【原】國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)先生臨證70年經(jīng)驗(yàn)錄—習(xí)方心悟（77）

中醫(yī)閆大夫 2022-03-04

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水逆投五苓散抓住“吐”癥

臨床所見(jiàn)口渴、尿少為陰虧津液缺乏癥，然亦有蓄水者，如《傷寒論》五苓散對(duì)象，應(yīng)抓住“吐”癥，屬于水逆，否則難以區(qū)分。1955年遇一男子，口干、喜飲水、身發(fā)低熱、小便不利，無(wú)嘔惡現(xiàn)象，認(rèn)為五苓散證，給予桂枝、白術(shù)、澤瀉、豬苓、茯苓，三貼后病情未減，依然如故，換了豬苓湯，增入養(yǎng)陰藥，也無(wú)效果，遂改弦更張，考慮再開(kāi)《金匱要略》瓜蔞瞿麥丸，但缺乏把握，抱著試用心理，即書山藥30g、天花粉20g、瞿麥15g、附子3g、茯苓10g，每日1劑，水煎分3次服，連飲三天，癥狀逐漸消退，又繼續(xù)用之，乃獲痊愈。本方屬冷僻白眼劑，問(wèn)津者寥若辰星，很有療效，其中瞿麥、天花粉所起作用至關(guān)重要，宜深入探討，1985年與殷品之老友談及，他說(shuō)天花粉、瞿麥一升一降，加上附子催化，才能完成這一功效，是否如此，留待研究。

小郎中按：五苓散的經(jīng)典方證原文是：太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，胃熱消渴者，五苓散主之。

發(fā)汗已，脈浮數(shù)煩渴者，五苓散主之。

傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。

中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆，五苓散主之。

病在陽(yáng)，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上栗起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散。寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯。

太陽(yáng)病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也，小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日者，無(wú)所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

脈浮，小便不利，微熱消渴者，與五苓散，利小便，發(fā)汗。

本以下之，故心下痞。與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，屬五苓散。

假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。

豬苓湯的經(jīng)典方證原文是：陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重……若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。

陽(yáng)明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。

少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。

瓜蔞瞿麥丸的經(jīng)典方證原文是：小便不利者，有水氣，其人若渴，用瓜蔞瞿麥丸主之。（方后注：以小便利，腹中溫為知）

以上3方都有口渴，小便不利的表現(xiàn)，要用好這些方，應(yīng)該要能清晰的區(qū)別者3個(gè)方的適應(yīng)證。其中五苓散和豬苓湯的區(qū)別小郎中認(rèn)為經(jīng)方大家黃煌教授論述的很詳細(xì)準(zhǔn)確生動(dòng)，學(xué)者可參考學(xué)習(xí)以下鏈接http://m.ahfyzs.com/content/18/0328/20/4779378_741064423.shtml。

張老在本文中指出五苓散重點(diǎn)要抓住飲水則吐逆的特點(diǎn)，即水逆證。水逆是一種比較嚴(yán)重的水濕不化癥，有些不嚴(yán)重的水逆證也可沒(méi)有飲水則吐的表現(xiàn)，可能會(huì)有飲水后惡心，腹脹滿，胃中震水音的表現(xiàn)，也應(yīng)歸為水逆證。

瓜蔞瞿麥丸的方證要點(diǎn)是：小便不利、腹中寒冷、口干舌燥、口渴欲飲水，舌淡苔薄白、脈沉細(xì)無(wú)力。其基本病機(jī)是：腎陽(yáng)虧虛，氣化不利，水不化津，上燥下寒。

小郎中認(rèn)為《醫(yī)宗金鑒》論述瓜蔞瞿麥丸的方義較為準(zhǔn)確，引述如下：小便不利，水蓄于膀胱也。其人苦渴，水不化生津液也。以薯蕷、花粉之潤(rùn)燥生津，而苦渴自止；以茯苓、瞿麥之滲泄利水，而小便自利；更加炮附宣通陽(yáng)氣。上蒸津液，下行水氣，亦腎氣丸之變制也。然其人必脈沉無(wú)熱，始合法也。

張老在與友人交流時(shí)也討論了此方起作用的機(jī)制，但張老并沒(méi)有肯定這種說(shuō)法就是正確無(wú)誤的，留待后人參考學(xué)習(xí)，學(xué)者可思之是否有臨床指導(dǎo)價(jià)值。

天花粉，亦稱栝樓根，《神農(nóng)本草經(jīng)》中論述：味苦，寒。主消渴，身熱，煩滿，大熱，補(bǔ)虛安中，續(xù)絕傷?！睹t(yī)別錄》中論述記載：除腸胃中痼熱，八疸身面黃，唇干，口燥，短氣。通月水，止小便利。由以上論述可知天花粉是一種補(bǔ)虛生津止渴的強(qiáng)壯藥。

瞿麥，《神農(nóng)本草經(jīng)》中論述：味苦寒。主關(guān)格諸癃結(jié)，小便不通，出刺，決癰腫，明目去翳，破胎墮子，下閉血。《名醫(yī)別錄》中論述記載養(yǎng)腎氣，逐膀胱邪逆，止霍亂，長(zhǎng)毛發(fā)

注：文中所涉及到各類藥方、驗(yàn)方等僅供參考學(xué)習(xí)，不能作為處方，請(qǐng)勿盲目試用。因自行試用產(chǎn)生的任何問(wèn)題，本號(hào)不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任！本號(hào)不承擔(dān)線上網(wǎng)診處方，可提供中醫(yī)相關(guān)問(wèn)題咨詢。如需問(wèn)診，請(qǐng)到線下面診。