急性心肌炎病因可分為感染性和非感染性，以病毒感染是最為常見。而在過去的20余年，病毒種類已由腸道病毒(如柯薩奇病毒B和?？刹《镜?感染轉(zhuǎn)變?yōu)榉悄c道病毒（包括腺病毒、細(xì)小病毒、丙型肝炎病毒和皰疹病毒6型等）感染。此外細(xì)菌、真菌、原蟲、寄生蟲也可引起心肌炎。非感染性因素包括心臟毒素、超敏反應(yīng)、系統(tǒng)性疾病及輻射等。

引起心肌炎的病理生理機制主要為病毒損傷和病毒感染后的自身免疫應(yīng)答。包括三個階段：第1階段是病毒感染伴心肌細(xì)胞死亡，發(fā)生于病毒進(jìn)入細(xì)胞后數(shù)小時內(nèi)。在這一時期，病毒可直接進(jìn)入心肌細(xì)胞，大量復(fù)制引起心肌細(xì)胞凋亡，心肌細(xì)胞內(nèi)自身抗原暴露；第2階段是固有免疫應(yīng)答的激活，發(fā)生于感染后的數(shù)小時至1周，由功能異常的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、NK細(xì)胞、INF-γ和一氧化氮參與。；第3階段為病毒特異性免疫應(yīng)答的激活，包括產(chǎn)生針對病原體的抗體。T細(xì)胞一方面清除病毒感染的心肌細(xì)胞，另一方面也可通過直接攻擊或分泌相關(guān)細(xì)胞因子加重心肌細(xì)胞的損傷及壞死，使自身抗原持續(xù)暴露。在有遺傳易感性的人體中，隨著T細(xì)胞對自體心肌自身抗原的免疫耐受的瓦解，導(dǎo)致心肌細(xì)胞產(chǎn)生慢性炎癥、細(xì)胞壞死/凋亡及纖維化。進(jìn)而產(chǎn)生心律失常，或進(jìn)展為擴張型心肌病的某一期伴慢性心力衰竭。 

急性心肌炎臨床表現(xiàn)多樣，可為亞臨床表現(xiàn)，也可為乏力、胸痛、心力衰竭、心源性休克、心律失常和猝死。心肌炎癥可能呈局灶性或彌漫性，可累及任一或所有心腔。嚴(yán)重的彌漫性心肌炎可導(dǎo)致急性擴張型心肌病、急性心肌衰竭和心源性休克。相當(dāng)一部分急性心肌炎患者中，心室功能受損、心律失常和/或傳導(dǎo)障礙可能會持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。

這是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。有三種檢驗方法，傳統(tǒng)組織學(xué)(Dallas標(biāo)準(zhǔn))的診斷心肌炎的敏感性可能低至10%-35%，而新的診斷標(biāo)準(zhǔn)（免疫組織化學(xué)和病毒PCR）的應(yīng)用提高敏感性。 

可能正常，或顯示非特異性異常?？捎行穆墒С５谋憩F(xiàn)，也可類似于急性單純性心包炎(提示為心肌心包炎)或急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)。對于表現(xiàn)疑似心肌梗死但冠狀動脈造影正常的年輕患者，應(yīng)懷疑心肌炎。 

血清心肌肌鈣蛋白升高與持續(xù)較短時間(小于1個月)的心力衰竭癥狀有關(guān)。心肌酶類持續(xù)升高提示持續(xù)壞死。BNP或NT-proBNP 是心力衰竭的最敏感初始檢查?？扇苄訤as配體(Fas ligand, FasL)和IL-10，可能有助于預(yù)測急性重度心肌炎的結(jié)局暴發(fā)性心肌炎(主要是淋巴細(xì)胞性)，濃度較高可能預(yù)后差。 

血清抗心臟自身抗體的測定可能有助于診斷，EMB未發(fā)現(xiàn)病毒基因組但檢測到血清抗心臟自身抗體時，提示為免疫介導(dǎo)的DCM或心肌炎，可能預(yù)示采用免疫抑制治療有效。 

可表現(xiàn)為左室擴大、左室結(jié)構(gòu)改變；普遍性或節(jié)段性室壁運動異常；心包受累、無癥狀心內(nèi)血栓和功能性二尖瓣或三尖瓣反流；而急性心肌炎患者的左室舒張徑正常或增加，室間隔厚度也正常或增加。暴發(fā)性心肌炎患者的左心室舒張徑通常接近正常，室間隔厚度輕度增加；急性期存活下來的暴發(fā)性心肌炎患者的心臟收縮功能通常在數(shù)月內(nèi)顯著改善，而急性心肌炎患者的心臟收縮功能恢復(fù)不常見。

可發(fā)現(xiàn)心肌炎的多種特征：T1和T2信號強度增加(符合水腫表現(xiàn))、相對于骨骼肌的心肌早期對比劑增強(符合充血表現(xiàn))，以及存在LGE(符合壞死或瘢痕形成表現(xiàn))。釓延遲增強（LGE）優(yōu)先累及心外膜和中層心肌，而不累及心內(nèi)膜。無LGE并不能排除急性心肌炎。聯(lián)合T1、T2加權(quán)成像序列、LGE和細(xì)胞外容積估計，對急性心肌炎的診斷效能最佳。當(dāng)CMR或EMB標(biāo)準(zhǔn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，檢出心肌炎的頻率最高(95%)。 

與急性冠脈綜合征相區(qū)分。

? 以下臨床情況應(yīng)懷疑急性心肌炎：

（1）出現(xiàn)其他原因不能解釋的心力衰竭、心源性休克或心律失常；

（2）發(fā)生無明顯病因的急性或亞急性左室收縮功能障礙(普遍性或局部性)。同時存在肌肉疼痛特別是肌肉壓痛，應(yīng)提高對心肌炎的懷疑；

（3）表現(xiàn)為急性病毒性感染伴心動過速，且心動過速嚴(yán)重程度超過了發(fā)熱所能引起的程度。

? 以下臨床情況應(yīng)進(jìn)行EMB檢查：

（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)的持續(xù)時間和嚴(yán)重程度決定是否需進(jìn)行EMB，EMB結(jié)果可能影響治療；

（2）對于暴發(fā)性心力衰竭(病程不到2周的新發(fā)心力衰竭伴血流動力學(xué)損害)患者，或病程2周-3個月的新發(fā)心力衰竭，并伴左室擴大和新發(fā)室性心律失常、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或常規(guī)治療1-2周內(nèi)無效的患者，推薦進(jìn)行EMB；

（3）對于部分高度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常，或難治性心力衰竭和DCM伴嗜酸性粒細(xì)胞增多患者，建議進(jìn)行EMB；

（4）未得出結(jié)論且心肌炎的診斷可能影響治療或預(yù)后時，也可考慮進(jìn)行EMB檢查。 

心肌炎的確診基于EMB，包括組織學(xué)(Dallas標(biāo)準(zhǔn))及免疫組織化學(xué)染色，以及分子學(xué)檢測(主要是PCR)發(fā)現(xiàn)病毒基因組。 對于低風(fēng)險患者，在無心內(nèi)膜心肌活檢下，若臨床情況符合心肌炎（即臨床表現(xiàn)提示新發(fā)炎癥性心肌病且心血管磁共振成像檢查結(jié)果亦相符），則常推定診斷為心肌炎

心肌炎的治療包括采用一般非特異性措施治療，包括根據(jù)當(dāng)前指南給予抗心力衰竭治療和糾正心律失常，以及對特定患者給予抗凝治療以及針對特定疾病的治療。

（1）不推薦對心肌炎患者使用常規(guī)抗病毒治療。

（2）在心肌炎急性期應(yīng)該限制活動以減少心臟做功，所有心肌炎患者均應(yīng)接受常規(guī)隨訪 。

? 對于射血分?jǐn)?shù)下降的血流動力學(xué)穩(wěn)定性心力衰竭治療：

（1）按需利尿治療。

（2）及早開始使用ACEI或ARB。

（3）以及循證性地使用β受體阻滯劑，并對持續(xù)性癥狀性心力衰竭且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%的患者加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。

（4）地高辛應(yīng)避免使用，在急性心肌炎的有效性和安全性尚不確定。

? 免疫抑制治療：

（1）糖皮質(zhì)激素不能減少病毒性心肌炎患者的死亡，但可改善LVEF。 

（2）尚不能推薦急性心肌炎患者常規(guī)地使用靜脈用免疫球蛋白（IVIG）治療。 

（3）尚未發(fā)現(xiàn)免疫抑制治療對不明原因的急性心肌炎有益。 

（4）對于特定的自身反應(yīng)性疾病，例如巨細(xì)胞性心肌炎、結(jié)節(jié)病、非感染性嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎，及自身免疫性疾病相關(guān)的心肌炎，建議給予免疫抑制劑治療。 

? 抗心律失常治療：

（1）采用黃芪注射液靜滴治療急性病毒性心肌炎,可改善臨床癥狀和心律失常，使外周血腸道病毒轉(zhuǎn)陰。

（2）心肌炎患者如果需要抗心律失常治療，可以選用胺碘酮。對于無Ⅳ級心力衰竭的患者，可謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑。 

（3）對于無癥狀的房性和室性早搏或無癥狀的非持續(xù)性心律失常，不應(yīng)該給予抗心律失常治療

（4）對于持續(xù)性癥狀性持續(xù)性室上速（SVT），推薦的初始治療為恢復(fù)竇性心律。對于復(fù)發(fā)性持續(xù)性SVT，可以選用控制心率治療或抗心律失常治療。 

（5）持續(xù)性室性心律失常應(yīng)緊急復(fù)律，復(fù)發(fā)性心律失常應(yīng)使用抗心律失常藥物治療。 

（6）急性心肌炎患者的心肌炎及心律失常風(fēng)險可能會消失，一般暫緩植入ICD。 

（7）心肌炎急性期出現(xiàn)完全性心臟傳導(dǎo)阻滯和/或癥狀性心動過緩，即為心臟起搏的指征，首先采用臨時起搏器。

? 機械循環(huán)支持和移植：

（1）對于最佳內(nèi)科治療難治的心力衰竭患者，可能的治療方案包括機械循環(huán)支持和心臟移植。

（2）暴發(fā)性心肌炎患者發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭，一些患者通過IABP、機械循環(huán)支持能成功過渡到恢復(fù)。 

（1）急性心肌炎病因多樣。病毒感染是常見原因。

（2）心肌活檢對病毒的分子生物學(xué)探查、CMR技術(shù)的進(jìn)展提高了診斷能力。

（3）治療手段仍有限，對于特定的自身反應(yīng)性疾病以及自身免疫性疾病相關(guān)的心肌炎，建議給予免疫抑制劑治療。

（4）機械輔助有助于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者的恢復(fù)。

（5）需進(jìn)一步研究觸發(fā)/維持或修復(fù)心肌損害的因素和機制，以提供治療策略。