心肌炎是指各種原因引起的心肌炎性損傷所導致的心臟功能受損，包括收縮、舒張功能減低和心律失常。暴發(fā)性心肌炎為又稱急性重癥病毒性心肌炎，是心肌炎最為嚴重和特殊的類型。其病因多樣、起病急驟、進展迅速，若不及時救治，可在數小時或數天內出現急性心衰、心源性休克，甚至猝死。如何診斷暴發(fā)性心肌炎呢？當出現危險時，采取怎樣的措施才能保住性命？本文將帶大家一起梳理～

病因：

病毒感染是急性心肌炎的主要病因，但或由于檢測方面的原因，僅可10%~20%的急性心肌炎患者心肌組織中檢測到病毒基因，主要包括科薩奇病毒、腺病毒和流感病毒。

主要特點：

1、起病急驟，病情發(fā)展極其迅速、預后兇險；

2、患者很快出現血流動力學異常(泵衰竭和循環(huán)衰竭)及嚴重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭，早期病死率極高，但一旦度過急性危險期，長期預后良好

3、可發(fā)生于任何年齡，兒童及青壯年多見；男女發(fā)病無差異；

4、暴發(fā)性心肌炎主要由病毒感染引起；

5、冬春季發(fā)病較多，長期疲勞易發(fā)病。

癥狀：

1、病毒感染前驅癥狀

• 發(fā)熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹瀉；

• 是診斷心肌炎的重要線索，需詳細詢問病史。

2、心肌受損表現 (前驅癥狀后數日或1~3周)

• 氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛、心悸頭昏、極度乏力、食欲下降；

• 患者就診的主要原因，72%的患者發(fā)生呼吸困難，32%發(fā)生胸痛。

3、血流動力學障礙

• 部分患者迅速發(fā)生急性左心衰或心源性休克，出現肺循環(huán)淤血或休克表現；

• 嚴重呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、焦慮不安、大汗、少尿或無尿等；

• 可出現皮膚濕冷、蒼白、發(fā)紺、可呈現皮膚花斑樣改變甚至意識障礙；

• 少數發(fā)生暈厥或猝死。

4、其他組織器官受累表現

• 肝功能異常：天門冬氨酸氨基轉移酶升高可達1~2萬U/L，嚴重時出現膽/酶分離；

• 腎功能損傷：血肌酐水平升高、少尿或無尿；

• 凝血功能異常：出血、彌散性血管內凝血；

• 呼吸系統(tǒng)受累：肺部感染甚至低氧血癥即呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

體征：

1、生命體征

• 體溫：部分患者有體溫升高；

• 血壓：低血壓，嚴重時血壓測不出；

• 呼吸：呼吸急促(頻率>30次/min)或呼吸抑制(嚴重時頻率<10次/min)，血氧飽和度<90%，甚至40~50%；

• 心率：心動過速(>120次/min)或心動過緩(<50次/min)。

2、心臟相關體征

• 心界通常不大；

• 聽診心音明顯低鈍，?？陕劶暗谌囊艏暗谌囊舯捡R律；

• 左心功能不全和合并肺炎時可出現肺部啰音；

• 罕有心功能不全表現。

3、其他表現

• 休克時可出現濕冷、末梢循環(huán)差及皮膚花斑樣表現；

• 灌注減低和腦損傷時可出現煩躁、意識障礙甚至昏迷；

• 肝臟損傷時可出現黃疸；

• 凝血功能障礙時可見皮膚瘀斑瘀點。

輔助檢查：

1、實驗室檢查

• 心肌損傷標志物/心肌酶譜：以肌鈣蛋白最為敏感和特異；

• 無明顯酶峰，提示病變?yōu)闈u進性改變；

• 持續(xù)增高說明心肌持續(xù)進行性損傷和加重，提示預后不良。

2、心電圖

• 對本病診斷敏感度較高，但特異度低，應多次重復檢查，比較其變化；

• 竇性心動過速最為常見；頻發(fā)房性早搏或室性早搏是心肌炎患者住院的原因之一；

• 出現束支阻滯或房室傳導阻滯提示預后不良；

• ST-T改變常見，代表心肌復極異常。

3、胸部X線和CT

• 大部分患者心影不大或稍微增大；

• 因左心功能不全而出現肺淤血或肺水腫象征；

• 急性肺泡性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀；

• 合并有病毒性肺炎可出現嚴重彌漫性病變或整個肺部炎癥浸潤加上嚴重心力衰竭肺淤血實變而表現為所謂“白肺”。

4、超聲心動圖

• 彌漫性室壁運動減低：為蠕動樣搏動，為心肌嚴重彌漫性炎癥導致心肌收縮力顯著下降所致，早期變化和加重極快；

• 心臟收縮功能異常：可見射血分數顯著降低，甚至低至10%，但隨病情好轉數日后很快恢復至正常；

• 心腔大小變化：多數患者心腔大小正常，僅少數患者心腔稍增大，極少數明顯擴大；

• 室間隔或心室壁可稍增厚，系心肌炎性水腫所致；

• 可以出現心室壁節(jié)段性運動異常，系心肌炎癥受累不均所致。

5、冠狀動脈造影

• 部分心肌炎尤其是炎癥波及心包和胸膜者以胸痛就診，查心電圖有相鄰導聯ST段抬高，并心肌酶譜升高，與心肌梗死難以鑒別；

• 這種情況下建議盡早進行冠狀動脈造影檢查。

6、其他檢查

• 有創(chuàng)血液動力學監(jiān)測；

• 心臟磁共振成像(MRI)；

• 經皮心內膜心肌活檢；

• 病原學檢測。

診斷：

暴發(fā)性心肌炎更多是一個臨床診斷而非組織學或病理學診斷，因而需要結合臨床表現、實驗室及影像學檢查綜合分析。當出現發(fā)病突然，有明顯病毒感染前驅癥狀，尤其是全身乏力、不思飲食繼而迅速出現嚴重的血流動力學障礙、實驗室檢測顯示心肌嚴重受損、超聲心動圖可見彌漫性室壁運動減弱時，即可臨床診斷暴發(fā)性心肌炎。

鑒別診斷：

由于暴發(fā)性心肌炎可累及多器官和系統(tǒng)，臨床表現嚴重且具有多樣性，病情進展迅速，在病程早期常需要使用一些檢查以排除其他疾病，包括心血管系統(tǒng)疾病和其他可以引起相應臨床表現的疾病。

1、冠心?。杭毙源竺娣e心肌梗死可出現肺淤血水腫導致循環(huán)衰竭、休克，心肌標志物可顯著升高，暴發(fā)性心肌炎需要與其進行鑒別；

2、病毒性肺炎：重癥肺炎合并膿毒血癥休克時也可出現心肌標志物輕度一過性升高，但隨休克及血氧飽和度的糾正而顯著改善；

3、膿毒血癥性心肌炎：嚴重細菌感染休克時毒性損害也可導致心肌損傷而加重休克，并可出現明顯心臟抑制性表現；

4、應激性心肌?。河址Q心尖球形綜合征，好發(fā)于絕經期后女性，有胸痛、心電圖ST-T改變以及心肌損傷標志物升高；

5、普通急性心肌炎：急性心肌炎病情可長期遷延而成為慢性或持續(xù)性心肌炎；

6、非病毒性暴發(fā)性心肌炎：包括自身免疫性疾病、藥物毒性和藥物過敏所導致的急性爆發(fā)性心肌炎。

治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案

1、嚴密監(jiān)護

• 嚴密監(jiān)測和控制出入水量；

• 嚴密監(jiān)測心電、血氧飽和度、血壓；

• 血常規(guī)、心肌酶、肝腎功能、電解質、凝血功能、血乳酸、血氣等各項實驗室指標；

• 床邊胸部平片檢查；

• 床旁超聲心動圖；

• 有創(chuàng)血液動力學監(jiān)測。

2、積極的一般對癥及支持治療

• 絕對臥床休息，減少探視；

• 清淡易消化而富含營養(yǎng)的飲食，少食多餐；

• 鼻導管、面罩吸氧或機械通氣正壓給氧；

• 改善心肌能量代謝；

• 補充水溶性和脂溶性維生素；

• 液體補充量出為入，勻速補充；

• 使用質子泵抑制劑防止應激性潰瘍和消化道出血；

• 高熱時可物理降溫或糖皮質激素治療。

3、抗病毒治療

• 神經氨酶抑制劑 (H1N1，A和B)：磷酸奧司他韋 (Oseltamivir phosphate Capsules)，75mg，2次/d；靜脈滴注帕拉米韋，300~600mg，1次/d，3～5d；

• 鳥苷酸類似物：阿昔洛韋，更昔洛韋；

• 干擾素: 腸道病毒感染患者。

4、免疫調節(jié)治療

• 糖皮質激素：具有抑制免疫反應、抗炎、抗休克、抗多器官損傷等作用，消除變態(tài)反應，抑制炎性水腫，減輕毒素和炎癥因子對心肌的不良影響；推薦甲基潑尼松龍靜脈滴注，200mg/d，連續(xù)3~5d后依情況減量；

• 免疫球蛋白：建議每天20~40g使用2d，此后每天10~20g持續(xù)5~7d。

5、生命支持治療

• 循環(huán)支持：LABP、ECMO；

• 呼吸支持：無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、氣道插管和人工機械通氣；

• 血液凈化及連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)。

6、休克和急性左心衰竭的藥物治療

• 休克的藥物治療：容量不足時適當補液，根據動力學監(jiān)測指標決定補液速度和劑量，首先給與多巴胺和5%碳酸氫鈉治療，必要時加用小劑量阿拉明；糖皮質激素盡早足量使用；

• 急性左心衰的藥物治療：正壓呼吸、血液超濾和利尿劑，心率明顯加快時使用小劑量洋地黃類藥物；少用單胺類強心劑；謹慎使用血管擴張劑。

7、心律失常的治療

• 快速識別并糾正血液動力學障礙；

• 血液動力學相對穩(wěn)定者，根據臨床癥狀、心功能及心率失常性質選用適當治療策略及抗心律失常藥物；

• 積極改善心臟功能、低血壓情況，糾正電解質紊亂、血氣和酸堿平衡紊亂等內環(huán)境紊亂；

• 不宜使用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑等負性肌力、負性頻率抗心律失常藥物；胺碘酮靜脈泵入首選但不宜過快推注；

• 心動過緩首先考慮植入臨時起搏器；

• 大多數暴發(fā)性心肌炎患者度過急性期后可痊愈。

圖1：成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療流程圖