在臨床診療工作中，經(jīng)常會(huì)遇到患者“小便異?！钡陌Y狀，例如“尿頻、尿痛、血尿、少尿、小便顏色深”等，那么這些癥狀究竟提示我們怎樣的臨床意義，該如何正確的辨證分析這些小便異常的癥狀呢? 醫(yī)圣張仲景在這方面留下了寶貴的財(cái)富?！秱摗啡珪?，共提到“尿、小便、溲”等字樣共100余次，對小便的觀察可謂細(xì)致入微，論述詳細(xì)全面。其中有關(guān)“小便異常”的辨證分析精當(dāng)準(zhǔn)確。筆者將《傷寒論》中所有提到“小便異?！钡那闆r做了總結(jié)，可以分為三個(gè)方面:小便量的異常、小便顏色異常、排尿伴隨異常癥狀?，F(xiàn)將三個(gè)方面內(nèi)容分析如下。

1 小便量的異常

通讀《傷寒論》會(huì)發(fā)現(xiàn)，張仲景并沒有像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)規(guī)定“小便量”及“小便次數(shù)”的正常值，而是通過對比每日排小便的次數(shù)，以及每次小便的量來觀察尿量改變的。例如第203條: “當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也?！边@條原文充分說明了張仲景的觀察“小便”的方法。小便量減少的描述有“小便不利”“小便難”“欲小便不得”“不尿”“關(guān)格”共5種不同的程度; 小便量增多的描述有“小便數(shù)”“溲數(shù)”2種情況。

《傷寒論》全書共提到“小便不利”30多處，是最常見的排尿異常癥狀?！靶”悴焕苯忉尀椤芭拍蚶щy”應(yīng)該較為恰當(dāng)。從詞義上分析“小便不利”的“排尿困難”程度應(yīng)該較“小便難”、“欲小便不得”略輕一些，有時(shí)會(huì)伴隨輕度的尿量減少。其產(chǎn)生的病因、病機(jī)可以歸納為以下4種主要的類型。

“津液耗傷”是“小便不利”最多見的原因。第59條:“大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈?！闭绿摴茸? “下多亡陰津，汗多亡陽津，故小便不利勿妄治之，以飲食調(diào)理，得津液生而小便利，必自愈?！睆倪@一條可以推測出兩點(diǎn): 一是張仲景所述“小便不利”應(yīng)該是一種比較輕微的排尿困難癥狀，如果僅見這一個(gè)癥狀，不必用藥。二是引起“小便不利”最常見原因就是“亡津液”。《傷寒論》中記載了很多“亡津液”后出現(xiàn)“小便不利”的條文，除了這一條得“汗、下”之外，還有“火劫”等原因。如第200條:“陽明病，被火，額上微汗出而小便不利者，必發(fā)黃?！笔骜Y遠(yuǎn)說: “小便不利者，非氣化不行也，蓋以津液被劫，無陰以化也?！毕襁@樣的“小便不利”就是需要治療的了。

“小便不利”其次病因?yàn)椤八疂裰白铚??！八疂裰白铚卑膫€(gè)方面的病機(jī): 水飲停聚證、水熱互結(jié)證、陽虛水泛證、濕邪阻滯證。這四種病機(jī)雖然有異，總不外乎“水濕”之邪為患，治療也有所不同，但也都蘊(yùn)含驅(qū)邪外出方法于其中。于是筆者將這些條文歸為一類。

第71條太陽蓄水證是典型的水飲停聚證: “太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！毙祆`胎說: “小便不利而欲飲，此蓄水也?！薄靶”悴焕钡牟C(jī)為太陽表證未解，膀胱氣化不利，蓄水于內(nèi)，水液向上不得上呈，向下不得通調(diào)。治療以化氣行水，通陽解表，水去表解，太陽經(jīng)氣宣暢則愈。又如第28條: “桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”證; 第40條“小青龍湯證”也都是水飲停聚而出現(xiàn)的小便不利?！八疅峄ソY(jié)”證如223條及319條: 都是水氣證兼有陰虛和邪熱，引起的小便不利?！瓣柼撍骸比纭罢嫖錅弊C，第82、316條病機(jī)均是坎陽外亡，水氣上逆不得下利，小便也隨之不利。

“濕邪阻滯”證包含“濕熱”和“寒濕”兩種濕邪，都可以引起“小便不利”?！皾駸帷睘榛嫉拇硎堑?99條: “陽明病無汗，小便不利，心中懊農(nóng)者，身心發(fā)黃”。陽明里熱，本應(yīng)該發(fā)熱汗出小便自利，此無汗小便不利是濕熱相合，纏綿難解，水道不通，郁結(jié)于中焦，故小便不利，心中懊農(nóng)，發(fā)黃。再如第134條、第236條茵陳蒿湯證也是如此。濕為陰邪，本欲從下解隨小便出，濕熱相合，氣機(jī)阻滯，小便因而不利?！昂疂瘛币鹦”悴焕那闆r如第175條: “甘草附子湯”證: “風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！背蔁o己說: “濕勝則水氣不行，小便不利，或身微腫，為濕外薄也。與甘草附子湯，散濕固衛(wèi)氣?！笨梢娞栵L(fēng)寒濕之氣相搏，可以導(dǎo)致膀胱氣化失司，進(jìn)而出現(xiàn)小便不利。

《傷寒論》所述影響小便的樞機(jī)是指“少陽經(jīng)病”。一般認(rèn)為少陽經(jīng)包括足少陽膽經(jīng)樞機(jī)和手少陽三焦經(jīng)樞機(jī)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為: “膽為中正之官，又說十二經(jīng)取決于膽?！蹦懡?jīng)真氣運(yùn)行不利必然影響全身氣血運(yùn)行，以及津液的代謝，造成小便不利。三焦乃決瀆之官，又為水火氣機(jī)運(yùn)行之道路，在小便的生成和排泄過程中的作用更為重要。三焦中任何環(huán)節(jié)樞機(jī)運(yùn)行受阻，水火氣機(jī)升降失常，都會(huì)導(dǎo)致水氣內(nèi)停，水道不通而致小便不利。第96條“小柴胡湯證”: 邪入少陽經(jīng)，三焦通調(diào)水道功能障礙，膀胱氣化失司，水液運(yùn)行受阻，出現(xiàn)小便不利。再如第 110 條“柴胡加龍牡蠣湯”證; 第147條“柴胡桂枝干姜湯”證都是誤下之后，邪熱內(nèi)陷少陽出現(xiàn)的小便不利，應(yīng)該說和少陽樞機(jī)不利以及津液損傷都有關(guān)系。第318條: “少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！币矐?yīng)該是樞機(jī)不利引起的小便不利。多數(shù)注解為熱厥陽郁輕證。成無己認(rèn)為:“此條少陰病，乃傷寒邪在少陽傳入少陰之證?！毙”悴焕麨殛枤鈨?nèi)郁，肝膽樞機(jī)不利，影響水道通調(diào)而引起來的。

“脾腎虛寒”造成“小便不利”。在《傷寒論》中多見為少陰證和太陰證。第307條“桃花湯證”: “少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之?！逼洳C(jī)在于脾腎陽虛，寒濕中阻，脈絡(luò)不固，津液偏滲大腸。再如第191條: “陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故?！笔侵薪龟柼?，寒濕內(nèi)盛，脾失健運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)失職，以致水谷不別而小便不利。

“小便難”和“欲小便不得”，共有11處。這兩種癥狀“排尿困難”的程度應(yīng)該較“小便不利”嚴(yán)重，但三者均未達(dá)到“不尿”或者“關(guān)格”的程度。第11條和第9條都是誤治后出現(xiàn)的癥狀。如誤汗、誤下、誤用火攻、發(fā)汗太過等，其病機(jī)多數(shù)都是津液耗傷。另外有兩處病機(jī)是陽氣虛，水液不運(yùn)。例如第20條: “太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！贝藶樘柌￡柼撀┖棺C。證屬發(fā)汗太過，過汗則亡陽，陽虛失于固攝則汗出漏不止，而“小便難”的原因和辨證意義在于提示津液耗傷，陽氣虛損，三焦氣機(jī)不利。又如第189條: “陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M，小便難也?！贝藯l為陽明表證未解，誤下致使表邪內(nèi)陷。《醫(yī)宗金鑒》說: “表邪乘虛內(nèi)陷，故腹更滿也，里熱愈竭其液，故小便難也”。小便難也是邪熱傷津引起的。再如111條: “太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕?，失其常度。兩陽相熏灼，其身發(fā)黃，陽盛則欲衄，陰虛小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥。但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便。久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸底，小便利者，其人可治?！边@一條論述為太陽中風(fēng)火劫變證，張仲景明言小便難的原因?yàn)殛幪?，陰虛是因?yàn)榛鸾倨群?，兩陽相合，耗津傷血，以致陰精竭盡。如果陰虛不復(fù)，是化源告絕或兇險(xiǎn)危重證候。

另外，陽虛也可以引起小便難。第195條: “陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷癉。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也?！贝藯l所述為中陽不運(yùn)，水谷不化，水液難以通利，而出現(xiàn)小便難。這種情況可能少見，臨床診療時(shí)也要加以注意。

“小便少”“不尿”“不得尿”“若失小便者”“不尿”“關(guān)格”。此6種癥狀共有7處，病機(jī)共分為4種，分述如下。

太陽病，水停下焦，會(huì)表現(xiàn)為飲水多而小便少。如第127條: “太陽病，小便利者，以飲水多。必心下悸; 小便少者，必苦里急也?！边@里的小便少，可以和“飲停中焦”鑒別。

陽明病，小便少。由此癥狀可以推斷胃之津液沒有自膀胱滲泄亡失，這時(shí)的大便表現(xiàn)為稀溏，尚未硬結(jié)，暫時(shí)不可以用承氣湯攻下。第251、第203條說的都是這個(gè)意思。如第251條: “得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，后必清，未定成硬，攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承氣湯?！?/span>

“津液耗傷”引起小便量明顯減少。如原文: “傷寒頭痛，翕翕發(fā)熱，形象中風(fēng)，常微汗出自嘔者，下之益煩，心中懊'如饑; 發(fā)汗則致痙，身強(qiáng)，難以屈伸; 熏之則發(fā)黃，不得小便; 灸則發(fā)咳唾”。是指太陽病，邪已化熱傳變，用熏法后，火熱相合，津液耗傷，濕熱熏蒸，小便減少。成無己注: “若熏之，則火熱相合，消爍津液，故小便不利而發(fā)黃。”

“關(guān)格”“不尿”?！秱摗吩? “寸口脈浮而大，浮為虛，大為實(shí)。在尺為關(guān)，在寸為格。關(guān)則不得小便，格則吐逆?！毙”闵俚脑?yàn)檎龤馓?，邪氣?shí)，阻礙氣機(jī)通泄，造成水液排泄不利，小便減少。再如第232條三陽合病: “脈但浮，無余證者，與麻黃湯; 若不尿，腹?jié)M加噦者，不治?！贝俗C之“不尿”為邪入少陽，三焦氣機(jī)壅塞，邪無出路，屬危重證。成無己說: “若不尿腹?jié)M加噦者，關(guān)格之疾也”。引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》的解釋為: “邪氣關(guān)閉下焦，里氣不得下通，故不得小便。”又引用《難經(jīng)》: “關(guān)格者，不得盡其命而死?！?/span>

小便量多的癥狀。原文中有“小便數(shù)”“溲數(shù)”的描述共有5處。其臨床意義共有兩種。

陽虛津液失于固攝。例如29條: “傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽?！壁w嗣真注: “小便數(shù)，為下焦虛寒不能制水也?！?/span>

“小便數(shù)”則津液走失?？捎脕砼袛啻蟊阌步Y(jié)情況。例如第250條: “太陽病，若吐，若下、若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈?！?/span>

2 小便顏色異常

根據(jù)西醫(yī)《診斷學(xué)》教材，正常顏色的小便應(yīng)該略帶黃色。張仲景認(rèn)為異常的小便顏色可以出現(xiàn)“清”“白”“黃”“赤”“尿血”幾種情況，觀察非常細(xì)致了。分析如下。

小便顏色清亮。原文有“小便色白”“小便清”的描述共有3處，分別是第56、第282、第339條，都是判斷沒有“里熱”的依據(jù)。

“尿血”。癥狀共有4處，病機(jī)各不相同，分述如下。

太陽蓄血證。如第124條: “太陽病六七日，表證仍在，脈微而沈，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之?！?/span>

少陰病熱移膀胱，迫血妄行。第293條: “少陰病八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也?！?/span>

淋家發(fā)汗而尿血。第84條: “淋家，不可發(fā)汗，汗出必便血。”是指淋家津液久虧，下焦蓄熱，發(fā)汗熱勝津傷，而血?jiǎng)佑趦?nèi)。

表邪未解，醫(yī)反下之，出現(xiàn)血尿。《傷寒論·辨不可下病脈證并治第二十》曰: “小便淋瀝，小腹甚硬，小便尿血也?！?/span>

“小便赤”“溲赤”。是指小便有別于血尿的紅色。病機(jī)都是指臟腑郁熱的表現(xiàn)。例如第236條服茵陳湯方后: “小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤”，是指“陽明瘀熱發(fā)黃”，經(jīng)茵陳湯清熱利濕治療后，濕熱壅遏之邪從小便而去的表現(xiàn)?！靶”愠喽y”，則是指下焦熱勝而津液虧消引起的。

3 小便時(shí)伴隨異常癥狀

包括“遺尿”“淋”“小便已陰疼”三種情況。

“遺尿”?！秱摗愤€有“溲便遺失”“便溺妄出”“遺溲”的提法?！斑z尿”產(chǎn)生的原因可以分為3種情況。

“熱迫膀胱”遺尿。原文第219條指出: “三陽合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁面垢，譫語遺尿?！薄夺t(yī)宗金鑒》說:“熱迫膀胱，故遺尿?！?/span>

“腎絕”遺尿。原文為“溲便遺失、狂言、目反直視者，此為腎絕也”?！蹲⒔鈧摗方忉尀? “腎司開合，禁固便溺。溲便遺失者，腎絕不能約制也?！薄跋陆共粴w者，則遺溲”?！蹲⒔鈧摗方忉尀? “下焦竭，即遺溺失便。下焦在膀胱上口，主分別清濁，溲，小便也，下焦不歸其部，不能約制溲便，故遺溲?！薄昂爸杏谏訇帯边z尿。原文曰: “濁邪中下，陰氣為栗，足膝逆冷，便溺妄出?！薄蹲⒔鈧摗方忉尀? “逆冷，便溺妄出者，寒邪中于少陰也。因表氣微虛，邪入而客之，又里氣不守，邪乘里弱，遂中于陰，陰虛遇邪，內(nèi)為懼栗，致氣微急矣?！?/span>

“淋瀝”。是指小便點(diǎn)滴不盡，是表邪未解，誤下后邪熱內(nèi)陷，客于下焦引起的。

“小便已陰疼”。是汗出津傷，心虛腎衰的表現(xiàn)。第88條: “汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸?！笨虑僮? “汗家，平素多汗人也。心液大脫，故恍惚心亂，甚于心下悸矣。心虛于上，則腎衰于下，故陰疼。禹余糧，土之精氣所融結(jié)，用以固脫而鎮(zhèn)怯，故為丸以治之?！?/span>

其他癥狀?！靶”阋?，灑灑然毛聳”是指“太陽中暍”出現(xiàn)的癥狀?？虑僮? “故小便已而灑然毛聳，其短澀可知?！笔钦f夏月“中暍”，寒水留于肌膚造成的小便短澀不利。

4 小結(jié)

《傷寒論》討論“小便異常”條文非常多。分析總結(jié)其證與津液、水濕、樞機(jī)、寒、熱都有密切關(guān)系，多為以上一種或者多種種情況互相糾結(jié)、互相影響。另外根據(jù)小便的情況，可以協(xié)助判斷推測“蓄血、發(fā)黃、大便”等病機(jī)和癥狀的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，甚至在很多情況下可以根據(jù)小便制定治療方案。認(rèn)真研究《傷寒論》關(guān)于“小便異常”相關(guān)條文，對提高中醫(yī)臨床診斷、治療水平，預(yù)防病情進(jìn)展都有積極的意義。