口述：四川大學華西醫(yī)院心血管內(nèi)科 付華 主任醫(yī)師

記者：燕小六

來源：醫(yī)學界心血管頻道

從經(jīng)典迷宮手術到導管消融再到左心耳封堵，從單一外科技術發(fā)展到內(nèi)外科聯(lián)合的“Hybrid”技術，十余年來房顫治療飛速發(fā)展。但無論單一使用哪一種方法，成功率都在80%左右。

四川大學華西醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師、醫(yī)療組長、心律失常亞專業(yè)組組長付華認為，這是因為技術發(fā)展的核心問題仍沒有解決?！坝捎陂L期持續(xù)性房顫的發(fā)生和維持機制尚不明確，導管射頻消融技術仍處于深入探索階段?！?/p>

付華醫(yī)生

“華西模式”有三個特色

2004年，四川大學華西醫(yī)院開始實施三維指導下房顫導管消融。到2015年，每年非瓣膜性房顫經(jīng)導管消融者突破1000例，手術量居全國領先地位。

12年的臨床實踐中，業(yè)界將華西醫(yī)院的導管消融操作總結為“華西模式”。付華告訴記者，所謂“模式”，一是形成套路，可復制性強；二是“確實有一些獨特的操作要求”：

第一，個體化“消融”

肺靜脈電隔離是導管消融治療房顫的基礎。從2007年開始，華西醫(yī)院形成了一套固定的消融方式，即以肺靜脈電隔離為基礎，再行心房碎裂電位的消融。

過去，國際上曾討論并關注過心房碎裂電位，認為其與房顫相關。但后來大家發(fā)現(xiàn)一個問題，即房顫發(fā)生時，許多地方都會出現(xiàn)碎裂電位，有時分不清哪些是主動的，哪些是被動的。

付華解釋，為了解決這一問題，華西醫(yī)院格外強調(diào)高密度標測，這樣就可以看到哪些地方分布的碎裂電位密集、位置相對固定，且在多個心動周期重復出現(xiàn)，可做重點消融；同時，也可以尋找一些低電壓區(qū)域或瘢痕區(qū)域，“哪里鬼多，就打哪里。這是一種個體化的消融手段?！?/p>

此外，房顫消融術后房性心動過速是困擾心電生理學家的一大難題。解決這一難題的關鍵，就是使用高密度標測。它能在較短的時間內(nèi)，在心腔內(nèi)采集數(shù)百甚至上千點數(shù)據(jù)信息，并采取特殊計算法則，精確顯示局部病灶部位或折返的關鍵峽部。

第二，必用可調(diào)彎鞘管

為了提高消融成功率，華西醫(yī)院每一例房顫消融都要使用可調(diào)彎鞘管。這一鞘管可以調(diào)節(jié)合適的角度，用更加穩(wěn)定的支撐力度保證消融導管的進入，并提高消融的貼靠成功率?！拔疫€推薦有條件的醫(yī)院使用壓力監(jiān)測導管?！备度A補充說。

第三，消融指證嚴

并不是所有的房顫病人都適合做射頻消融。在指證方面，該院強調(diào)卒中評分，并結合患者癥狀進行具體考量。

目前，常用卒中風險評分有多個標準，包括CHADS₂、R2CHADS₂及CHA₂DS₂-VASc評分。華西醫(yī)院認為，只要卒中評分>1分，可以考慮采取積極治療措施。

“若評分≤1分且沒有明顯癥狀，我們就要和病人、家屬溝通未來病情發(fā)展的多種可能性。畢竟今天沒風險，明天可能會有。”付華說。

“同質(zhì)化”消融，何時是個頭？

房顫消融的術式不少，各有特色。但在世界范圍及現(xiàn)有證據(jù)來看，采取兩種不同手術方式的大夫最后得出的結論基本一致：房顫治療的成功率幾乎一致。

付華坦言：“我一直在反思。我們重點攻擊碎裂電位密集區(qū)域，著力打瘢痕、纖維化組織，最后治療成功率還是那么多。這其中的核心問題不在于手術方式，而是醫(yī)學界并沒有明確房顫的發(fā)生機制。”

目前，入心大靜脈肌袖電活動觸發(fā)房顫，已成業(yè)界公認的發(fā)病機制。但觸發(fā)后，究竟是什么“鬼”在維持誘發(fā)房顫，醫(yī)學界并不清楚。雖然猜想很多，但都確認不了。

“所以，我們只能先解決入心大靜脈肌袖電活動觸發(fā)的房顫。過往研究證明，對陣發(fā)房顫而言，90%是入心大靜脈肌袖電活動引起的。而在入心大靜脈肌袖電活動中，80%來源于肺靜脈。也就是說，我們完整隔離了肺靜脈，只是解決了70%左右的陣發(fā)性房顫。”付華遺憾地說。

城市人更接受新藥

房顫患者行導管消融后，至少要抗凝3個月。目前主要使用的抗凝藥物有兩大類：華法林和新型抗凝藥（達比加群酯以及沙班類）。

付華在隨訪病人中，發(fā)現(xiàn)兩個有意思的現(xiàn)象：第一，使用華法林的人群，尤其是農(nóng)村人，依從性好（堅持醫(yī)囑、持續(xù)用藥），但用藥有效性不高，INR達標率低。“可能是農(nóng)村人更信任醫(yī)生，也更惜命，只是他們檢測INR的環(huán)境條件不夠。我們分析了科室數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，我院非瓣膜性房顫患者消融術后華法林INR達標率約在50%。這個數(shù)字比起國內(nèi)外大型研究，已經(jīng)是不低了?！?/p>

第二，城市老年女性接受新型抗凝藥的程度高。付華分析，這可能是因為城市老年女性受教育水平高，對顱內(nèi)出血等風險的擔憂更甚。新型抗凝藥的出血風險和華法林差不多，但亞洲人用藥后的顱內(nèi)出血事件大幅減少。再加上這一藥物使用方便，雖然新藥貴一些，但在經(jīng)濟條件較好的城市人群看來，還是可以接受的。

為了提升患者的抗凝依從性，每次上門診，付華都會安排學生帶著電腦。有患者來了，就打開一個專門的測評軟件，輸入患者相關數(shù)據(jù)，然后告訴他，卒中風險評分有多少、每年卒中機會有多大——這對患者來說更加直觀。

消融后抗凝3個月，夠嗎？

就付華看來，抗凝依從性是個問題，但真正的焦點在于：3個月后還要服用嗎？

他指出，這個問題在業(yè)界已經(jīng)討論了十余年，一直沒有結果。因為臨床證據(jù)不能判斷，消融后病人還會不會發(fā)作。“房顫導管消融成功與否，目前多是基于動態(tài)心電圖得出的結論。動態(tài)心電圖多是記錄24~72小時或長達一周的心律情況。但對患者數(shù)十年的生命來說，這一時間窗太短了。對于陣發(fā)性房顫來說，或許今天發(fā)作、明天就不發(fā)了。還有不少病人屬于無癥狀型房顫?！?/p>

據(jù)悉，目前國際上有少數(shù)中心在臨床研究中，給患者安裝循環(huán)事件記錄器（Looping event recorder），還有一些醫(yī)生利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術，結合手機APP應用、可穿戴設備，幫助患者自測，收集數(shù)據(jù)。

付華認為，隨著技術的發(fā)展、臨床數(shù)據(jù)的完善，導管消融后是否有房顫復發(fā)的檢出率將會大幅提升，這對于指導術后抗凝藥的使用，也將有諸多裨益。

這些問題也亟待解決

在本次采訪中，付華還提及，對于持續(xù)性房顫，房顫消融只有50%~60%的有效率?；诖耍?strong style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important;">針對性開展左心耳封堵或許是更理想的選擇。

“治療方式和思路要變化，重中之重是要考慮給病人帶去益處。近年來，左心耳封堵在國內(nèi)逐漸鋪開，也得到了一定認可。但它也有問題，其中之一，仍是封堵后要不要抗凝?！备度A說。

理論上，左心耳封堵后患者無須抗凝。但就在采訪當日，付華遇到一個長期持續(xù)性房顫病例：老年男性，左心耳封堵后第二年，出現(xiàn)血栓，而術后第一年復查未發(fā)現(xiàn)左心耳血栓，該病例術后半年開始一直服用阿司匹林，而這也是目前左心耳封堵術后業(yè)界較為認可的抗栓方案。

付華叮囑學生，收集該患者的詳細資料，隨后會在一些學術會上和與會專家分享、討論?！澳壳皣鴥?nèi)外都沒有左心耳封堵術后抗凝的標準。我們醫(yī)院執(zhí)行的抗凝方案，基于的是國外一些大型臨床試驗。隨著術式的推廣，我們有了越來越多的病例，或許這一問題就會有答案?！?/p>