暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis）是一種起病急驟、進(jìn)展迅速的特殊類型心肌炎，通常由病毒感染引起，患者很快出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓/心源性休克、心力衰竭（心衰）等，部分伴有致命性心律失常，并可合并呼吸和/或肝、腎衰竭，早期病死率極高^[1,2,3,4]。暴發(fā)性心肌炎可發(fā)生于各個(gè)年齡階段，但多發(fā)于青壯年，是青壯年猝死的重要原因，因此社會(huì)危害很大。然而長(zhǎng)期以來，由于對(duì)暴發(fā)性心肌炎的發(fā)病機(jī)制缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和了解，國(guó)內(nèi)外學(xué)界尚沒有統(tǒng)一、規(guī)范的指導(dǎo)性文獻(xiàn)，因此暴發(fā)性心肌炎的診治可謂是'政出各門'。由于缺乏權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)，給暴發(fā)性心肌炎的流行病學(xué)調(diào)查帶來很大的障礙。同時(shí)因?yàn)樵谠\斷和治療上的模糊認(rèn)識(shí)，也導(dǎo)致暴發(fā)性心肌炎病死率居高不下。2017年9月《中華心血管病雜志》發(fā)布的'成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)'^[5]，雖然還需要進(jìn)一步完善，但其為暴發(fā)性心肌炎的臨床診治提供了規(guī)范性的指導(dǎo)性文獻(xiàn)，這也是我國(guó)學(xué)者第一次在國(guó)際上系統(tǒng)提出了本病的診斷和救治方案。以下將結(jié)合該專家共識(shí)，系統(tǒng)性分析暴發(fā)性心肌炎臨床特征，并重點(diǎn)介紹以生命支持為依托的綜合救治方案在暴發(fā)性心肌炎臨床救治中的應(yīng)用。

病毒感染、自身免疫病和藥物毒物均可以誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎，其中病毒性感染最為常見，且難以預(yù)見。致病病毒種類廣泛，但由于檢測(cè)手段的局限性等原因，僅有10%~20%的急性心肌炎患者在心肌組織中檢測(cè)到病毒基因，主要包括科薩奇病毒、細(xì)小病毒、腺病毒和流行性感冒（流感）及副流感病毒等^[6]。近年來流感病毒尤其是高致病性流感病毒較常見。病毒直接毒害可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞死和功能失常。壞死的細(xì)胞裂解釋放出的病毒繼續(xù)感染其他心肌細(xì)胞及組織，導(dǎo)致大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。汪道文教授小組（未發(fā)表資料）的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，此時(shí)釋放出大量細(xì)胞因子形成炎癥性'瀑布'造成二次損害，后者在本病的病理生理改變中具有更重要作用^[7]。感染趨化巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞在心肌間質(zhì)中浸潤(rùn)，引起細(xì)胞毒性反應(yīng)、抗原抗體反應(yīng)，并釋放大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)導(dǎo)致心肌及全身器官組織損傷。因此，暴發(fā)性心肌炎是一種全身的炎癥反應(yīng)，可以侵犯全身多個(gè)臟器，但是以心肌損傷最為突出。心臟損傷嚴(yán)重并引起血流動(dòng)力學(xué)障礙（心源性休克），是患者死亡的主要原因。

目前，暴發(fā)性心肌炎仍然沒有確診的'金標(biāo)準(zhǔn)'，它更多的是一種臨床診斷。如果患者在前驅(qū)的感染之后很快出現(xiàn)嚴(yán)重心衰、低血壓或心源性休克，需要應(yīng)用正性肌力藥物、血管活性藥物或機(jī)械循環(huán)輔助治療時(shí)，可以診斷為暴發(fā)性心肌炎。對(duì)于任何前來就診的胸痛、胸悶患者，尤其是伴有病毒感染的前驅(qū)癥狀，以血流動(dòng)力學(xué)紊亂或者惡性心律失常為主要表現(xiàn)的患者，應(yīng)該重點(diǎn)考慮是否是暴發(fā)性心肌炎，而不能輕率地診斷為急性心肌梗死，從而貽誤最佳的治療時(shí)機(jī)。對(duì)于在第一時(shí)間接觸暴發(fā)性心肌炎的基層醫(yī)務(wù)工作者而言，如果非常了解暴發(fā)性心肌炎的臨床特征，其實(shí)診斷暴發(fā)性心肌炎并不困難，關(guān)鍵是對(duì)其有診斷意識(shí)。雖然行心肌活檢或者心臟磁共振檢查可能有助于病情的診斷；但是，大部分患者在急性期由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而難以耐受心肌活檢或者心臟磁共振檢查。因此在當(dāng)前情況下，針對(duì)暴發(fā)性心肌炎患者進(jìn)行上述檢查，存在很大的客觀困難。所以，詳細(xì)的病史采集和細(xì)致的體格檢查對(duì)于暴發(fā)性心肌炎的診斷尤為重要。對(duì)疑診暴發(fā)性心肌炎的患者，要進(jìn)行全面和細(xì)致的臨床特征評(píng)估。

牢記暴發(fā)性心肌炎的以下幾個(gè)臨床表現(xiàn)，對(duì)于診斷暴發(fā)性心肌炎很有幫助。

1．心臟功能嚴(yán)重受損：

患者在早期的病毒感染癥狀后數(shù)日不好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛、心悸等癥狀，部分患者因暈厥或心肺復(fù)蘇后就診。

2．血流動(dòng)力學(xué)紊亂：

血流動(dòng)力學(xué)紊亂是暴發(fā)性心肌炎的重要特點(diǎn)，患者往往迅速發(fā)生急性左心衰或心源性休克，少數(shù)發(fā)生暈厥或猝死。心臟泵功能異常導(dǎo)致的心源性休克是其發(fā)生低血壓的主要原因。

3．病毒感染前驅(qū)癥狀：

以呼吸道或者消化道感染癥狀為主，在上述暴發(fā)性心肌炎的典型臨床表現(xiàn)之前可持續(xù)存在3~5 d，患者往往自我診斷為'感冒'或者'拉肚子'，而不會(huì)主動(dòng)求醫(yī)。這一類型的'感冒'或者'拉肚子'，雖然缺乏診斷特異性，但是大部分患者有一個(gè)重要的臨床特點(diǎn)，那就是極度乏力、不思飲食，稍微活動(dòng)則氣短、胸悶，這是早期診斷暴發(fā)性心肌炎的重要線索。

4．其他臟器受累表現(xiàn)：

暴發(fā)性心肌炎可引起多器官功能損害或衰竭，包括肺、肝、腎、凝血功能異常，因此導(dǎo)致患者全身情況急劇惡化。

暴發(fā)性心肌炎患者體征也多是繼發(fā)于其心臟功能嚴(yán)重受損，泵功能衰竭所導(dǎo)致的生命體征不穩(wěn)定，包括血壓低、心率快、呼吸急促、心音低鈍、第三心音奔馬律，部分患者有發(fā)熱、意識(shí)障礙等。

在暴發(fā)性心肌炎的諸多檢查項(xiàng)目中，應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)心肌損傷標(biāo)志物[肌鈣蛋白I（TnI）]、心衰標(biāo)志物[B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）]和心臟超聲的檢查，因其具有特征性的診斷價(jià)值。在所有的暴發(fā)性心肌炎患者中都可以檢測(cè)到心肌損傷標(biāo)志物TnI、肌酸激酶同工酶，同時(shí)心衰標(biāo)志物BNP或NT-proBNP水平顯著增高。上述指標(biāo)在患者就診的過程中要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)，它們既是診斷指標(biāo)，也是判斷患者預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)。

心臟超聲檢查是診斷和評(píng)估暴發(fā)性心肌炎極為重要的工具。暴發(fā)性心肌炎患者多表現(xiàn)為彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減低，典型病例可見'蠕動(dòng)樣'心臟搏動(dòng)，射血分?jǐn)?shù)顯著降低，大部分心腔大小正常。但是，由于心臟各個(gè)部位炎癥程度不同，患者的心臟超聲可表現(xiàn)為在彌漫性心室壁運(yùn)動(dòng)低下的基礎(chǔ)之上局部心肌運(yùn)動(dòng)障礙更為顯著，而在超聲學(xué)上表現(xiàn)為節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，酷似心肌梗死的心臟超聲表現(xiàn)，應(yīng)該予以鑒別。

竇性心動(dòng)過速是暴發(fā)性心肌炎的最常見心電圖表現(xiàn)，部分表現(xiàn)為短陣室性心動(dòng)過速，束支傳導(dǎo)阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯。值得警惕的是，部分患者心電圖表現(xiàn)酷似急性心肌梗死，呈現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)選擇性或者非選擇性的ST段弓背向上型抬高。這也是造成誤診的主要原因之一，往往需要借助冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影予以鑒別。

對(duì)于暴發(fā)性心肌炎患者是否應(yīng)該行冠脈造影檢查，長(zhǎng)期以來存在較大的爭(zhēng)議。雖然冠脈造影可能存在加重暴發(fā)性心肌炎病情的風(fēng)險(xiǎn)，但武漢同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科的資料顯示，急診冠脈造影并不增加病死率^[8]。行冠脈造影時(shí)要特別注意減少造影劑用量。對(duì)于和急性心肌梗死確實(shí)難以鑒別的患者，冠脈造影檢查應(yīng)盡早進(jìn)行，因?yàn)閮煞N疾病的后續(xù)治療方案區(qū)別甚大。

心臟磁共振檢查在暴發(fā)性心肌炎的診斷中越來越受到重視，對(duì)急性心肌炎陽性預(yù)測(cè)值達(dá)到90%以上^[5]；但是對(duì)于暴發(fā)性心肌炎患者，由于病情受限和檢查不便從而大大限制了其臨床應(yīng)用。心肌活檢是確診暴發(fā)性心肌炎的客觀證據(jù)，從而受到歐美國(guó)家學(xué)者的提倡，但是對(duì)于暴發(fā)性心肌炎來說是否需要行心肌活檢應(yīng)該辯證對(duì)待，因患者早期病情危重，一般難以耐受介入下心肌標(biāo)本獲取。

對(duì)于暴發(fā)性心肌炎的救治，我國(guó)的經(jīng)驗(yàn)是參照胸痛中心模式，對(duì)暴發(fā)性心肌炎患者開通綠色通道，同時(shí)建立專門的醫(yī)務(wù)人員救治小組，及時(shí)接診治療。對(duì)于各地區(qū)中心醫(yī)院，應(yīng)該與基層醫(yī)院建立通暢、良好的轉(zhuǎn)診途徑，充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)搭建轉(zhuǎn)診前的診斷和治療平臺(tái)，將患者的診治陣線前移，有望提高救治存活率。暴發(fā)性心肌炎病情嚴(yán)重且復(fù)雜，因此不應(yīng)寄希望于類似急診介入治療急性心肌梗死的那種'特效方法'。暴發(fā)性心肌炎的救治是按照'成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)'中提出的'以生命支持為依托的綜合救治方案'進(jìn)行救治^[5]，即在提供心臟支持基礎(chǔ)之上的綜合治療，包括一般治療（如嚴(yán)格臥床休息、營(yíng)養(yǎng)支持）和藥物治療，具體包括抗感染、抗病毒、大劑量糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白（必要時(shí)加用血漿)、水溶性和脂溶性維生素和血液凈化、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）及其他對(duì)癥支持治療[如臨時(shí)起搏器植入、呼吸機(jī)輔助呼吸和體外膜肺氧合（ECMO）等]，心臟功能無法恢復(fù)時(shí)可行心臟移植。暴發(fā)性心肌炎的管理應(yīng)該精益求精，十分細(xì)致，因此應(yīng)該著重強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作在暴發(fā)性心肌炎救治中的重要作用，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人應(yīng)該定期對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。

1．嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情演變：

有條件的醫(yī)療單位，應(yīng)將所有暴發(fā)性心肌炎患者收入心臟重癥監(jiān)護(hù)病房，24 h嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和出入液體量，動(dòng)態(tài)檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。由于暴發(fā)性心肌炎病情變化迅速，最好做到每天一次至多次床邊心臟超聲檢查。

2．積極的對(duì)癥支持治療：

絕對(duì)臥床休息，減少探視，減少情緒刺激與波動(dòng)。細(xì)致的液體管理對(duì)于暴發(fā)性心肌炎十分重要，應(yīng)該量出為入，均勻分布，切忌液體快進(jìn)快出。改善心肌能量代謝，補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素。適量使用質(zhì)子泵抑制劑防止應(yīng)激性潰瘍和消化道出血。

3．盡早給予生命支持治療：

生命支持治療是暴發(fā)性心肌炎'以生命支持為依托的綜合救治方案'的中心環(huán)節(jié)。暴發(fā)性心肌炎時(shí)心肌受到廣泛彌漫性嚴(yán)重?fù)p傷，泵功能嚴(yán)重受損，加之肺淤血和肺部炎癥損傷，難以維持全身血液和氧的供應(yīng)。通過生命支持使心臟能夠充分休息，在系統(tǒng)治療情況下恢復(fù)心臟功能。生命支持治療包括循環(huán)支持、呼吸支持和腎臟替代3個(gè)方面。

（1）循環(huán)支持^[9,10]：① IABP：所有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如低血壓狀態(tài)）的暴發(fā)性心肌炎患者均應(yīng)盡早給予IABP治療。IABP可減少心臟收縮時(shí)面臨的后負(fù)荷，減少心臟做功，增加每搏量，增加前向血流，增加體循環(huán)灌注。在暴發(fā)性心肌炎血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，可減少血管活性藥物使用及使用劑量，幫助患者渡過急性期，同濟(jì)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)證明，患者可因此增高收縮壓約20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。我國(guó)和國(guó)外的臨床實(shí)踐證明，IABP在暴發(fā)性心肌炎心肌嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)可產(chǎn)生明顯的輔助治療作用。②ECMO：所有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且在使用IABP后仍然不穩(wěn)定的暴發(fā)性心肌炎患者均應(yīng)考慮加用ECMO治療。ECMO與IABP結(jié)合使用可明顯提高治療效果。心源性休克、心臟指數(shù)小于2.0 L·min^-1·m^-2、血乳酸大于2 mmol/L的患者，應(yīng)積極而且盡早使用ECMO，幫助患者渡過暴發(fā)性心肌炎急性期。

（2）呼吸支持：所有暴發(fā)性心肌炎患者均應(yīng)盡早給予呼吸支持治療。當(dāng)患者有明顯的呼吸急促、呼吸困難時(shí)，即使血氧飽和度正常，也應(yīng)考慮給予呼吸支持，以減輕患者負(fù)擔(dān)和心臟做功。可以選擇無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣或氣道插管、人工機(jī)械通氣。

（3）血液凈化治療：所有暴發(fā)性心肌炎患者均應(yīng)盡早給予血液凈化治療。血液凈化治療的主要目的是持續(xù)過濾去除毒素和細(xì)胞因子，尤其是合并腎功能損傷的暴發(fā)性心肌炎患者，應(yīng)早期積極使用。血液凈化治療還可以減輕心臟負(fù)荷，保證體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。血液凈化治療每天應(yīng)該持續(xù)8~12 h或更長(zhǎng)時(shí)間，起始時(shí)引血和終止時(shí)回血過程必須緩慢，以免誘發(fā)循環(huán)衰竭和心衰。

4．抗病毒治療：

所有暴發(fā)性心肌炎患者均應(yīng)盡早給予聯(lián)合抗病毒治療。大部分患者血清學(xué)檢測(cè)并無病毒的病原學(xué)證據(jù)，但是病毒感染是大部分暴發(fā)性心肌炎起病的始動(dòng)因素，因此，抗病毒治療應(yīng)該在臨床診斷之后立即使用。目前比較常用的口服抗病毒藥是神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）、帕拉米韋（peramivir）等。常用的靜脈抗病毒藥物是阿昔洛韋（acyclovir）、更昔洛韋（ganciclovir）等。有研究表明，除了流感病毒釋放神經(jīng)氨酸酶對(duì)人體造成損傷外，心肌組織也可釋放神經(jīng)氨酸酶^[11]，所以用神經(jīng)氨酸酶抑制劑是有益的，同濟(jì)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)也證明了這一點(diǎn)。

5．免疫調(diào)節(jié)治療：

所有暴發(fā)性心肌炎患者均應(yīng)盡早給予包括糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白在內(nèi)的免疫治療。

（1）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫反應(yīng)、抗炎、抗休克、抗多器官損傷等多種作用，可消除變態(tài)反應(yīng)，抑制炎性水腫，減輕毒素和炎癥因子對(duì)心肌的不良影響?？梢赃x擇甲潑尼龍靜脈滴注，起始劑量為每天200~500 mg，連續(xù)使用3~5 d后視病情演變減量。

（2）免疫球蛋白：免疫球蛋白不但能中和病毒等致病原，而且還能結(jié)合于淋巴細(xì)胞Fc受體而增加調(diào)節(jié)T細(xì)胞，減少毒性T淋巴細(xì)胞，從而增加白細(xì)胞介素（IL）-10和一氧化氮水平，故具有抗病毒和抗炎癥損傷的雙重作用。早期使用劑量推薦每天20~40 g，共使用2 d，此后每天10~20 g持續(xù)應(yīng)用5~7 d。

6．休克的藥物治療：

為生命支持治療的輔助治療手段或過渡治療措施。暴發(fā)性心肌炎合并休克時(shí)，可在非常必要時(shí)短暫使用血管活性藥物，以作為IABP或ECMO的過渡性治療，但切不可長(zhǎng)期使用，不然可加重組織缺氧和增加心臟負(fù)擔(dān)。使用多巴胺、阿拉明、去甲腎上腺素一類的藥物治療休克對(duì)于暴發(fā)性心肌炎患者而言可能是加重病情和促進(jìn)死亡的重要因素。因此，除非必須，一般不建議使用或者盡量小劑量使用。

7．心律失常的治療：

針對(duì)不同心律失常并結(jié)合患者血流動(dòng)力學(xué)狀況進(jìn)行相應(yīng)處理。部分患者會(huì)出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯而導(dǎo)致心動(dòng)過緩，可以置入心臟臨時(shí)起搏器，無條件時(shí)可用提高心率的藥物如異丙基腎上腺素或阿托品。對(duì)于頻發(fā)的室性心動(dòng)過速（室速）患者，因影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定應(yīng)該予以電復(fù)律，不建議長(zhǎng)期使用抗心律失常藥物，急性期發(fā)生室速、心室顫動(dòng)患者，急性期及病情恢復(fù)后均不建議予以植入式心律復(fù)律除顫器（ICD）。

暴發(fā)性心肌炎早期病死率雖高，但患者一旦渡過急性危險(xiǎn)期，長(zhǎng)期預(yù)后則良好，長(zhǎng)期生存率與普通人群接近。另外，患者多為平素身體健康、無器質(zhì)性心臟病的青壯年，因此，一旦疑診本病，需高度重視，盡早識(shí)別，快速反應(yīng)，多學(xué)科合作，全力救治，幫助患者渡過危險(xiǎn)期。'以生命支持為依托的綜合救治方案'在臨床實(shí)踐了數(shù)年，是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。根據(jù)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院汪道文教授團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，它能使暴發(fā)性心肌炎的死亡風(fēng)險(xiǎn)由50%以上降低至5%以下，而且遠(yuǎn)期效果很好^[11]。'成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)'是數(shù)十位活躍在心臟重癥救治領(lǐng)域?qū)＜业募w智慧，被證實(shí)可以顯著降低患者病死率，是具有我國(guó)特色的暴發(fā)性心肌炎診治專家共識(shí)，對(duì)于提高我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)暴發(fā)性心肌炎的臨床診治水平具有重要的指導(dǎo)價(jià)值，而且也將為國(guó)際同行提供中國(guó)方案^[12]。

參考文獻(xiàn)（略）