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本文所論紫癜，專指特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），該病是臨床常見的出血性疾病，發(fā)病機制尚未完全闡明。目前臨床上西醫(yī)多用腎上腺皮質(zhì)激素、丙種球蛋白及（或）免疫抑制劑進行治療。長期使用激素有較大的副反應(yīng)，丙種球蛋白費用昂貴，一時不易推廣，免疫抑制劑易損害肝腎功能。中醫(yī)按照標(biāo)本緩急的原則，辨證辨病相結(jié)合對ITP進行治療，不僅能顯著改善臨床出血癥狀，而且能雙向調(diào)節(jié)免疫功能，抑制抗血小板抗體產(chǎn)生，使血小板破壞減少，血小板計數(shù)逐漸恢復(fù)正常，長期應(yīng)用無明顯副反應(yīng)。 臣字門兒科第五代傳人孫浩治療小兒ITP主要從脾氣虛弱、肝腎陰虛、脾腎陽虛等方面進行論治，同時結(jié)合蘆薈外治止血，取得較好的臨床療效，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗簡述如下。 病因病機 ITP患兒在發(fā)病前常有病毒感染史，病毒感染后使機體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，這類抗體可附著于血小板表面，與血小板膜發(fā)生交叉反應(yīng)，從而導(dǎo)致血小板壽命縮短。本病臨床表現(xiàn)與“肌衄”“發(fā)斑”相似，屬于中醫(yī)血證范疇。 歷代醫(yī)家對此多有闡述?！毒霸廊珪るs證謨·血證》云：“血本陰精，不宜動也。而動則為病，血為營氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者，多由于火，火盛則逼血妄行；損者，多由于氣，氣傷則血無以存?！薄吨T病源候論·血病諸候·九竅四肢出血候》云：“凡榮衛(wèi)大虛，腑臟傷損，血脈空竭，因而恚怒失節(jié)，驚忿過度，暴氣逆溢，致令腠理開張，血脈流散也……” 辨證論治 脾氣虛弱，統(tǒng)攝無權(quán) 此類證候多因小兒脾常不足，或因母乳缺乏，喂養(yǎng)失調(diào)，久之資源匱乏，化源虧虛，兩不相濟，以致統(tǒng)攝無權(quán)，血溢于外。癥見面色不華、神疲乏力、納食不馨、紫癜大小不一、偶有鼻衄或齒衄、舌淡、脈細弱等。唐容川在《血證論》謂：“經(jīng)云'脾統(tǒng)血’，血之運行上下，全賴乎脾，脾陽虛則不能統(tǒng)血?！惫手鲝堃灾纹橹?。孫浩在臨床上常以歸脾湯為主治療本病。藥用黨參、炙黃芪、茯苓、炙甘草、炒谷芽、陳皮、當(dāng)歸、熟地黃、旱蓮草、生白芍等（其中當(dāng)歸氣味辛香濃烈，用量宜小；熟地黃與陳皮二味，視患兒飲食情況，用量作適當(dāng)調(diào)整）。一般服藥10~15天紫癜即可消失，血小板可逐漸上升。 肝腎陰虛，火傷血絡(luò) 此證多因患兒素體腎虛肝旺，性急好動，由于出血時間較長，漸至肝腎陰虛，虛火內(nèi)熾，傷于血絡(luò)，更令出血不止。癥見兩顴潮紅、五心作熱、口唇干紅、多喜飲冷、兩下肢紫癜較多、鼻衄或齒衄、舌光紅無苔、脈細數(shù)，治宜滋陰降火。孫浩對此種證候選用知柏地黃丸合大補元煎加減，藥用生地黃、牡丹皮、知母、黃柏、玄參、麥冬、龜甲、鱉甲、地骨皮、生白芍、旱蓮草、肉桂（補陰配陽，用量宜?。┑?。 脾腎陽虛，血不歸經(jīng) 此證緣于小兒先后天不足，罹病后反復(fù)出血，遷延日久，陰損及陽，乃至陽虛不攝，血不歸經(jīng)，而緩緩溢出。癥見面色白，精神不佳，四末欠溫，納少便溏，下肢少腹散見紫癜，舌淡，苔薄白，脈沉弱。《醫(yī)述·血證》云：“因血不能附氣，失于歸經(jīng)者，當(dāng)溫脾、腎二經(jīng)?！睂O浩對此種證候選用參苓白術(shù)散、腎氣丸二方加減，藥用米炒太子參、茯苓、炒白術(shù)、焦薏苡仁、炒扁豆、煨白芍、生地黃、山茱萸、炒澤瀉、肉桂、熟附子、炙甘草、炮姜炭等。 如果患兒伴有明顯齒衄、鼻衄，可以外用蘆薈止血。此用蘆薈非瀉火也，乃止血也。因蘆薈質(zhì)脆易碎，有較強的黏附性，遇水（血）則溶化如膠，可黏住出血處，故能止血。本病病期較長，治療期亦較長，方藥劑型以丸、散為好，服用方便。小兒為稚陰稚陽之體，用藥宜緩宜小，不可大滋大補、大清大溫，以免有傷胃氣，反生他變。 常用藥對 黑桑椹、五味子 黑桑椹，王孟英《隨息居飲食譜》謂其“滋肝腎，充血液，止消渴，利關(guān)節(jié)，解酒毒，祛風(fēng)濕，聰耳明目，安魂鎮(zhèn)魄……”五味子有潤肺、滋腎、澀精之功。二藥合用具有補腎生髓之功。研究表明補腎活血可調(diào)整機體陰陽平衡、調(diào)節(jié)免疫功能，降低毛細血管通透性?！?/p> 旱蓮草、白芍 旱蓮草氣味俱陰，歸肝、腎經(jīng)，善補肝腎之陰。白芍入肝、脾二經(jīng)，可補血、益肝脾真陰。藥理研究認(rèn)為旱蓮草有提升血小板數(shù)量、降低血管通透性的作用。 生地黃、白茅根 生地性味甘寒，直入血分，不僅能涼血止血，且質(zhì)潤多液，善于滋養(yǎng)陰血。白茅根甘寒多液，清熱而不燥，涼血止血而不留瘀。現(xiàn)代藥理研究表明，生地黃有升高血小板、降低血管通透性、抑制血小板抗體產(chǎn)生等作用；白茅根含有鉀鹽，可減輕激素副作用，同時有止血作用。 仙鶴草、藕節(jié) 仙鶴草不僅為涼血止血之良藥，也是一味補虛佳品，又名脫力草，有強壯作用。藕節(jié)有收斂止血之功，兼能清熱散瘀，澀中有散，止血而不留瘀。研究認(rèn)為仙鶴草能使凝血時間縮短、血小板計數(shù)增加。 牡丹皮、水牛角 牡丹皮善透陰分之伏火，善清血熱而又活血。水牛角可清熱、涼血、解毒?，F(xiàn)代研究表明，牡丹皮除有明顯的抗炎、免疫抑制作用外，還表現(xiàn)為廣泛的抗病毒、抗細菌等作用，這種抗炎、抗菌及免疫抑制等多方面的作用，可使機體自身抗體產(chǎn)生明顯減少；水牛角煎劑可使凝血時間縮短，血小板數(shù)增加。 當(dāng)歸、生地炭 《醫(yī)宗必讀·本草征要》謂當(dāng)歸“能引諸血各歸其所當(dāng)歸之經(jīng)”。生地炭可涼血止血，用于治療吐血、衄血?，F(xiàn)代研究表明，當(dāng)歸可刺激骨髓造血；生地炭提取物可促進血液凝固而有止血作用，炒炭后不僅保留了其止血作用，炭的吸著性亦使止血作用增強。 黨參、黃芪 黨參具有健脾益肺、養(yǎng)血生津之功。黃芪補中益氣，升發(fā)陽氣。二藥常合用以補氣攝血。藥理實驗發(fā)現(xiàn)黃芪能刺激骨髓造血，并能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，提高抗病能力，還有降低血管脆性作用。 典型醫(yī)案 陳某，男，12歲?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚青紫斑點，鼻衄、齒衄，查體生命體征平穩(wěn)，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，心率82次/分，律整，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，無其他慢性病史，肝腎功能正常，血常規(guī)：白細胞5.1×109/L，血紅蛋白l55g/L，血小板l2×109/L。經(jīng)某醫(yī)院骨髓檢查診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜，此前治療上曾使用過腎上腺皮質(zhì)激素及丙種球蛋白等藥物，血小板最高至60×109/L，但隨著藥物的減停，血小板又隨之下降，波動在2×109/L～20×109/L之間，皮膚青紫斑點和齒衄時輕時重。3天前上述癥狀加重，伴咽干咽痛、食欲不振、夜寐欠安、舌紅、苔薄黃、脈緩。查血常規(guī)示：血小板16×109／L，余項正常。據(jù)其癥及舌脈表現(xiàn)，辨證為血證、紫斑，脾不統(tǒng)血，兼感熱毒之邪，宜益氣攝血治其本，清熱解毒治其標(biāo)。 處方：米炒太子參12g，炒白術(shù)10g，炙黃芪15g，茯苓12g，連翹10g，牡丹皮6g，生白芍15g，水牛角片15g（先煎），甘草5g。7劑，每日1劑，水煎服。 二診：齒齦滲血停止，咽痛減輕，咽干，新生皮膚青紫斑點較前減少，復(fù)查血小板38×109/Ｌ。上方去連翹、牡丹皮，加生地黃12g。14劑，煎服法同前。 后用孫浩經(jīng)驗方統(tǒng)血消癍湯（潞黨參10~15g，炙黃芪6~10g，茯苓10~15g，炙黃精10~15g，炙甘草3~5g，炒谷芽10~15g，全當(dāng)歸3~5g，熟地黃5~10g，旱蓮草10~15g，生白芍15~20g）調(diào)理6個月而愈。 按 ITP患兒病程較長，體虛較甚，治療時應(yīng)以扶正固本為主，即使新感外邪也當(dāng)扶正祛邪。本例患兒來診時伴有外感熱毒之象，故在補益脾氣同時酌加連翹以清熱解毒。熱毒之邪易傷津耗液，二診時咽干咽痛減輕，故去連翹、牡丹皮，加生地以涼血養(yǎng)陰。后期所用統(tǒng)血消癍湯乃仿歸脾湯之意，以補益脾氣、統(tǒng)攝血液為主，藥用黨參、黃芪、黃精、甘草補益脾氣，加谷芽運脾和胃，以利補氣藥的運用。當(dāng)歸、地黃和血養(yǎng)陰，當(dāng)歸能引諸血各歸其所當(dāng)歸之經(jīng)，是治療血證不可或缺之藥，然其氣味辛香濃烈，不宜多用。旱蓮草、白芍味酸性收，功擅斂陰止血。白芍入肝、脾二經(jīng)，其功效在于補血、益肝脾真陰，對于因脾不統(tǒng)血、肝不藏血而致各種血證，用之多有良效。本方補而不滯，溫而不燥，陰陽相濟，寒溫平調(diào)，適用于小兒之體，并有利有節(jié)地發(fā)揮治脾的效用，從而達到化源充足、氣血調(diào)和、血循經(jīng)行、衄必自止的目的。(高軍...) |
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