三種異構體，促進肌漿網釋放Ca2+和Ca2+的跨膜轉運，增加Ca2+-ATP酶和 Na+ -K+ -ATP酶活性，從而使心肌收縮性增強，心排血量增加。

3. 甲狀腺功能亢進時心肌細胞復極化時間縮短。心房興奮組織的有效不應期縮短，舒張期的去極化自律性增加，竇房結的激動自律性也增加，從而導致心率增快。

4. 甲狀腺功能亢進時交感神經系統(tǒng)活性增強。E受體數量和親和力增加，機體對CA的反應性增強。

5. 甲狀腺功能亢進可以增加毛細血管數量，使外周阻力降低 50%，從而刺激腎素、血管緊張素、醛固酮的釋放，使鈉的重吸收增加。

七、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 ( obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS）與高血壓

（一）篩查對象

根據國內外指南建議，高血壓患者如果合并有以下情況的，需要及時進行OSAHS篩查。

1. 肥胖（BMI>28kg/m2 ）；

2. 鼻咽及頜面部解剖結構異常：

3. 睡眠過程中打鼾，白天嗜睡明顯，晨起頭痛、口干；

4. 難治性高血壓或隱匿性高血壓，晨起高血壓或血壓節(jié)律呈“非杓型”或“反杓型”改變的高血壓；

5. 夜間反復發(fā)作難以控制的心絞痛；

6. 夜間難以糾正的心律失常；

7. 難治性充血性心力衰竭；

8. 難治性糖尿病及胰島素抵抗；

9. 不明原因的肺動脈高壓；

10. 不明原因的夜間憋醒或夜間發(fā)作性疾病。

(二)多種重要的篩查工具

1. STOP-Bang問卷：篩選重度OSAHS患者作用較大。

2. NoSAS評分：包含有五個問題，不同的選擇，賦分不同。

3. Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale, ESS）：ESS是目前公認的評估白晝時嗜睡情況的方法，一共包含有八個問題，所有問題均根據打瞌睡的實際可能性填寫。

八、腎素分泌瘤

腎素分泌瘤又稱為腎小球旁細胞瘤、血管外皮細胞瘤、原發(fā)性腎素增多癥，簡稱腎素瘤。它是一種罕見的良性腎球旁細胞腫瘤，因其瘤細胞可分泌大量腎素，引起繼發(fā)性醛固酮增高，臨床上主要表現為嚴重高血壓、低鉀血癥等癥狀。

（一）實驗室檢查

1. PRA測定

2. 血生化

3. 尿液

4. 腎靜脈腎素比值（renal vein renin ratio, RVRR）測定

(三)影像學檢查

可檢出腎臟占位病變，對外科治療有幫助。CT是最有效的檢查手段，敏感度可達100%，可明確腫瘤部位如腎臟的上下極、前后側等；由于腫瘤與腎皮質密度相近，CT檢查應采用增強掃描模式。MRI增強掃描也可作為腎素分泌瘤的檢出方法，但其敏感度不如CT。近來有研究顯示，MRI的敏感度與特異度可達90%以上。超聲檢查對該病的敏感度與特異度不及CT與MRI，但腎動脈多普勒超聲有助于除外RAS病變。

（三）選擇性腎動脈造影

可顯示腎動脈及其分支血管情況，目前被認為是診斷腎血管病的金標準，可明確診斷或除外RAS導致的腎血管性高血壓。由于腎素分泌瘤缺少血管，在腎上極或下極可見無血管的圓形占位性病變，但也有30%~40%的假陰性率。

（四）其他檢查

腫瘤組織免疫組化染色CD34和平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin, SMA）陽性表達，以及波形蛋白陽性對確診腎素分泌瘤有重要意義。

（五）診斷

腎素分泌瘤是繼發(fā)性高血壓的罕見病因，其診斷主要依靠臨床表現、實驗室與影像學檢查以及一些特殊的輔助檢查，尤其對繼發(fā)性高血壓伴低鉀血癥的年輕患者，應進行系統(tǒng)檢查分析以確立診斷。

診斷依據：

1. 頑固性高血壓，無原發(fā)性高血壓家族史；

2. 酷似醛固酮增多癥的臨床表現；

3. 高腎素血癥：PRA明顯升高，RVRR僅輕度升高；

4. 影像學（尤其CT）檢查顯示單側腎臟（上極或下極）圓形低密度占位病變，選擇性腎動脈造影可直接或間接顯示腫瘤部位并排除腎血管異常引起的高血壓；

5. 組織病理或免疫組化（CD34+、SMA+）證實該腫瘤。

九、高原性高血壓

高原地區(qū)高血壓患者的血壓波動趨勢是血壓晝夜生理節(jié)律減少或消失，24h血壓波動范圍大，其中以舒張壓升高更為顯著，夜間血壓下降不明顯。高血壓患者急進高原后其24h動態(tài)血壓較平原時明顯升高，且夜間血壓下降不明顯。由于在高原低壓低氧環(huán)境下，缺氧為高血壓發(fā)病的一大重要病因，或許可以將長期家庭氧療作為高原性高血壓患者的一般治療。

十、主動脈縮窄與高血壓

（一）臨床表現與篩查

主動脈縮窄的臨床表現取決于病變的位置與嚴重程度。血流動力學方面，由于左心室前向血流受阻導致的后負荷增加，可能伴隨縮窄部位近端的主動脈和分支血管的顯著高血壓，并可能與心功能不全、血管瘤的形成和過早動脈粥樣硬化的影響有關。在狹窄的遠端，血流減少，側支形成補充相對低灌注區(qū)。因此主動脈縮窄以上供血增多，血壓增高，導致頭痛、頭暈、面部潮紅、鼻出血等；縮窄以下供血不足而有下肢無力、麻木，甚至間歇性跛行。

肱動脈血壓高于腘動脈血壓20mmHg以上，致頸動脈、鎖骨上動脈等搏動增強，而股動脈搏動微弱，足背動脈甚至無搏動。主動脈縮窄患者臨床表現：癥狀包括頭痛、鼻出血、運動不耐受、頭暈、雙腿跛行、腹型心絞痛、顱內出血和心力衰竭，體格檢查包括上肢高血壓、上肢血壓高于下肢血壓、下肢動脈搏動弱或無股動脈搏動、臂 - 股延遲明顯、無移位心尖脈沖、響亮的第二心音、收縮期射血滴答聲和收縮中期雜音，如果合并二尖瓣收縮或持續(xù)雜音從側支輻射到肩胛骨或胸部以上。

為減少漏診，臨床強調在評估高血壓患者時，應至少檢查一次周圍動脈的脈搏，以排除嚴重的主動脈縮窄。如果有條件，應測量四肢血壓，以評估血壓梯度。

（二）診斷要點

1. 主動脈縮窄合并高血壓的診斷通?？梢酝ㄟ^臨床評估，尤其是體檢來進行。

2. 主動脈超聲檢查有可能發(fā)現一些主動脈縮窄的直接證據或者間接證據，但是陽性率可能不高。

3. 增強CT是診斷主要手段，可以確定病變程度和部位等。

4. 升、降主動脈造影和主動脈內跨縮窄的導管連續(xù)測壓診斷是金標準。

十一、妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorders in pregnancy, HDP）

HDP是重要的妊娠期不良心血管風險暴露，是全世界孕產婦和圍產兒死亡的主要原因之一。在妊娠女性中的發(fā)病率為5%~10%[60]。HDP為多因素發(fā)病，基于孕婦的各種基礎病理狀況，也受妊娠期間環(huán)境因素的影響，在妊娠期間病情的緩急不同，可呈現進展性變化，也可迅速惡化。在臨床診治過程中，強調早預警、早發(fā)現和早干預。

（一）蛋白尿的檢測

所有孕婦每次產前檢查時均應檢測尿蛋白或尿常規(guī)?？梢勺影B前期孕婦應檢測24h尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白（+）以上定義為蛋白尿。

（二）輔助檢查

1. 妊娠期出現高血壓時，應注意進行以下常規(guī)檢查和必要時的復查：

①血常規(guī)；

②尿常規(guī)；

③肝功能、血脂；

④腎功能；

⑤凝血功能；

⑥心電圖；

⑦產科超聲檢查。

2. 出現子癇前期及子癇時，視病情發(fā)展和診治需要酌情增加以下檢查項目：

①排查自身免疫性疾?。?/span>

②高凝狀況檢查；

③血電解質；

④眼底檢查；

⑤超聲等影像學檢查肝、腎等器官及胸腹水情況；

⑥動脈血氣分析；

⑦心臟彩色超聲及心功能檢測；

⑧超聲檢查和監(jiān)測胎兒生長發(fā)育指標；

⑨頭顱CT或MRI檢查。

十二、肥胖與高血壓 

肥胖相關性高血壓發(fā)病機制包括：

1. 腎臟受壓；

2. 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活；

3. 心輸出量增加；

4. 增加交感神經系統(tǒng)活動；

5. 其它，如利鈉肽缺乏、腎臟慢性纖維化、大腦黑素皮質激素系統(tǒng)的激活、血脂異常、胰島素抵抗等都與肥胖相關性高血壓具有相關性。

十三、藥物性高血壓

非高血壓患者因正常用藥所引起的診所血壓超過正常值[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]的血壓升高稱之為藥物性高血壓。一旦使用可能引起高血壓藥物，則應注意監(jiān)測血壓，必要時結合實驗室檢查和指標，通常，引起高血壓的藥物是可以停用的，大多數患者停藥或減量后，血壓可恢復正常，但有時也需要降壓藥物單獨或聯(lián)合使用控制血壓，見表12。

十四、大動脈炎與高血壓

（一）臨床表現與初步篩查

Numano分型根據不同的受累血管將大動脈炎分為5型：Ⅰ型：累及主動脈弓的分支；Ⅱ型：Ⅱ a型累及升主動脈、主動脈弓及其分支，Ⅱ b型為Ⅱ a型基礎上再累及胸部降主動脈；Ⅲ型：累及胸部降主動脈、腹主動脈和（或）腎動脈；Ⅳ型：累及腹主動脈和（或）腎動脈；Ⅴ型：累及上述所有血管（即Ⅱ b和Ⅳ）。

通過臨床表現初步診斷大動脈炎后方可進行大動脈炎相關高血壓的篩查，以下特點能夠幫助識別大動脈炎相關高血壓的高危人群：

1. 年齡：年齡<40歲； 

2. 高血壓表現：多表現為難治性高血壓、高血壓急癥以及無法明確病因的高血壓；

3. 血管表現：體格檢查發(fā)現兩側脈搏不對稱、無脈或血管雜音，嚴重者可出現肺動脈高壓及主動脈破裂等并發(fā)癥；

4. 腎臟表現：可有不明原因的腎萎縮，或兩側腎臟不對稱；

5. 心臟表現：炎癥累及冠狀動脈開口時可表現為心絞痛及心肌梗死，累及主動脈瓣時可引起主動脈瓣關閉不全，疾病進展后可因主動脈瓣關閉不全、心絞痛及心肌梗死等引起心力衰竭；

6. 全身表現：不明原因的發(fā)熱、頸痛、背痛、胸痛、腹痛等。

（二）影像學檢查

血管超聲下可見病變血管管壁增厚、管壁結構界限模糊，管腔狹窄，出現“通心粉”征，部分患者可出現動脈瘤樣擴張、管腔閉塞以及繼發(fā)血栓形成；CTA下本病可表現為主動脈及一級分支動脈管壁增厚，管腔狹窄、閉塞或血管擴張和動脈瘤形成；MRA對比CTA還可看到是否存在管壁的炎性水腫信號，可用于評估疾病活動性，但對于小分支病變的敏感性稍差；PET-CT可通過觀察管壁對同位素的攝取程度協(xié)助診斷或評估疾病活動性。

（三）實驗室檢查 

大動脈炎患者可出現抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、IgG4等風濕免疫指標異常升高，于急性期或活動期時可有血白細胞、血小板計數升高，血沉增快，C反應蛋白升高等非特異性血清學改變。

十五、顱內腫瘤與高血壓

顱內腫瘤發(fā)病率為7~10/10萬，惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的 1.5%，在各系統(tǒng)腫瘤中居第11位，以20~50歲常見，男性略多于女性。如果腫瘤體積較大或出現腦水腫，造成了腦組織的受壓可引起顱內壓增高以及血壓增加。因此，腦腫瘤發(fā)展過快，或者是體積過大，可能會引起高血壓。不少患者會導致高血壓，出現各種不適反應，出現劇烈的頭疼、頭暈、惡心、嘔吐以及后期的視神經乳頭水腫癥狀。

十六、Liddle 綜合征與高血壓

（一）實驗室檢查

典型的Liddle綜合征的化驗檢查呈低鉀血癥、代謝性堿中毒、低PRA和低PAC。表現為嚴重腎性失鉀，血K+濃度可降低到2.4~3.5mmol/L，而血醛固酮不高或降低，尿17-羥和 17- 酮類固醇及ACTH試驗均正常，尿Na+明顯減少，可達80 mmol/24h，唾液及汗液中Na+/K+比值正?；蛏愿?，糞 K+正常。

（二）診斷

根據臨床表現及實驗室檢查，結合家族病史，并在排除其他引起高血壓及失鉀性疾病的基礎上可以考慮初步診斷Liddle 綜合征。當患者具有以下一項或多項臨床特點時需高度警惕 Liddle綜合征： 

1. 早發(fā)高血壓家族史；

2. 早發(fā)嚴重高血壓伴或不伴低鉀血癥；

3. 血漿腎素和醛固酮水平低；

4. 給予醛固酮拮抗劑，如螺內酯治療無效，給予上皮鈉離子通道阻滯劑，如氨苯蝶啶或阿米洛利治療有效；具備上述特點的患者需進行基因檢測進一步明確診斷，檢測基因應包括 SCNN1B和SCNN1G基因；

5. 此外，Liddle綜合征多為家族性，對患者家系基因篩查有助于發(fā)現一些不典型的患者。

十七、精神心理問題與高血壓

心理評估工具在臨床診斷中具有重要的參考價值

1. 抑郁自評量表

2. 焦慮自評量表

數智整理自：中國繼發(fā)性高血壓臨床篩查多學科專家共識（2023）心腦血管病防治.2023,23（01）1-24DOI:10.3969/j.issn.1009-816x.2023.01.001