網(wǎng)絡(luò)咨詢病例反饋：

前言：我們知道肺腺癌約有50%的存在基因突變，它們能有靶向藥可以吃，對(duì)于晚期肺腺癌患者較傳統(tǒng)手術(shù)、化療與放療三板斧以外多了這個(gè)最重要的武器。不單口服方便、副作用較輕，而且效果比化療明顯好些，所以給晚期肺腺癌患者帶來更久生存的希望。在晚期肺癌上良好的效果使得專家們嘗試用到早中期患者的身上，所以目前術(shù)后輔助治療中如果有基因突變并有靶向藥可以吃的首先是選用靶向藥了。但術(shù)后輔助治療指南仍只推薦于1B期及以后，其中1B期還建議多學(xué)科討論決定是否輔助治療。而非小細(xì)胞肺癌的另一大類“鱗癌”，它的基因突變比例遠(yuǎn)不及腺癌的50%，而是只有4-5%左右，指南的推薦也是小標(biāo)本鱗癌的建議基因檢測(cè)，目的是怕混合有腺癌成分，小標(biāo)本取材少，不準(zhǔn)確。所以術(shù)后如果是鱗癌的，并不總是要送基因檢測(cè)。至于PD1的檢測(cè)，以確定免疫治療是否可行的，目前主要仍是用于晚期病人，或局部晚期的新輔助化療加免疫治療（仍多處臨床試驗(yàn)階段）。有沒有免疫治療也前移到早中期肺癌呢？應(yīng)該沒有的，如果誰知道有，麻煩留言告知，我也學(xué)習(xí)一下。近日有位問診反饋的結(jié)友，右上肺實(shí)性結(jié)節(jié)，我建議他手術(shù)的，并主張沒有高危亞型時(shí)楔形切除加采樣就可以。但在某醫(yī)院實(shí)施了肺葉切除不說，還建議做基因檢測(cè)與PD1檢測(cè)，告訴他用于免疫治療！1A期的鱗癌要術(shù)后免疫治療？又讓我長(zhǎng)見識(shí)了！

基本信息：男 57歲 

第一次問診：2023.1.3

疾病描述：

2021年12月體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，較大者直徑6mm；2022年5月薄層CT加三維重建顯示左右肺均見有多個(gè)結(jié)節(jié)；2022年12月CT顯示右上肺結(jié)節(jié)從6*5mm，增大到10*8mm。（2023-01-03填寫）

已就診醫(yī)院科室：

某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胸外科

希望獲得的幫助：

1.結(jié)節(jié)性質(zhì)？2.是否手術(shù)？手術(shù)方式建議？

影像展示與分析：

橫斷位病灶實(shí)性，表面不平有淺分葉，毛刺不明顯，與胸膜距離近，但沒有明顯牽拉。

冠狀位見病灶有血管進(jìn)入，分葉征明顯，局部切跡較深。

矢狀位見病灶圓形或類圓形，有一定膨脹性，而且血管與之關(guān)系密切。

我的回復(fù)：

桔色圈起來的是主病灶，這個(gè)結(jié)節(jié)實(shí)性，隨訪有增大，表面不平整，而且似有血管進(jìn)入，感覺更傾向惡性些。況且位置不錯(cuò)，能先楔形切除的，真若良性，切了也不虧。我覺得還是切了化驗(yàn)放心些。

后續(xù)探討：

第二次問診：2023.2.15

疾病描述：

右肺上葉肺癌根治術(shù)后因大病理末出，出院暫分期為T1bN0M0IA2期?，F(xiàn)大病理巳出，請(qǐng)教葉醫(yī)生具體分期及術(shù)后是否輔助治療，怎樣治療？（2023-02-15填寫）

希望獲得的幫助：

肺鱗癌與腺癌比危害性如何？正式的分期應(yīng)是什么？需要術(shù)后輔助治療嗎？如何輔助治療？

病理展示：

我的意見：

鱗癌與同樣實(shí)性密度的腺癌比，鱗癌惡性程度低些，不容易轉(zhuǎn)移。長(zhǎng)的很大仍不轉(zhuǎn)移的基本上是鱗癌。才7-9毫米的鱗癌，淋巴結(jié)又都陰性，分期應(yīng)該T1aN0M0。術(shù)后不需要輔助治療，只需隨訪。

后續(xù)交流：

指南說法（摘自2022年衛(wèi)健委版肺癌診療指南）：

1、基本檢測(cè)：推薦對(duì)于Ⅱ～ⅢA 期 NSCLC、N1/N2 陽性的非鱗癌患者及小標(biāo)本鱗癌患者進(jìn)行EGFR突變檢測(cè)。對(duì)于晚期 NSCLC患者，應(yīng)在診斷的同時(shí)常規(guī)進(jìn)行腫瘤組織的EGFR基因突變、ALK、ROS1和 RET 融合基因、CMET 14 號(hào)外顯子跳躍突變檢測(cè)。有條件者可進(jìn)行 KRAS、BRAF、HER2 等基因突變、 NTRK1/2/3 和 NRG1/2 等融合基因等檢測(cè)。擬選擇免疫治療者，進(jìn)行 PD-L1 免疫組化檢測(cè)。

2、免疫治療：近年，以免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如 PD-1 單抗或 PD-L1單抗等）為代表的免疫治療已被證實(shí)可改善肺癌患者的生存 率。目前多個(gè)PD-1 單抗和/或 PD-L1 單抗已獲批上市并應(yīng)用于晚期及局部晚期 NSCLC 和 SCLC 的治療，更多的臨床適應(yīng)癥尚在不斷探索中。

3、Ⅰ期 NSCLC 患者的綜合治療：（1）首選外科手術(shù)治療，包括肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，以及部分肺葉切除術(shù)加選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)，可采用 電視胸腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等微創(chuàng)或開胸術(shù)式。（2）對(duì)于高齡或低肺功能的部分ⅠA 期 NSCLC 患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。（3）完全切除的ⅠA、ⅠB 期 NSCLC 患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。（4）切緣陽性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后聯(lián)合放療。（5）對(duì)于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用立體定向放射治療。

感悟：

結(jié)友手術(shù)所在的醫(yī)院也是非常有名的，我想綜合水平肯定很厲害，但是不是所有肺癌的患者都機(jī)械的、統(tǒng)一的、無差別的建議基因檢測(cè)并術(shù)后輔助靶向治療或免疫治療，這是值得思考的?；颊呋ㄙM(fèi)成千上萬的錢去做相關(guān)檢測(cè)，若是根本不必后續(xù)治療的，而檢測(cè)作為后續(xù)治療方案的依據(jù)來用的，那這種檢測(cè)除了浪費(fèi)病人的錢，就沒有什么意義。當(dāng)然醫(yī)院有收益、科室或醫(yī)生績(jī)效可能有益。個(gè)體化、精準(zhǔn)化、個(gè)性化的肺癌診療應(yīng)該不是口號(hào)，而是落到實(shí)處：更精準(zhǔn)的術(shù)前診斷、更合適的干預(yù)時(shí)機(jī)、更小的手術(shù)創(chuàng)傷、更多的肺功能維護(hù)，別忘了更省錢也是我們應(yīng)該力求的！