交大一附院心血管內(nèi)科雷新軍醫(yī)生就跟大家談一談什么是“新冠感染相關(guān)性心肌炎”。病毒性心肌炎是一種由病毒及其免疫反應(yīng)引起的非缺血性心肌炎性疾病，全球每年發(fā)病率約為1.0-2.2/100萬。新冠病毒相關(guān)性心肌炎從發(fā)病機制上可以分為三類： 2. 新冠病毒誘導(dǎo)的多系統(tǒng)炎性綜合征相關(guān)的心肌炎新冠病毒感染的早期（1周內(nèi)），病毒直接感染心肌細(xì)胞，造成心肌細(xì)胞損傷和死亡，病毒激活大量炎性因子釋放，導(dǎo)致心肌損害。
新冠病毒還可能感染冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞引起血管內(nèi)皮損傷和血栓形成，導(dǎo)致心肌缺血損傷。2021年美國統(tǒng)計近千家醫(yī)院新冠感染數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)新冠感染住院患者的心肌炎發(fā)病率是非新冠住院患者的16倍。在新冠疫情早期，心肌炎是新冠致死的主要原因之一。與原始的新冠病毒阿爾法（Alpha）及德爾塔（Delta）變異毒株相比，目前流行的奧密克戎（Omicron）變異毒株引起的心肌炎的發(fā)病率和嚴(yán)重程度均明顯降低。新冠病毒誘導(dǎo)的多系統(tǒng)炎性綜合征 相關(guān)心肌炎的發(fā)病機制 一般發(fā)生于感染后2-4周，多見于21歲以下的青少年，發(fā)病機制可能與新冠感染引起的超敏反應(yīng)有關(guān)，主要是心肌炎和冠狀動脈擴張或瘤樣改變，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱和多臟器損傷為主，是導(dǎo)致青少年重癥及死亡的主要原因之一。 美國CDC數(shù)據(jù)顯示，新冠變異毒株多系統(tǒng)炎性綜合癥的發(fā)生率： 病毒感染前驅(qū)癥狀：發(fā)熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹瀉等為首發(fā)的癥狀。
心肌受損表現(xiàn)：病毒感染前驅(qū)癥狀后的數(shù)日或1-3周，出現(xiàn)氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛、心悸、頭暈、極度乏力、食欲明顯下降等癥狀。血流動力學(xué)障礙：是暴發(fā)性心肌炎的重要特點，部分患者可迅速發(fā)生急性左心衰竭或心源性休克，可出現(xiàn)皮膚濕冷、蒼白、發(fā)紺、皮膚花斑樣改變，甚至意識障礙。少數(shù)患者可發(fā)生暈厥或猝死。其他組織器官受累表現(xiàn)：引起多器官功能損害或衰竭，包括肝功能異常、腎功能損傷、凝血功能異常以及呼吸系統(tǒng)受累等，可導(dǎo)致患者全身情況急劇惡化。生命體征：血壓、呼吸、心率等指標(biāo)異常，提示血流動力學(xué)不穩(wěn)定，是暴發(fā)性心肌炎最顯著的表現(xiàn)，也是病情嚴(yán)重程度的指征。心率增快與體溫升高不相稱（>10次/℃），雖然不特異但為急性心肌炎診斷的重要線索。心臟相關(guān)體征：心界通常不大，因心肌受累心肌收縮力減弱導(dǎo)致心尖搏動減弱或消失，聽診心音明顯低鈍，?？陕劶癝3及第三心音奔馬律；左心功能不全和合并肺炎時可出現(xiàn)肺部濕羅音；罕有右心功能不全表現(xiàn)。其他：休克時可出現(xiàn)全身濕冷、末梢循環(huán)差及皮膚花斑樣表現(xiàn)等；灌注減低和腦損傷時可出現(xiàn)煩躁、意識障礙甚至昏迷等；肝臟損害時可出現(xiàn)黃疸；凝血功能異常和微循環(huán)障礙可見皮膚瘀斑、瘀點等。“陽”了后身體出現(xiàn)哪些信號應(yīng)引起重視 懷疑新冠相關(guān)心肌炎到醫(yī)院需要做哪些檢查？ 1. 實驗室檢查 ①心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白最為敏感和特異，持續(xù)性增高說明心肌持續(xù)進(jìn)行性損傷和加重，提示預(yù)后不良。 ②BNP或NT-proBNP：正?；蛏撸顼@著升高，提示心功能受損嚴(yán)重，對合并重癥肺炎者有重要鑒別診斷價值。 2. 心電圖 ①在新冠病毒感染相關(guān)性心肌炎診斷過程中，心電圖的敏感度較高、但特異度低，應(yīng)進(jìn)行多次檢查，比較其變化。 ②所有患者均應(yīng)進(jìn)行24小時動態(tài)心電圖檢查。 ③心電圖表現(xiàn)：a. 竇性心動過速最為常見；b. 頻發(fā)房性早搏或室性早搏及短陣室性心動過速；c. 出現(xiàn)束支阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯提示預(yù)后不良；d. 肢體導(dǎo)聯(lián)特別是胸前導(dǎo)聯(lián)低電壓提示心肌受損廣泛且嚴(yán)重；e. ST-T改變，甚至可表現(xiàn)為類似心肌梗死的圖形。建議根據(jù)病情動態(tài)觀察，對新冠病毒感染相關(guān)性心肌炎診斷和隨訪意義重大。 ①室壁運動：輕癥可正常，重癥可見彌漫性室壁運動減低。 ②收縮功能：輕癥正常，重癥可見左室射血分?jǐn)?shù)顯著降低。 ③心腔大?。憾鄶?shù)患者心腔大小正常，少數(shù)患者心腔稍擴大，極少數(shù)明顯擴大。 所有疑診患者均應(yīng)行胸部X線或CT檢查，有陽性發(fā)現(xiàn)或危重患者需進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。 臨床疑似心肌炎，但心電圖有缺血、梗死改變，或年齡較大需排除急性心肌梗死的患者，應(yīng)立即行冠狀動脈造影。 疑診患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定等條件許可時可進(jìn)行MRI，在出現(xiàn)心肌炎最初臨床表現(xiàn)后2-3周靈敏度最高；但MRI在心肌炎發(fā)病早期的陽性率較低，必須慎重選擇。 ①抗病毒治療 ②免疫調(diào)節(jié)治療 ③生命支持治療： a.循環(huán)支持治療 b.呼吸支持治療 c.血液凈化及連續(xù)腎臟替代治療（CRRT） d.免疫吸附（IA）治療 e.休克和急性左心衰治療 新型冠狀病毒感染相關(guān)性心肌炎如果能早診斷、早處理，絕大多數(shù)新冠相關(guān)心肌炎患者預(yù)后良好，極少數(shù)出現(xiàn)死亡或需要心臟移植。新冠相關(guān)心肌炎以支持治療為主，抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)劑適用炎癥過度期，而Omicron新冠病毒變異毒株引起的心肌炎發(fā)病率更低、癥狀更輕，預(yù)后更好。 ①暴發(fā)性心肌炎應(yīng)盡早給予聯(lián)合抗病毒治療； ②奈瑪特韋片/利托特韋片（Paxiovid）：病毒感染5天之內(nèi)應(yīng)用，150 mg x 2 + 100 mg x 1，q12h，療程5天： a.肌酐清除率> 60 ml/min，足量應(yīng)用； b.60 ml/min>肌酐清除率> 30 ml/min，150 mg × 1 + 100 mg × 1，q12h； c. 肌酐清除率< 30 ml/min，不建議應(yīng)用。 ③阿茲夫定片（Azvudine）：病毒感染早期應(yīng)用，5 mg，qn，空腹整片吞服，療程7-14天； ④改善心肌能量代謝，補充維生素； ⑤重癥患者維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；液體量出為入，切忌液體快進(jìn)快出； ⑥高熱可物理降溫或藥物降溫，重癥患者不建議應(yīng)用非甾體類消炎藥，可使用糖皮質(zhì)激素治療； ⑦重癥患者應(yīng)使用質(zhì)子泵抑制劑防止應(yīng)激性潰瘍和消化道出血。 ①糖皮質(zhì)激素：首選地塞米松，具有抗炎、抗休克等作用，是第一個被證實能夠降低COVID-19病死率的藥物，適應(yīng)癥包括明顯的低氧血癥，特發(fā)性間質(zhì)性肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）樣改變，感染中毒性休克，劑量：5-10 mg/d，療程5-7天；或甲強龍40-80 mg/d，療程5-7天。減量方案視情況而定。 ②免疫球蛋白（IVIG）：具有提高免疫力，抑制致病性自身抗體、抑制炎性細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞功能等作用。建議和糖皮質(zhì)激素配合使用，也可單獨使用，劑量：0.1-0.3 g/kg/d，療程5-7天： ③應(yīng)用新冠病毒特異性免疫球蛋白或單克隆免疫球蛋白：IL-6明顯升高者應(yīng)用托珠單抗，抑制細(xì)胞免疫過度活化，降低細(xì)胞毒性T細(xì)胞對心肌細(xì)胞的攻擊，并減少細(xì)胞因子產(chǎn)生，從而減輕心肌細(xì)胞損傷，改善左室功能，減少惡行心律失常發(fā)生和死亡。
 3） 生命支持治療 ①循環(huán)支持： a. IABP：盡早使用，國內(nèi)外臨床實踐均證明IABP對爆發(fā)性心肌炎心肌嚴(yán)重?fù)p傷的療效顯著。 b. 體外膜肺氧合（ECMO）：盡早應(yīng)用！IABP仍然不能糾正或不足以改善循環(huán)時，如心源性休克、心臟指數(shù)< 2.0 L/(min·m2），血乳酸> 2mmol/L的患者，應(yīng)更積極地盡早使用靜脈-動脈模式（VA）ECMO，通常可與IABP聯(lián)合使用，為心功能恢復(fù)贏得時間。 ②呼吸支持： a. 無創(chuàng)呼吸機輔助通氣：分為持續(xù)氣道正壓通氣和雙相間歇氣道正壓通氣2中模式。推薦呼吸困難或呼吸頻率> 20次/min，能配合呼吸機通氣的患者。如果效果欠佳和不能適應(yīng)者應(yīng)盡快改為氣管插管方式。 b. 氣管插管和人工機械通氣：用于呼吸衰竭，尤其是有明顯呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。對于呼吸急促或費力、血氧飽和度在無創(chuàng)輔助通氣模式下仍不能維持者也應(yīng)積極使用插管和人工機械通氣。 ③血液凈化及連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）： 對于爆發(fā)性心肌炎特別是伴有急性左心功能不全的患者，應(yīng)盡早考慮使用CRRT，循環(huán)衰竭和休克不是此項治療的禁忌證。 a. 持續(xù)過濾去除毒素和細(xì)胞因子; b. 減輕心臟負(fù)荷，保證體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，恢復(fù)血管活性藥物的反應(yīng)。 注意：CRRT需要持續(xù)進(jìn)行，每天至少8-12小時，由于患者心臟功能極其脆弱，起始時引血和終止時回血過程必須緩慢，以免誘發(fā)或加重心衰。 ④免疫吸附（IA）： 免疫吸附能選擇性清除爆發(fā)性心肌炎患者血漿中的致病因子，改善心臟患者的心臟功能、臨床表現(xiàn)、血流動力學(xué)參數(shù)，并提高運動耐力，降低NT-proBNP水平。 ①休克： a. 根據(jù)休克原因進(jìn)行治療，若患者因大量出汗、嘔吐、腹瀉等導(dǎo)致血容量不足時可適當(dāng)補液； b. 根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)決定補液速度和劑量。首先可給予多巴胺和5%碳酸氫鈉治療，補液治療切忌太快；使用多巴胺也容易導(dǎo)致心率明顯加快和室性心律失常，增加心臟負(fù)擔(dān)，盡量減少使用； c. 必要時加用小劑量α受體激動劑，如阿拉明，以暫時維持生命體征，長期使用可導(dǎo)致組織缺氧加重甚至造成不可逆器官損害及死亡； d. 糖皮質(zhì)激素作為抗休克治療的一部分，應(yīng)盡早足量使用。 ②急性左心衰： a. 在心率明顯加快時小劑量應(yīng)用洋地黃類藥物，盡量少用單胺類強心劑，以免增加心臟耗氧和心律失常，同時使用正壓呼吸、血液超濾和利尿劑等； b. 對于心力衰竭嚴(yán)重甚至心源性休克的患者，需積極使用生命支持治療，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，保證重要臟器的灌注，使心臟得到休息，以幫助患者度過急性期。 新型冠狀病毒感染相關(guān)性心肌炎如果能早診斷、早處理，絕大多數(shù)新冠相關(guān)心肌炎患者預(yù)后良好，極少數(shù)出現(xiàn)死亡或需要心臟移植。 [1] 新型冠狀病毒感染相關(guān)性心肌炎簡明診治建議（第一版）,北京清華長庚醫(yī)院心血管中心. [2] Massetti GM, Jackson BR, Brooks JT, et al. Summary of guidance for minimizing the impact of COVID-19 on individual persons, communities, and health care systems—United States, August 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:1057–64. [3] Iuliano AD, Brunkard JM, Boehmer TK, et al. Trends in disease severity and health care utilization during the early Omicron variant period compared with previous SARS-CoV-2 high transmission periods-United States, December 2020–January 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:146–52. [4] Centers for Disease Control and Prevention （CDC）.Myocardit.
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