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本文刊于：中華心血管病雜志,2022,50(3) : 219-220 作者: 王祖祿, 韓雅玲 單位：解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍心血管病研究所
摘要 心房顫動（房顫）患病率高，左心耳封堵預(yù)防缺血性卒中近年來有較大進展。成年人卵圓孔未閉（PFO）的發(fā)生率較高，PFO與偏頭痛及不明原因卒中可能相關(guān)，目前指南/專家共識指出，血栓栓塞性腦梗死伴PFO患者，未發(fā)現(xiàn)其他卒中發(fā)病機制，結(jié)合PFO的解剖和分流情況，可考慮PFO封堵術(shù)，但對于老年患者并不積極地建議PFO封堵術(shù)。對于房顫患者，近年來左心耳聯(lián)合PFO封堵術(shù)在國內(nèi)外均有報告，但對此類患者的適應(yīng)證選擇及術(shù)中和中、遠期預(yù)后尚不清楚。由于此策略仍存在較多未知和局限性，目前除了患者有明確PFO封堵適應(yīng)證外，尚無可廣泛推薦房顫患者左心耳聯(lián)合PFO封堵術(shù)的證據(jù)，仍需要進行進一步研究和評估。本期趙志宏等發(fā)表的“卵圓孔未閉伴心房顫動患者行左心耳聯(lián)合卵圓孔未閉封堵安全性與有效性初探”（以下簡稱“該文”），報告了7例心房顫動（房顫）行左心耳封堵的患者（其中3例同時行房顫導(dǎo)管消融），7例患者均有卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO），其中6例行左心耳聯(lián)合PFO封堵，另1例左心耳封堵后擇期行PFO封堵。所有7例房顫患者左心耳聯(lián)合PFO封堵（±房顫導(dǎo)管消融）手術(shù)均獲得成功，且安全性好［1］。
該文行左心耳封堵術(shù)的7例患者CHA2DS2-VASc評分4~8分（其中5例患者5~8分，3例既往有缺血性卒中和/或短暫性腦缺血發(fā)作病史），HAS-BLED評分2~5分（其中5例患者3~5分），行左心耳封堵術(shù)的適應(yīng)證較明確［2, 3, 4］。3例同時行房顫冷凍球囊消融術(shù)聯(lián)合左心耳封堵術(shù)的患者，其中1例陣發(fā)性房顫患者CHA2DS2-VASc評分5分，HAS-BLED評分3分，依據(jù)目前指南，導(dǎo)管消融術(shù)后也應(yīng)長期抗凝治療；另2例患者為長程持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)率較高，故房顫導(dǎo)管消融術(shù)+左心耳封堵術(shù)的選擇可能較適合，盡管目前國內(nèi)外相關(guān)指南/共識對上述“房顫導(dǎo)管消融術(shù)+左心耳封堵術(shù)”的適應(yīng)證沒有明確推薦，也缺少隨機對照臨床試驗結(jié)果。該文較有爭議的是7例患者在完成左心耳封堵術(shù)后行PFO封堵術(shù)，其中6例經(jīng)左心耳聯(lián)合PFO封堵術(shù)同期封堵。成年人PFO的發(fā)生率較高，PFO與偏頭痛及不明原因卒中可能相關(guān)，相應(yīng)的PFO封堵術(shù)的療效也有較多報告［5］。2021年版PFO相關(guān)卒中預(yù)防中國專家指南明確指出，血栓栓塞性腦梗死伴PFO患者，未發(fā)現(xiàn)其他卒中發(fā)病機制，PFO伴房間隔膨出瘤或中~大量右向左分流或直徑≥ 2 mm：（1）年齡介于16~60歲PFO封堵為ⅠA類適應(yīng)證；（2）年齡>60、≤ 65歲者（特殊情況年齡可以適當(dāng)放寬）為Ⅱa類適應(yīng)證［5］?？傊琍FO封堵指南對于老年P(guān)FO患者封堵并不是積極地建議［6］。經(jīng)食道超聲心動圖（trans-esophageal echocardiography，TEE）可清晰顯示房間隔的結(jié)構(gòu)，是目前診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”和首選方法［4］。TEE是房顫導(dǎo)管消融術(shù)前和左心耳封堵術(shù)前、術(shù)中必須的檢查和/或監(jiān)測技術(shù)，隨著房顫導(dǎo)管消融和/或左心耳封堵病例增多，常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖（trans thoracic echocardiography，TTE）不能診斷出來的PFO檢出率將明顯升高。左心耳聯(lián)合PFO封堵國內(nèi)外均已有報告［7, 8］，但對此類患者聯(lián)合PFO封堵的適應(yīng)證選擇及術(shù)中和中、遠期預(yù)后尚不清楚。該文需進行思考或進一步解決的問題：（1）房顫合并PFO患者伴缺血性卒中時如何判定卒中源于房顫或PFO；（2）房顫合并PFO發(fā)生率高，如何選擇左心耳聯(lián)合PFO封堵患者；（3）房顫導(dǎo)管消融或左心耳封堵是否應(yīng)常規(guī)篩查PFO患者；（4）房顫合并PFO患者如果沒有左心耳封堵適應(yīng)證，房顫導(dǎo)管消融術(shù)時是否選擇進行房顫導(dǎo)管消融聯(lián)合PFO封堵；（5）PFO封堵需要較高的先心病介入治療基礎(chǔ)和技術(shù)培訓(xùn)，如果放開至多中心，有效性和安全性如何保證；（6）房顫導(dǎo)管消融有一定的復(fù)發(fā)率，PFO封堵可能明顯增加再次導(dǎo)管消融的難度；同時，PFO封堵是否影響房顫導(dǎo)管消融的復(fù)發(fā)率；（7）房顫左心耳聯(lián)合PFO封堵患者臨床基線資料明顯不同于非房顫單純PFO封堵患者，PFO封堵器表面血栓形成是否會增加，卒中率是否會增加，以及長期抗栓策略如何；（8）左心耳聯(lián)合PFO封堵費用較高，目前國內(nèi)多數(shù)區(qū)域醫(yī)療保險支付有限，患者經(jīng)濟負擔(dān)較重，治療的價效比如何。綜上所述，盡管該文對7例房顫患者左心耳聯(lián)合PFO封堵術(shù)進行了嘗試，均獲得成功，且安全性較好，但此策略仍存在較多未知和局限性，目前除了患者有明確PFO封堵適應(yīng)證外［4］，尚無可廣泛推薦房顫患者左心耳聯(lián)合PFO封堵的證據(jù)，仍需要進行進一步研究和評估。作者須知 https://edmgr./cardiologydiscovery/accounts/ifauth.htm
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