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左心耳封堵·高端訪談 2016年7月31日在上海波士頓科學(xué)創(chuàng)新中心舉辦的左心耳封堵術(shù)IAS培訓(xùn)班期間，醫(yī)聲網(wǎng)有幸邀請(qǐng)到當(dāng)今國(guó)際左心耳封堵術(shù)頂級(jí)大師德國(guó)Helmut-G.-Walther醫(yī)院余江濤教授、以及在國(guó)內(nèi)左心耳封堵方面有著豐富經(jīng)驗(yàn)的浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院樊友啟教授、四川省人民醫(yī)院曾杰教授就左心耳封堵適應(yīng)證更新及臨床應(yīng)用問題進(jìn)行探討交流，發(fā)表各自的觀點(diǎn)和看法。  曾杰教授 房顫左心耳封堵術(shù)自2014年3月在中國(guó)開展以來(lái)，我們已積累了大量的病例，這些病例顯示左心耳封堵術(shù)在房顫卒中防治方面有很好的療效，隨著病例的積累，我們對(duì)左心耳封堵的一些觀念和認(rèn)識(shí)也在更新，國(guó)內(nèi)指南推薦地位在提高，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)共同制訂的《左心耳干預(yù)預(yù)防心房顫動(dòng)患者血栓栓塞事件：目前的認(rèn)識(shí)和建議》中對(duì)于CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2分，同時(shí)具有下列情況之一的患者，建議直接行左心耳封堵術(shù)：①不適合長(zhǎng)期口服抗凝藥者；②服用華法林，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或血栓栓塞事件者；③HAS-BLED評(píng)分≥3分者。國(guó)外房顫左心耳封堵術(shù)的指南或?qū)＜夜沧R(shí)推薦地位和國(guó)內(nèi)類似。 余江濤教授 房顫左心耳封堵技術(shù)是這幾年來(lái)發(fā)展的非常快速的一項(xiàng)非冠脈技術(shù)，在臨床上得到了常規(guī)的應(yīng)用，其適應(yīng)證我們也不斷在探索，在大量循證醫(yī)學(xué)陽(yáng)性結(jié)果的基礎(chǔ)上，其適應(yīng)證呈擴(kuò)大趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)指南共識(shí)適應(yīng)證推薦大部分類似，在德國(guó)，主要分為絕對(duì)適應(yīng)證和相對(duì)適應(yīng)證，患者的CHA2DS2不低于1分或者CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2分，如果有出血或者出血風(fēng)險(xiǎn)的，我認(rèn)為應(yīng)該是絕對(duì)適應(yīng)證。相對(duì)適應(yīng)證的范圍就比較廣，取決于患者的自身情況和醫(yī)患的溝通，給患者一個(gè)最佳方案，比如有依從性不好、高齡、肝腎功能不好等情況的房顫患者，在患者愿意接受的情況下，都可以行左心耳封堵術(shù)。從循證醫(yī)學(xué)來(lái)講，已有的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)非常明確的指出方向，房顫卒中一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防的患者都可以考慮左心耳封堵術(shù)。最終的適應(yīng)證確定需要我們嚴(yán)格把控。 我認(rèn)為房顫左心耳封堵技術(shù)在中國(guó)這樣的房顫大國(guó)有很大的社會(huì)意義和經(jīng)濟(jì)意義，一方面可以一勞永逸的解決房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面可以減少藥物引起的各種并發(fā)癥，應(yīng)該來(lái)說(shuō)這項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展給廣大患者帶來(lái)福音，而且其療效在國(guó)內(nèi)外臨床中已經(jīng)達(dá)到非常好的共識(shí)，所以希望大家能認(rèn)可這項(xiàng)技術(shù)，并且不斷進(jìn)行探索。 樊友啟教授 房顫是一個(gè)非常復(fù)雜的疾病，我們現(xiàn)在提倡房顫綜合治療管理的理念。因?yàn)槭紫确款澋脑\斷篩查非常容易，心電圖很快就能診斷出來(lái)，但是找到房顫的病因及合并癥并進(jìn)行有效治療是很復(fù)雜的一個(gè)過程，比如診斷病人是否有合并高血壓、冠心病、心肌病等。第二個(gè)方面，我們要仔細(xì)評(píng)估房顫患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)，血栓風(fēng)險(xiǎn)高的病人要就行抗栓治療，目前抗栓治療的方法包括藥物抗栓、左心耳封堵以及外科左心耳切除等。當(dāng)然如果病人有非常嚴(yán)重癥狀，比如陣發(fā)性房顫引起心悸心慌、房顫引起心率過速或心肌功能不全的患者，通過藥物治療無(wú)效或者不能用藥物治療的，我們可以考慮導(dǎo)管消融。所以房顫的治療包括三部分：一是病因治療；二是根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝治療；三是進(jìn)行癥狀改善治療。循證醫(yī)學(xué)表明房顫的導(dǎo)管消融一年內(nèi)的成功率在70%~80%，但五年內(nèi)行單次手術(shù)成功率只有50%。雖然作為一個(gè)電生理醫(yī)生我認(rèn)為50%的成功率已經(jīng)很難得，但我們要考慮如果這部分病人有高血栓風(fēng)險(xiǎn)，那么導(dǎo)管消融不能替代抗凝治療，病人導(dǎo)管消融術(shù)后必須進(jìn)行抗凝治療，且房顫合并高血栓風(fēng)險(xiǎn)的病人必須終身抗凝，然而口服抗凝藥包括經(jīng)典的法華林抗凝都有一定比例的出血風(fēng)險(xiǎn)，所以我們結(jié)合血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有些不適合長(zhǎng)期抗凝的病人，我們就可以考慮行微創(chuàng)經(jīng)皮導(dǎo)管左心耳封堵。而且從臨床實(shí)際來(lái)說(shuō)，能做到終身抗凝的患者很少，基本上1%都不到，所以這樣的情況下左心耳封堵的臨床意義和價(jià)值就非常大，可以一勞永逸的解決病人的抗凝治療問題。而且我們知道CHA2DS2評(píng)分是動(dòng)態(tài)變化的，可能今年是1分，明年就到2分，所以血栓高危病人的的選擇在臨床中非常困難，如果按照指南生搬硬套是肯定行不通的。所以我們要結(jié)合病人的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、病史等因素和病人自身的意愿，選擇一個(gè)最優(yōu)化的綜合治療，房顫導(dǎo)管消融聯(lián)合左心耳封堵目前我們做了近四十例，這種聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)在于改善病人心悸心慌、心功能不全等癥狀的同時(shí)解決了長(zhǎng)期抗凝的問題，同時(shí)節(jié)約了手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用。 曾杰教授 樊教授談到房顫的治療是一個(gè)綜合管理的問題，實(shí)際上房顫是一種慢性病，是一個(gè)流行病，甚至可以說(shuō)是一個(gè)社區(qū)病，需要整合多學(xué)科的力量來(lái)共同防治，特別是房顫卒中這個(gè)后果。我們也知道，很多房顫病人并不在心內(nèi)科就診，可能首次就診去神經(jīng)內(nèi)科，甚至他會(huì)因?yàn)槌钥鼓幊鲅院?，到了其他學(xué)科急診，比如消化道的出血到消化內(nèi)科去，關(guān)節(jié)腔積血到風(fēng)濕內(nèi)科去，所以說(shuō)我們?nèi)绾伟堰@些病人有效地管理起來(lái)，這也是一個(gè)非常重要的話題，我個(gè)人覺得需要對(duì)這些方面的房顫病人有一個(gè)統(tǒng)籌的安排。比如給神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科等相關(guān)科室的醫(yī)生進(jìn)行房顫防治的綜合教育，讓這部分醫(yī)生知道怎樣給這些病人幫助，這才是一個(gè)最好的選擇。 我們也可以看到，左心耳封堵確實(shí)能夠降低房顫卒中的再次發(fā)生，也能降低房顫抗凝治療帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)，不需要終生吃抗凝藥，我們請(qǐng)余江濤教授就左心耳封堵術(shù)后藥物的選擇做簡(jiǎn)單介紹。 余江濤教授 左心耳封堵我們還處在一個(gè)不斷探索和經(jīng)驗(yàn)積累的過程，基于一系列循證醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐顯示出的良好療效，這項(xiàng)技術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在，應(yīng)該來(lái)說(shuō)已經(jīng)到了造福于廣大患者的時(shí)期，所以我希望大家在學(xué)習(xí)探索這項(xiàng)技術(shù)的同時(shí)能夠去推廣它，讓更多的人能得益于此。 關(guān)于左心耳術(shù)后的藥物治療的問題，我們看到目前的循證醫(yī)學(xué)和多中心研究課題對(duì)術(shù)后抗凝都有非常嚴(yán)格的要求，主要分為兩個(gè)階段：一是術(shù)后四十五天之內(nèi)，這是一個(gè)快速內(nèi)皮化過程，這個(gè)階段我主張最大可能的有效抗凝，包括法華林或者新型抗凝劑抗凝，盡量避免封堵器表面血栓的形成，或者伴有嚴(yán)重出血現(xiàn)象，這部分患者考慮用皮下肝素針進(jìn)行有效抗凝。四十五天之后，一定要到門診復(fù)查，排除左心耳封堵器表面血栓后改為雙抗治療，雙抗治療氯吡格雷有一個(gè)耐受性的問題，這方面我推薦病人一定要盡可能的進(jìn)行第二次的食道B超復(fù)查，真正排除可能出現(xiàn)的血栓的情況。這樣患者才真正的一勞永逸的排除了左心耳血栓，這樣的患者我們推薦終身使用阿司匹林進(jìn)行血管的并發(fā)癥預(yù)防。這是我個(gè)人和大部分歐洲同事的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)然也借鑒了一些循證醫(yī)學(xué)方案。 曾杰教授 那么我們可以看到從循證醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)際情況來(lái)看，左心耳封堵后，總體的抗血栓的藥物強(qiáng)度在大大降低，抗血栓的方案是在大大的減化，這有利于我們進(jìn)行房顫管理，因?yàn)槲覀冎婪款澐乐问且粋€(gè)慢病管理的過程，慢病管理涉及到非常嚴(yán)重的依從性問題。我們解決了房顫卒中防治的依從性問題，我們就可以大大提高房顫卒中的效率，從這方面說(shuō)，房顫左心耳封堵是把一個(gè)慢病管理變成了一個(gè)一勞永逸的過程，這點(diǎn)是值得為大家推薦的。 我們也可以看到在左心耳封堵發(fā)展過程中，也會(huì)遇到一些不同的看法和爭(zhēng)論，這是允許的。因?yàn)槊恳粋€(gè)技術(shù)的發(fā)展都是在爭(zhēng)論和探索中前進(jìn)的，最近也看到了，在某雜志發(fā)表了一篇薈萃分析研究，這篇薈萃分析研究的結(jié)果告訴大家，關(guān)閉左心耳封堵和抗凝血藥比較起來(lái)，沒有太多的差別。這篇文章發(fā)表了以后引起了一些爭(zhēng)論，甚至是爭(zhēng)議，我們有請(qǐng)兩位教授對(duì)這篇文章進(jìn)行評(píng)述。 余江濤教授 這篇文章我看了之后比較驚訝，甚至有點(diǎn)拍案而起，因?yàn)槲矣X得這篇文章沒有真正完全反映當(dāng)前左心耳封堵循證醫(yī)學(xué)的客觀真實(shí)事件。反復(fù)仔細(xì)研讀之后我發(fā)現(xiàn)這篇文章是一個(gè)循證統(tǒng)計(jì)學(xué)的部分薈萃研究。文章僅僅有選擇性的挑選了一些短期和中期的臨床課題，而并沒有列入一些長(zhǎng)期的比如五年、七年、八年的循證醫(yī)學(xué)研究，例如2014年11月JAMA發(fā)表的PROTECT AF課題3，8年和ASAP課題5年隨訪結(jié)果理應(yīng)包含在作者的分析數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)，但作者沒有納入，反倒是用了ProtectAF2.3 年隨訪結(jié)果。另外，文章把多種左心耳器封堵械進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)劃列舉，實(shí)際上不同器械的差別是很大的，有的器械循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)做的很充分了，有的則剛剛進(jìn)入市場(chǎng)，文中甚至將已停止商業(yè)銷售及臨床使用的PLATTO視為現(xiàn)在仍在使用的封堵器。文章還將經(jīng)皮封堵和外科結(jié)扎兩種千差萬(wàn)別的機(jī)制混為一談。作者認(rèn)為經(jīng)皮LAAC關(guān)于卒中預(yù)防有效性的證據(jù)強(qiáng)度低，因?yàn)樽髡邇H僅納入了一種裝置的研究，而且病人還是能耐受口服抗凝藥的。作者認(rèn)為安全性事件的證據(jù)強(qiáng)度中等，因?yàn)榧{入了包含多種裝置的兩個(gè)對(duì)照實(shí)驗(yàn)和11個(gè)觀察性研究。不同研究事件發(fā)生率相差大且發(fā)生安全事件病人數(shù)少，都影響了證據(jù)強(qiáng)度 。作者推斷LAAC（包括未批準(zhǔn)應(yīng)用裝置）無(wú)法與口服抗凝藥相比，但口服抗凝藥相關(guān)數(shù)據(jù)沒有正確的納入分析……還有一些并發(fā)癥等細(xì)節(jié)的比較，我個(gè)人覺得這種比較和總結(jié)是有很大偏差、不符合臨床實(shí)際的，不能代表左心耳封堵技術(shù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)引據(jù)。 樊友啟教授 我們不能一葉障目不見森林，因?yàn)槲覀冎雷笮亩舛率侄魏芏?，有外科結(jié)扎、外科封閉術(shù)，我們內(nèi)科經(jīng)皮導(dǎo)管封堵。左心耳封堵器也很多，不同的方法，它的成功率和并發(fā)癥都不一樣。所以文章中將各種方法和各種器械混為一談來(lái)比較，非常牽強(qiáng)。所以說(shuō)我們看學(xué)術(shù)文章的水平到底高不高，就要把所有的參考文獻(xiàn)都調(diào)出來(lái)看一下，不能以偏概全。那么目前WATCHMANTM左心耳封堵器應(yīng)該說(shuō)是循證醫(yī)學(xué)做的最好的，其安全性和有效性毋庸置疑。當(dāng)然一個(gè)技術(shù)的成熟有一個(gè)發(fā)展過程，早期大家沒有經(jīng)驗(yàn)的時(shí)候，摸著石頭過河，并發(fā)癥多一些在所難免，但發(fā)展到現(xiàn)在成功率已經(jīng)非常高了，并發(fā)癥也明顯下降，這篇文章把早期的文獻(xiàn)拿來(lái)推斷目前技術(shù)的現(xiàn)狀，我認(rèn)為是不科學(xué)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?/span> 曾杰教授 WATCHMANTM在全球已經(jīng)超過一萬(wàn)四千例患者，預(yù)計(jì)今年會(huì)超過兩萬(wàn)例，而且一系列循證醫(yī)學(xué)證明WATCHMANTM左心耳封堵是安全有效的，相信左心耳封堵將成為房顫卒中預(yù)防的有效利器。 |
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