南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心內(nèi)科 王漣

由于診斷金標準—心肌活檢應用不廣泛，所以缺乏可靠的發(fā)病率。根據(jù)相關數(shù)據(jù)，在合并心力衰竭的心肌炎中，暴發(fā)性心肌炎占10%。近 6–10% 新發(fā)的擴張性心肌病繼發(fā)于心肌炎。近 20% 年輕人和運動員猝死與心肌炎有關

很多感染病原、系統(tǒng)性疾病、藥物和毒素可以導致心肌炎。病毒感染是北美、歐洲心肌炎最重要的病因。

病毒直接損害、遺傳易感性、免疫失衡、細胞凋亡

不推薦常規(guī)行血清病毒學檢查：

1.   陽性并不能說明心肌病毒感染，只是提示外周免疫系統(tǒng)對于病原的反應               

2.   不侵犯心肌的病毒感染可以產(chǎn)生類似的化驗結果；

3.   研究表明病毒血清學檢查與EMB之間沒有關系

通常有異常改變，但既不特異也不敏感；需要注意一些特殊改變可以提示心肌炎：

1. 竇性心動過速

2. 非特異性ST段下移、T波倒置

3. 房室傳導阻滯、左束支阻滯

4. ST段抬高類似于急性心包炎

5. ST段抬高類似于急性心肌梗死

6. QRS波增寬、病理性Q波（預后不良）

新發(fā)的室速、Ⅱ°Ⅱ型及 Ⅲ°AVB提示巨細胞性心肌炎的可能，應引起關注

肺水腫表現(xiàn)

急性非暴發(fā)性心肌炎：左室擴張、室壁厚度正常、左室收縮功能降低、

暴發(fā)性心肌炎：左室舒張末徑正常、收縮功能嚴重受損、室壁厚度增加（反映心肌水腫）、右室收縮功能不全（不良預后）

心臟磁共振是最重要的無創(chuàng)性檢查方法，顯示3種心肌病變；

診斷準確性：符合2-3個標準時達78%，僅LGE時68%

發(fā)病7天后MRI敏感性高于發(fā)病初期

而且可以指導心肌活檢部位

EMB是診斷心肌炎的金標準,懷疑心肌炎推薦：CAG EMB

EMB：常規(guī)鏡檢 免疫組化染色 病毒PCR(心肌和血液)

新的觀點：心內(nèi)膜活檢應更多用于評估病情及選擇治療

推薦用于：

• 暴發(fā)性心肌炎、炎癥室性心律失常、進展性AVB

• 鑒別淋巴細胞心肌炎、巨細胞性心肌炎、嗜酸細胞性心肌炎（后兩者需免疫抑制劑）（I類推薦）

• 推薦在用免疫抑制劑前行EMB

• 急性胸痛、心包炎或心肌缺血樣

• 新出現(xiàn)（數(shù)天到3個月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰體征

• 亞急性/慢性（>3個月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰體征

• 心慌，和/或不能解釋的心律失常癥狀和/或暈厥，和/或心臟驟停

• 不能解釋的心源性休克

• ECG/Holter/負荷試驗

• 心肌細胞溶解的標志物

• 心臟影像示功能和結構異常（超聲/血管造影/CMR）

• CMR顯示的組織特點

• 1 1：≥1個臨床表現(xiàn) ≥1個診斷標準
  但需排除：冠狀動脈病變，已知的已存在的心血管疾病或可以導致臨床癥狀的心外因素（如瓣膜病、先天性心臟病、甲亢）
  符合診斷條件越多懷疑性越高
  

• 如果沒癥狀，需要≥2條診斷標準

• 主要是支持治療、危重患者轉院（血流動力學監(jiān)測、EMB）

• 糾正心衰，抗心律失常（相應的指南）

• 循環(huán)不穩(wěn)定的危重病人需要積極的輔助裝置

  主動脈內(nèi)球囊反搏IABP

  左室輔助裝置VAD/Bi-VAD

  體外膜肺氧合ECMO

  起搏治療

• 穩(wěn)定后長期改善心室重構治療

• 抗病毒治療以及免疫治療仍有爭議

• 袢利尿劑：靜脈速尿，減輕肺水腫/肺淤血

• 正性肌力藥：

  多巴酚丁胺： 缺點：可致心律失常，易耐藥

  米力農(nóng)：低血壓慎用，必要時聯(lián)合升壓藥，致心律失常少于多巴酚丁胺

• 升壓藥：去甲腎上腺素及多巴胺，用于頑固性低血壓。缺點：心肌耗氧量↑, 不增加CI

優(yōu)點：

收縮壓降低

左室舒張末壓降低

心肌耗氧量降低

心輸出量增加 10%~40%

冠狀動脈峰值血流速度增加

缺點：

心輸出量的增加并不非常明顯(10%~40%)

僅限于左室輔助

不能解決氧合

下肢缺血

作用：降低前負荷、升壓、改善氧合和及組織代謝

優(yōu)點：床旁手術、可快速建立（20-30min)，經(jīng)皮技術、局麻

                 唯一經(jīng)皮LV RV 肺臟支持

缺點：LV 后負荷↑→ LVEDP、室壁張力↑→ LAP↑→ 肺水腫

        （可聯(lián)用IABP、LVAD）

ECMO 使用時機未統(tǒng)一，出現(xiàn)以下情況時，推薦早期使用：

正性肌力藥和/或IABP使用下難治性休克，有灌注不足表現(xiàn)

致命性室性心律失常

需要心肺復蘇（除非時間極短）

優(yōu)點：降低心臟作功、氧耗，有助于心肌恢復

缺點：需要手術，創(chuàng)傷大，但可以長時間維持，甚至作為長期替代治療

并發(fā)癥：感染、敗血癥、血栓栓塞和出血

優(yōu)點：減少左心室工作，使心臟得到有效休息；增加心排量。

缺點：不提供 RV 及肺臟的支持。

危重心肌炎患者的最終選擇。血流動力學不穩(wěn)定患者，包括巨細胞性心肌炎，如果理想的藥物和機械輔助裝置無效時可以考慮。

與缺血性或其他原因心肌病相比，移植排異反應較重。

急性期出現(xiàn)的心律失常和傳導阻滯，與其他心臟病處理情況相同。

血流動力學穩(wěn)定后：可使用ACEI、Β受體阻滯劑、地高辛、螺內(nèi)酯