在家學(xué)中醫(yī)

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第三章  再論病機(jī)

Claudine：我想繼續(xù)回到你對疾病和病因的看法。

李辛：我們可以把疾病的呈現(xiàn)理解為個(gè)體的先天體質(zhì)、神質(zhì)、病史、生活習(xí)慣、精氣形神格局、精神心理狀態(tài)，以及與人際、社會(huì)、工作環(huán)境是否適應(yīng)、和諧的總和。它是真氣與邪氣（六淫、七情、勞傷、意外傷害等等）之間的斗爭。也可以說，邪正斗爭是人體抗病修復(fù)的正常反應(yīng)，于是會(huì)出現(xiàn)四種階段：

1．如果真氣和邪氣都很強(qiáng)盛，會(huì)產(chǎn)生陽證、實(shí)證的病機(jī)。病勢多急、猛，需要用通泄之法。這種情況如果治療得當(dāng)，會(huì)很快恢復(fù)健康。

2．如果真氣尚足，邪氣不盛，病情則較為和緩。我們可以靜待觀察，病人可能已處于自愈的進(jìn)程中。必要時(shí)，可用或溫或涼或平、微苦或有香味的藥物，柔和地推動(dòng)病機(jī)發(fā)展，促進(jìn)早日康復(fù)。

3．如果真氣虛而邪氣盛，會(huì)產(chǎn)生一種虛實(shí)夾雜、邪氣進(jìn)深的復(fù)雜情況。這是將要變成陰證（慢性病）的階段，需要補(bǔ)充中焦或下焦，同時(shí)也要保持三焦渠道和經(jīng)絡(luò)的流通，給邪以出路。

4．如果真氣已虛，邪氣也不盛，會(huì)出現(xiàn)陰證、虛證，邪正相爭無力，激烈的癥狀暫時(shí)隱去，呈現(xiàn)假性的“緩解狀態(tài)”?？此茮]有太多明顯的癥狀，有時(shí)候會(huì)讓醫(yī)生和病人以為“病好了”，其實(shí)這正是邪氣留駐深入，病勢漸漸加重的階段。這時(shí)候，我們需要適當(dāng)補(bǔ)充資源，創(chuàng)造一個(gè)邪正相爭的機(jī)會(huì)，讓身體再次進(jìn)入一個(gè)“適度”的抗病修復(fù)反應(yīng)，這時(shí)候，癥狀會(huì)再次出現(xiàn)甚至加重，但病勢有機(jī)會(huì)從“陰”轉(zhuǎn)“陽”，由“逆”轉(zhuǎn)“順”，氣機(jī)就有機(jī)會(huì)恢復(fù)。

這里，我想再強(qiáng)調(diào)一下“神”在疾病成因中的重要性。如果我們翻閱《黃帝內(nèi)經(jīng)》，里面有很多關(guān)于“神”的段落：比如“神不使”的狀態(tài)，很難治療，意思是如果病人的神很弱，就會(huì)無法控制和穩(wěn)定全身氣機(jī)，從而產(chǎn)生氣滯或氣機(jī)混亂；還有“神有余”，如果神過用，用心太過，會(huì)導(dǎo)致氣行過快而傷精。過多思維纏繞或負(fù)面的想法，也會(huì)使“神有余”的狀態(tài)惡化。

通常，神病是一切失常的開始，神病會(huì)導(dǎo)致氣病，久而導(dǎo)致形病。嚴(yán)重復(fù)雜的疾病往往源于神的異常，如果不“治神”，只是調(diào)氣調(diào)形，治療效果則難以把握。

神的失常，可以理解為就像一臺空間不足、超負(fù)荷的老電腦，系統(tǒng)無法整合，各種軟件沖突，裝滿了家庭創(chuàng)傷、職業(yè)煩惱、情緒障礙……這樣的電腦，硬件或許還好，但軟件不合適，無法處理新信息，這部分如不改變，長期的程序沖突也會(huì)導(dǎo)致硬件損壞。“系統(tǒng)”長期沖突所致的氣機(jī)失調(diào)，就會(huì)發(fā)展成肉體上的重病。如果神機(jī)恢復(fù)正常，氣機(jī)就能調(diào)和，身體就會(huì)重獲平衡，這也是疾病康復(fù)的重要原則。

大多數(shù)癌癥患者，邪氣阻塞經(jīng)絡(luò)和三焦，局部或全身形成病灶腫塊只是外象，更深的原因是神意過用和情志郁結(jié)，導(dǎo)致氣機(jī)的嚴(yán)重失衡。

治療氣機(jī)失常，相對還是容易的，但調(diào)整神機(jī)失常就不那么容易了。我們會(huì)建議患者練習(xí)靜坐、站樁，接受心理治療，進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)等。一般來說，經(jīng)過“內(nèi)在訓(xùn)練”，有“治神”經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以幫助患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)纳駲C(jī)調(diào)整。詳見第三部分“針刺、艾灸、火罐和按摩”。

Claudine：你如何看待急性或慢性疾?。?/span>

李辛：目前對于急性病與慢性病的區(qū)分有些單一化、平面化。從生命活動(dòng)的全觀角度來看，一切身心的失常與疾病，都是生命為了保持生存自身、向前推進(jìn)的修復(fù)平衡反應(yīng)，在“系統(tǒng)學(xué)”中稱之為保持內(nèi)穩(wěn)態(tài)。

所以，同一疾病的急性階段與慢性階段一直處在隨時(shí)變化的過程中，背后的實(shí)質(zhì)，是因?yàn)槿梭w的資源、三焦的運(yùn)行、邪氣的起伏強(qiáng)弱，與外部的天時(shí)、地理、氣候、人事處在隨時(shí)變化的過程中。這背后最關(guān)鍵且可以診察調(diào)控的，就是前面的四個(gè)診斷步驟：資源、三焦氣機(jī)、神、病機(jī)邪正。

這是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所謂“治病求本”的核心內(nèi)容。外部環(huán)境和致病因素雖然千差萬別，互相交織而不可控，但只要“以人為本，癥狀為標(biāo)”“以正氣為本，邪氣為標(biāo)”，以此為綱領(lǐng)，無論身心出現(xiàn)任何變化，都可以不變應(yīng)萬變。

疾病的急性期就像前述邪正斗爭的四種情況的前兩類，唯有正氣相對充足時(shí)，才會(huì)呈現(xiàn)出激烈的急性期；當(dāng)疾病進(jìn)入正氣不足的第三、第四階段時(shí)，就進(jìn)入了慢性期，疾病由陽轉(zhuǎn)陰，氣機(jī)進(jìn)入低水平的假性平衡狀態(tài)。身體會(huì)適應(yīng)這種癥狀不強(qiáng)烈的病態(tài)，正氣也無力抗?fàn)幰曰謴?fù)真正的平衡（如同老人腰痛久了，習(xí)慣以彎腰的姿勢適應(yīng)）。

若在慢性期的陰證狀態(tài)，因?yàn)樘鞎r(shí)、地理、食物、生活方式乃至精神心理出現(xiàn)對病人有利的條件時(shí)，正氣會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)的提升，三焦氣機(jī)運(yùn)行加強(qiáng)，于是邪正斗爭又開始了，隱匿的癥狀與不良指標(biāo)再次出現(xiàn)，病勢由陰轉(zhuǎn)陽，此時(shí)雖然又會(huì)出現(xiàn)令人不適的“癥狀”，但身體又有機(jī)會(huì)重新恢復(fù)更高水平的平衡。

這個(gè)時(shí)候，就需要“抓住時(shí)機(jī)”（由陰轉(zhuǎn)陽的機(jī)會(huì)），根據(jù)身體的寒熱虛實(shí)狀態(tài)，或補(bǔ)或?yàn)a，或開或闔，目的是進(jìn)一步增加資源（元?dú)?、中氣），幫助三焦運(yùn)轉(zhuǎn)順暢，并給邪以出路（汗、大便、小便、月經(jīng)）。

很多時(shí)候，對于長期衰弱，處于第四階段的慢性病人，“內(nèi)在的醫(yī)生”已經(jīng)無力抗?fàn)?，因此，需要主?dòng)“創(chuàng)造機(jī)會(huì)”，可謹(jǐn)慎選用一些溫補(bǔ)或“開”的藥，適度幫助氣機(jī)格局“由陰轉(zhuǎn)陽”。這個(gè)過程中，老癥狀和老病根或以再次顯現(xiàn)，我們可以借機(jī)以“守中央、通四方、顧下焦”的思路引邪外出，恢復(fù)健康。

在疾病發(fā)展過程中“抓住時(shí)機(jī)”和“創(chuàng)造機(jī)會(huì)”再次引發(fā)邪正斗爭并不容易，要求醫(yī)生有非常敏銳的直覺和對疾病發(fā)展過程、邪正斗爭層次足夠的經(jīng)驗(yàn)，還要對人體能量格局、針灸時(shí)神氣變化和本草的藥勢開闔升降有精微水平的掌握。

在《傷寒論》時(shí)代，那時(shí)候的醫(yī)生很擅長“抓住機(jī)會(huì)”，我們可以從當(dāng)時(shí)的方藥使用體會(huì)到。

不管是急性還是慢性病，中醫(yī)的效果都很好。在急性階段，元?dú)狻⒅袣庀鄬Τ渥?，氣機(jī)向外開而御敵于體表，會(huì)更容易處理。

Claudine：你的意思是，在慢性疾病的治療中，為了逆轉(zhuǎn)病勢，我們需要抓住、甚至創(chuàng)造機(jī)會(huì)，來喚醒“第一個(gè)醫(yī)生”，讓邪正再次斗爭反應(yīng)。只有這樣，真正的病機(jī)才會(huì)顯現(xiàn)，治療才更有效率？

李辛：是的。慢性病往往真氣不足，抗?fàn)師o力。邪氣留停，或在表，或在血分，或流于經(jīng)絡(luò)，或停于皮膚肌腠，或在更深內(nèi)部臟腑。很多時(shí)候，病久之人沒有強(qiáng)烈的不適癥狀。

但因?yàn)闅膺\(yùn)、居住地、人際關(guān)系、思想、飲食、用藥的改變，慢性病患者會(huì)在某個(gè)時(shí)間段，真氣得以暫時(shí)恢復(fù)，與舊邪起而抗?fàn)帲谛皻庾枞牟∷?，或三焦的表中里的不同部位出現(xiàn)癥狀。

例如，每年都有很多慢性支氣管炎復(fù)發(fā)的病人，會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)燒、白細(xì)胞升高等癥狀，這通常是因?yàn)檎鏆鈺簳r(shí)提升的原因。

這一類慢性病復(fù)發(fā)，是過去未完成的邪正反應(yīng)的結(jié)果，因此，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)需要：

第一，得其機(jī)，是最重要的，要抓住這次真氣提升的機(jī)會(huì)，利用新的邪正斗爭，幫助斗爭完成充分，祛除病根。

第二，順其勢，根據(jù)邪正反應(yīng)和邪氣將出的方向，因勢利導(dǎo)，或以汗法宣暢皮表腠理，此為開上焦；或以導(dǎo)通大便，下降腑氣，此為運(yùn)通中焦；或以淡滲、化瘀，驅(qū)邪外出，此為通泄下焦水道或血分。

第三，握其度，調(diào)控身體的反應(yīng)不至過強(qiáng)過猛，以免傷精破氣，將邪正斗爭保持在患者體質(zhì)可接受的范圍。如同小火熬粥，火太大，粥溢而鍋損，火太小，氣冷而米僵。

第四，顧其本，根據(jù)人體的資源水平與當(dāng)下邪正反應(yīng)的強(qiáng)度，斟酌補(bǔ)充中下焦，以助病勢，由陰轉(zhuǎn)陽。

我們需要做的，不是去抑制機(jī)體的反應(yīng)，不能只是著眼于消除或掩蓋眼前的癥狀，這是錯(cuò)誤的治療思路，會(huì)干擾疾病發(fā)展自然的“勢”，錯(cuò)失轉(zhuǎn)化的“機(jī)”。我們所能做的，是控制身體的反應(yīng)強(qiáng)度在可接受的范圍（比如，若是發(fā)熱嚴(yán)重，可用滑石和石膏這一類甘寒藥，或微苦平?jīng)鏊帲@樣病人不會(huì)太痛苦，形氣神不至于受到無謂的損壞，真氣主導(dǎo)的抗病修復(fù)反應(yīng)能夠繼續(xù)下去。

身體自有智慧，在“第一個(gè)醫(yī)生”工作時(shí)，我們要安心且尊重它，這要求我們對“勢”“機(jī)”“度”的理解要清晰。

大多數(shù)的慢性疾病，都可以用上述“得機(jī)、順勢”的原理來激發(fā)邪正相爭，用溫開、溫通的藥物喚醒“第一個(gè)醫(yī)生”。當(dāng)真氣主導(dǎo)的邪正斗爭出現(xiàn)時(shí)，“勢”“機(jī)”“度”就會(huì)很清晰，“移動(dòng)棋盤上的棋子”就容易了！

這個(gè)原則，在古代常用于治療“陰證瘡瘍”——皮膚和肌腠部位的慢性炎癥。醫(yī)生會(huì)用附子、黃芪、黨參、麻黃等來托舉陽氣。在中醫(yī)外科叫“陰證轉(zhuǎn)陽”，意思是補(bǔ)充元?dú)庵袣?，使得邪正斗爭恢?fù)，這個(gè)過程中原來的癥狀可能會(huì)明顯，甚至加重，但氣機(jī)開始更好地運(yùn)轉(zhuǎn)，病機(jī)格局與發(fā)展方向也更明確。在“本草治療”部分我們會(huì)有案例詳細(xì)說明。

Claudine：你曾經(jīng)提到過，在臨床中還會(huì)遇到“類似外感”的現(xiàn)象。這究竟是近期的感冒？還是過去的未完成的斗爭被重新激發(fā)的一種現(xiàn)象？

李辛：都有可能。我觀察到很多“類似外感”的原因，并非近期的受寒或被感染，而是由于各種內(nèi)外原因?qū)е碌摹罢{(diào)整反應(yīng)”，比如過食導(dǎo)致氣機(jī)停滯，或肌腠內(nèi)的濕寒外排，或是精神不安、心理壓抑，或是水土不服……,這一類調(diào)整反應(yīng)，從氣機(jī)的角度來看，說明這個(gè)人正氣尚可，所以能以開上焦表氣的方式進(jìn)行調(diào)整。

再有，慢性病的某個(gè)暫時(shí)的“陽性”階段，邪氣或深層瘀滯會(huì)從原本“封閉于內(nèi)”的狀態(tài)“動(dòng)”而排出，也會(huì)出現(xiàn)“類似外感”的癥狀，這是好的現(xiàn)象，說明體內(nèi)真氣提升了，經(jīng)絡(luò)更通暢，邪氣由里出表。

所以，不論是源于食物、思維，內(nèi)部還是外部的原因，只要“第一個(gè)醫(yī)生”被激活，且氣機(jī)方向趨向于“表”，身體就會(huì)出現(xiàn)類似感冒的癥狀；如果趨向“里”，反應(yīng)會(huì)復(fù)雜些，比如：腹瀉；月經(jīng)過多、色黑、血塊、白帶異常；便血、尿血……這是通過中焦和下焦排邪的反應(yīng)。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，“感冒”可能是任何一種疾病的初始階段，是表證。任何慢性疾病，也都有可能將邪正斗爭由“里”推向“表”層，這叫作病勢“由里出表”，是個(gè)好消息——深埋體內(nèi)的邪氣正在“由里出表”。

溫病學(xué)派認(rèn)為，當(dāng)熱邪已深入營分、血分的層面，可以用諸如青蒿、薄荷、蘇葉等微辛疏透之品，幫助氣機(jī)內(nèi)外交通，讓邪氣有機(jī)會(huì)透到體表排出，這個(gè)原則叫“透熱轉(zhuǎn)氣”。

由此看來，很多慢性病有時(shí)候出現(xiàn)“感冒”癥狀，有可能是在病勢不明朗時(shí)出現(xiàn)的一個(gè)轉(zhuǎn)機(jī)。

中醫(yī)調(diào)治的目標(biāo)，是回到“常”的狀態(tài)，這意味著人體內(nèi)部的氣機(jī)要與外界聯(lián)通，開“表”可以是治療的第一步；除非患者有嚴(yán)重的下焦或中焦虧虛；或中焦阻塞（此時(shí)宜用大黃、厚樸類往下開泄）。

所以，課本里列在“解表”類的藥，并非只能用來發(fā)汗，治療表邪，而是可以理解為“開表氣”或者說“開上焦”，這往往是治療大部分疾病的第一步。比如柴胡、荊芥、防風(fēng)是其中的常用之品。

歷代有不少著述提到三焦辨證，指出“汗出正常”提示上焦是通暢的，若不暢，辛味藥可以從表層入手運(yùn)通三焦；“大便正?！闭f明中焦通暢，若不暢，苦味藥可以降氣導(dǎo)滯通便，這是從中焦入手來運(yùn)通三焦；小便無異常，說明下焦氣化正常，若不暢，可用淡滲以利小便，這是由下焦入手，來運(yùn)轉(zhuǎn)三焦（氣分），因?yàn)槿顾肋B接了體表和內(nèi)部臟腑。

在臨床中，從哪一層打開，要取決于“第一個(gè)醫(yī)生”所需的方向。

Claudine：如何辨別病情是嚴(yán)重的還是緩和的？

李辛：關(guān)于病機(jī)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中講到“順”——正常的反應(yīng)和發(fā)展方向；以及“逆”——異常的反應(yīng)和發(fā)展方向。若是“順證”就不會(huì)太嚴(yán)重，人體的邪正斗爭正處于可控的自愈階段；“逆證”則很難治療，有時(shí)甚至很危急。

如果病機(jī)的排邪方向與氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的方向相協(xié)同，為“順證”，說明邪正斗爭反應(yīng)正常。比如：感冒屬于邪氣在表，如果出現(xiàn)發(fā)熱、出汗、打噴嚏，或者喉嚨痛、咳嗽，說明病機(jī)為上焦的表證，意味著患者真氣尚足，能夠順著正常的排邪方向，病將自愈。

如果病機(jī)方向與氣機(jī)相反，則為“逆證”，說明邪正斗爭的反應(yīng)異常。比如：感冒后很快轉(zhuǎn)成肺炎，甚至發(fā)展為腎盂腎炎、心肌炎，說明邪氣盛，而正氣虛。斗爭沒有順著“?！钡姆较蛳虮砼判埃且?yàn)槔锾撔跋荻肷盍恕?/span>

在這里，判斷的重點(diǎn)來自中下焦的虛實(shí)。醫(yī)生應(yīng)明確怎樣是正常的方向（“由里出表”為常，“由表入里”為逆），并根據(jù)資源（中焦、下焦）的狀況，決定大方向是開還是闔。同時(shí)，針對邪氣，要在適當(dāng)?shù)膶哟谓o邪以出路，以幫助排邪。在逆證的階段，病情常常復(fù)雜而嚴(yán)重，治療也更加困難。

（未完待續(xù)）

作者簡介

李辛

北京中醫(yī)藥大學(xué)畢業(yè)，天津中醫(yī)藥大學(xué)心身醫(yī)學(xué)碩士。師從國家級名老中醫(yī)宋祚民先生。著有：《兒童健康講記》《經(jīng)典中醫(yī)啟蒙》《精神健康講記》《回到本源》（2022，中文版；2013，瑞士，英文版；2020，法國，法文版）

Claudine Mérer（克勞迪那·梅赫）

畢業(yè)于巴黎西區(qū)醫(yī)科大學(xué), 在新加坡針灸科學(xué)研究院學(xué)習(xí)針灸，在倫敦完成了中草藥的學(xué)習(xí)課程。在北京生活四年期間，與李辛醫(yī)師一起共同完成英文版《回到本源》，于2013年在瑞士出版。曾任法國針灸無國界協(xié)會(huì)主席、瑞士哥倫比亞預(yù)防醫(yī)學(xué)中心全科醫(yī)師、針灸師、中醫(yī)師和自然療法醫(yī)師，主理內(nèi)科及婦科。創(chuàng)辦法國藍(lán)之樹學(xué)會(huì)，每年主辦《地球生態(tài)學(xué)》研討會(huì)和中醫(yī)臨證繼續(xù)教育課程。