治療透析病人口渴的方證總結

肖師五期弟子——朱立華

現(xiàn)代醫(yī)學認為渴感主要由位于下丘腦前正中部可識別血漿鈉和其他某些有效溶質濃度細微變化的穩(wěn)定器來調節(jié)，當體液內鹽類濃度增加使?jié)B透壓增高時，刺激滲透壓感受器，誘發(fā)口渴感；血液體積明顯減少時，則血壓下降，通?？傮w水量減少1%-2%就可以引起口渴感。

透析病人每周2-3次透析，每次4小時，短時間需要脫水1-5L不等，體內血液體積濃縮，患者津液受損，就會出現(xiàn)口渴，這是正常的生理現(xiàn)象，透析后隨著血液得到體液補充，慢慢緩解。

也有透后無明顯口渴的情況。

可能在透析過程中，組織間隙的水液進入血管，重新分布，讓血液體積及時得到補充。

透析病人口渴喜飲，甚至喜冰水，飲不解渴，大量飲水。

大量飲水后出現(xiàn)各種不適，如水負荷過重，導致心衰，嚴重水腫，嘔吐，透析過程中大量脫水出現(xiàn)低血壓，甚至出現(xiàn)休克。

如何幫助病人解決這種口渴癥，這是今天分享的內容。

透析患者口渴之因，不外乎津液虧損或陰津不布，有實邪為主，有虛證為主。實邪為主多為痰飲水濕，淤血等影響正常氣機運行，津液不輸布，就會出現(xiàn)口渴；虛證多為臟腑陽氣衰弱，氣化不足，津液不運，不上承就出現(xiàn)口渴。

規(guī)律透析的病人虛實夾雜，五臟六腑功能都有受損。虛是底子，實也是暫時和局部的。

今天分享《傷寒雜病論》里可以治療透析患者口渴的四個方證：

經方大家胡希恕先生說過“辨方證是辨證的尖端，中醫(yī)治病有無療效，其主要關鍵就是在于方證是否辨的準確。”

肖相如教授說過，“特異性方證”就是方和證之間具有特異性的關聯(lián)，可以達到肯定，可重復的療效，就是中醫(yī)的標準化體系。

方證是療效的基礎，方證是標準化的基礎。

《傷寒雜病論》里有67條關于“口渴”的條文，共涉及24首方劑。以“口渴”為主癥的方劑有白虎加人參湯，五苓散證等。

條文有6條，均明確提到了口渴，而且是“大渴”“大煩渴”。

方證總結：大煩渴，多飲冷水，多汗。煩渴是必不可少的癥狀。

其“口渴”有下特點：

一、其人素體陽旺，易于化熱化火；

二、口渴較重，且喜多飲，涼飲；

三、多伴有汗出的癥狀，或是自汗，或是盜汗。

白虎加人參湯所治療的口渴，其病機有兩點：

一是熱邪入陽明，迫津外泄，或是因中暑，大量汗出后機體必然出現(xiàn)脫水的情況，血中水分減少，故而口渴；

二是大量汗出后必然導致氣隨津脫，氣虛則無力推動津液的布散。

一是石膏配伍知母，既可清陽明之熱，又可滋陰潤燥。

二是人參與甘草、粳米的配伍；人參與甘草均是補氣健脾藥，二者相須為用可使隨汗出而耗散之氣得以補充，人體津液均從中焦脾胃運化而出，粳米配合人參甘草，益胃氣使中焦生化有源，諸藥合用共奏清熱生津止渴之功。

白虎湯與本方之差一味人參，從藥證的角度，也可以說“口渴”是人參重要的藥證之一，用人參安中養(yǎng)胃以滋液。

歌訣：白虎加人參湯方，熱盛汗出津液傷，石膏重清里外熱，口渴才用參補償。

透析病人使用建議如下：知母10克，生石膏30-45克，炙甘草6克，粳米30克（無粳米，用淮山代替），人參9克。

【用法】上五味，以水煮米熟湯成，去滓，溫服。

書中有10條條文講到五苓散。

【特異性方證】

大汗之后，脈浮，小便不利，微熱消渴者；大汗之后，脈浮數(shù)，煩渴者；大汗之后，發(fā)熱，煩，渴欲飲水，水入則吐者；大汗之后，其人渴而口燥，煩，小便不利，心下痞者；大汗之后，發(fā)熱，渴欲飲水，嘔吐下利者；水腫，小便不利，舌質淡苔白，無明顯寒熱之象者，五苓散主之。

肖相如教授認為：五苓散要求“白飲和服方寸匕，多飲暖水，汗出愈”。

那就是有水蓄在膀胱，還要多飲暖水；用了五苓散后不是從小便把蓄于膀胱的水排出去，而是通過出汗把蓄于膀胱的水排出去。

五苓散是補充水分的，不是利水的，五苓散是中醫(yī)的“補液療法”。

五苓散的作用是促進水在胃中的吸收，迅速補充人體的津液，使化源充足，人體能夠正常出汗和小便，從原來的津傷化源不足的小便不利變成有了正常的小便，這就是臨床所見的利尿作用。

透析病人小便逐漸減少，小便不利的情況常見。

五苓散除了可以促進胃中水的吸收，使水分迅速進入血液外，也還可能促使全身停留在組織間隙的水分進入血液中，通過透析器，排出多余水液。

五苓散的通過促進體內水液正常分布和代謝，有利于病人順利完成設定的脫水量。

傷寒里所討論的是大汗后導致津傷，而透析患者短時間透析脫水導致血液濃縮，也有津傷，通過臨床實踐也驗證五苓散能調解水液輸布，對這部分口渴或水濕彌漫的病人是有效的。

五苓散證要素有：有津傷的表現(xiàn)，口渴、小便不利?；蛘哂形笇︼嬋胫照系K的表現(xiàn)，如水入則吐、吐涎沫、心下痞，甚至嘔吐下利等。

排除陽明里熱熾盛的可能。陽明病里熱熾盛也可以出現(xiàn)發(fā)熱、汗出、口渴、小便不利等癥狀，和五苓散證很相似。

陽明病是熱盛導致的汗出，有里熱熾盛的特征，如發(fā)熱很高，口渴飲水多，欲涼飲，舌質紅苔黃燥，脈浮滑或滑數(shù)等。

透析病人使用建議如下：豬苓9克，澤瀉15克，白術9克，茯苓9克，桂枝6克。

【用法】上五味打碎成細末，以溫開水調和服3克，原文要求多飲暖水，透析病人應控制水攝入，配合暖水泡腳，或暖水袋揉腹，以全身微微出汗為度。

以上劑量作煎劑也可，但水逆證仍以散服佳。

全書中有7條條文講到豬苓湯。

方證總結：渴而小便不利，心煩，失眠。

適用于豬苓湯治療的“口渴”主要有以下特點：

一、口渴發(fā)病時間較長，有耗傷陰液的表現(xiàn)；

二、多伴小便不利等水氣為患的癥狀；

三、患者多有心煩、不寐等虛熱表現(xiàn)。

五苓散與豬苓湯證區(qū)別，都是有水飲內停，相同的有水腫、小便不利、小腹脹滿或疼痛、口渴、發(fā)熱、脈浮等。

但二者病機治法大有不同：五苓散證是陽郁，氣化不利，證偏寒，所以舌質是淡的苔是白的，雖然口渴，但一般飲水不多，或水入則吐，其小便不利主要是尿少。

豬苓湯證是陰虛水熱互結，證偏熱，所以舌質是紅的，舌苔少而干，口渴飲水較多，還可見到咽干口燥、心煩失眠等，小便不利多為不通暢，不舒服等，甚至可以見到血淋、小便澀痛難出等。

而透析病人小便量很少，有些病人也會反饋尿道口不舒服，有刺激，小便點滴澀痛等。

透析病人使用建議如下：

豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠各10克。

【用法】上五味，以水先煮四味，去滓，內阿膠烊消，溫服。

僅有1條

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證治》第10條：小便不利者，有水氣，其人苦渴，瓜蔞瞿麥丸主之。

方證總結：口渴，小便不利，水腫，心煩，少腹冷痛，肢冷怯寒。

適用于瓜蔞瞿麥丸治療的口渴有以下特點：

一、口渴程度較重，其人多有水腫、小便不利的表現(xiàn)：

二、多伴有少腹冷痛，肢冷怯寒等下焦陽虛的表現(xiàn)。

瓜蔞瞿麥丸所治療的口渴，其基本病機有以下兩點：

一是下焦陽虛，水氣不行，寒水偏積于下，陽虛無力蒸騰水液上承；

二是上焦燥熱，津液受損。

從方藥配伍上看，瓜蔞瞿麥丸治療口渴的作用主要是從以下幾個方面實現(xiàn)的：

一是瓜蔞根與薯蕷的配伍，瓜蔞根清熱生津止渴，薯蕷健脾生津；

二是茯苓、瞿麥與附子的配伍，茯苓、瞿麥利水氣，附子溫下焦之陽氣，使水行氣化。

如清代尤在涇指出：“此下焦陽弱氣冷，而水氣不行之證，故以附子益陽氣，茯苓、瞿麥行水氣。觀方后云，腹中溫為知，可以推矣。其人苦渴，則是水寒偏結于下，而燥火獨聚于上，故更以薯蕷，栝樓根除熱生津液也。夫上浮之焰，非滋不熄，下積之陰，非暖不消”。

有醫(yī)家認為本方是腎氣丸的變劑，故治小便不利，渴而有水氣且陷于陰證者。

透析病人使用建議如下：瓜蔞根6克、茯苓9克、薯蕷9克、制附子3g、瞿麥3克。

【用法】上五味湯劑溫服，或如傷寒所言“研細末，煉蜜丸，梧子大，開水送服三丸，日三服，不知增七至八丸，以小便利、腹中溫為知。”

以上方證經臨床實踐，用在尿毒癥透析患者均是有效的。

參考書籍及文獻：《特異性方證》、《經方傳真：胡希恕經方理論與實踐》、《〈傷寒雜病論〉中口渴的病機及機制探討》