作者：周韶虹 許 毅 胡明輝

作者單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海，200437)

【摘要】 　　黃振翹長(zhǎng)期致力于中醫(yī)血液病臨床工作,在血液病出血病證診治方面有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。選擇黃振翹治療血小板減少性紫癜的三個(gè)有效病案，分析其病機(jī)、治法及用藥特點(diǎn)如下：出血紫癜以肝火傷絡(luò)為標(biāo)，熱在血分，火傷血絡(luò)；虛勞血證以脾腎虧損為本，熱伏血分，瘀血阻絡(luò)，本虛標(biāo)實(shí)。治療首先辨明臟腑病位，分清虛實(shí)、氣火盛衰，治療原則：出血紫斑，瀉火治標(biāo)以制肝木，兼顧治血，虛勞血證脾腎同治，調(diào)水火氣血陰陽(yáng)。難治性ITP以陰精虧虛、里有瘀熱為病機(jī)特點(diǎn)，采用分階段治療，調(diào)治肝、脾、腎三臟。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇

【關(guān)鍵詞】 黃振翹 血小板減少性紫癜 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

　　黃振翹教授是全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承研究班導(dǎo)師,長(zhǎng)期致力于中醫(yī)血液病臨床工作,在血液病出血病證診治方面有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。筆者在跟師工作期間親歷導(dǎo)師治療特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）收效顯著,治療難治性ITP從肝、脾、腎調(diào)治，也有較好療效。下面分析黃振翹教授治療本病的三個(gè)有效病案的病機(jī)、治法及用藥特點(diǎn)。

    病例一：出血紫癜案

    周××，女，35歲，2002年4月12日初診，反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑1年。經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為ITP，發(fā)病初期用激素治療，血小板上升，但不能維持，后血小板降為30×109/L，故來(lái)求中醫(yī)治療?？滔拢浩つw瘀斑，夜寐不安，耳鳴，大便不暢，舌紫紅，脈弦數(shù)。證屬脾腎虧損，氣火失調(diào)，風(fēng)木內(nèi)動(dòng)，傷及血絡(luò)。治擬健脾補(bǔ)腎，調(diào)治氣血，清泄肝木。藥用：太子參15g，黨參10g，白術(shù)10g，旱蓮草15g，茜草根15g，生白芍10g，生地15g，水牛角30g(先煎)，蘇梗5g，生槐花30g，干茅根30g，炙甘草5g，茯苓12g，陳皮5g。二診：服用兩周，皮膚紫癜未再新發(fā)，夜寐欠安，耳鳴依然，大便略暢，舌紫紅而干，脈弦滑數(shù)。再守前法治療共二月余，并逐漸撤減激素。三診：血小板上升至99×109/L，乏力，皮膚無(wú)瘀斑，舌紫紅胖而干，脈弦滑數(shù)。治擬補(bǔ)脾腎為主，兼清泄肝木。藥用：黨參15g，生黃芪15g，淮山藥15g，熟地15g，當(dāng)歸15g，枸杞子15g，山萸肉10g，炒杜仲15g，炙甘草10g，生牡蠣15g(先煎)，炒黃芩15g，炒黃柏10g。本方治療三月，血小板維持70×109/L～100×109/L，隨訪半年，病情穩(wěn)定。

    按：ITP屬于中醫(yī)“血證”范疇?！毒霸廊珪?shū)》歸納出血原因?yàn)榛?、氣兩個(gè)方面，指出：“蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無(wú)以存。”［1］清代《血證論》提出氣血水火理論，認(rèn)為氣血水火之間心生火，腎生水，水火失調(diào)，其樞在脾。［2］黃教授認(rèn)為本案為氣火失調(diào)，陰陽(yáng)不和，所累及臟腑主要是肝、脾、腎。風(fēng)熱之火邪外襲之后，損傷血絡(luò)引起出血，內(nèi)有伏熱，肝火偏旺，熱在血分，風(fēng)動(dòng)出血，表現(xiàn)紫癜反復(fù)發(fā)作。火邪上擾，發(fā)為耳鳴，此乃實(shí)火。然久病見(jiàn)舌紫紅而干，乃血虛陰虧，為脾腎陰虛，肝木失其濡養(yǎng)，陰精虧虛，不能制火，而見(jiàn)虛火，氣與火不相立，氣虛生內(nèi)火，內(nèi)火耗氣，表現(xiàn)氣火失調(diào)。初治因火盛木旺，伏熱傷陰，擬瀉火涼血，健脾養(yǎng)陰，選用水牛角、生地、槐花、茜草、茅根涼血瀉火，太子參、黨參、白術(shù)、旱蓮草、白芍健脾養(yǎng)陰，蘇梗、甘草、陳皮和胃調(diào)中。出血已止，耳鳴，大便略暢，舌紫紅胖而干，脈弦滑數(shù)。脾腎虧虛為主，內(nèi)有伏熱，治虛不離調(diào)補(bǔ)精氣以生血，健脾補(bǔ)腎兼清伏熱，選大補(bǔ)元煎，加黃芩、黃柏清伏熱，牡蠣平熄肝木。

    病例二：虛勞血證案

    高××，男，70歲，2003年4月17日初診，腰酸乏力2年余。2000年10月發(fā)現(xiàn)血小板減少，當(dāng)時(shí)為10×109/L，骨髓象：巨核細(xì)胞增生伴產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞(產(chǎn)板巨)減少，血清血小板相關(guān)抗體（PAIgG）219ng/107PL，診斷為ITP。外院曾用激素、長(zhǎng)春新堿治療，血小板未見(jiàn)升高，血小板11×109/L?？滔拢貉岱αΓ募?，無(wú)明顯出血癥狀，大便溏薄，日行3次，舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦結(jié)代。證屬脾腎陽(yáng)虛，血瘀熱伏。治擬健脾溫腎，益氣化瘀，調(diào)中化濕。處方：黨參30g，生黃芪15g，炙黃芪15g，淮山藥15g，熟地15g，當(dāng)歸15g，枸杞子15g，山萸肉10g，炒杜仲15g，炙甘草10g，補(bǔ)骨脂12g，仙靈脾20g，川牛膝15g，雞血藤15g，丹參15g，仙茅15g，蒲公英30g，佛手10g，菟絲子15g，仙鶴草30g，茯苓15g，藿香5g，肉桂3g。二診：藥后腰酸乏力減輕，頭暈心悸，夜寐欠安，舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦結(jié)代。治擬原法，兼以平肝熄風(fēng)。原方加生牡蠣30g(先煎)，天麻15g，續(xù)服。三診：大便溏薄，舌苔黃膩，加溫腎苦泄清利藥，原方加巴戟肉12g，黃連3g，黃芩10g。治療3月，血小板逐漸上升至54×109/L。

    按：本例為老年男性，病程2年余，久虛不復(fù)而成虛勞，血小板減少而出血，故歸屬于虛勞血證?；颊咭压畔≈辏?#8220;腰者，腎之府”，腎精虧虛，病延經(jīng)年，久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻，里熱內(nèi)伏，病本脾腎陽(yáng)虛，氣血不化。故運(yùn)用大補(bǔ)元煎、二仙湯加味，健脾益腎填精，補(bǔ)益氣血化瘀，燮理陰陽(yáng)，并伍以滋養(yǎng)肝腎，交通心腎之品。瘀熱耗其陰精，日久陰損及陽(yáng)，氣血不生。故治療以健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血法，配合活血化瘀之品牛膝、雞血藤、丹參，疏通氣血，祛瘀生新，出現(xiàn)脾虛生濕，舌苔黃膩，則溫腎與苦泄配合，有助生血。

    病例三：出血肌衄案

    徐××，女，45歲，2002年10月14日初診，皮膚瘀斑瘀點(diǎn)1年。患者素日月經(jīng)量多，淋漓不凈，2001年8月出現(xiàn)皮膚紫癜，血小板減少，診斷為ITP。予強(qiáng)的松治療半年，血小板仍處較低水平，故行脾切除術(shù)，術(shù)后不久血小板再次下降，就診時(shí)血小板僅12×109/L，血紅蛋白82g/L?？滔拢浩つw瘀斑瘀點(diǎn)密集,色紫紅，月經(jīng)量多，淋漓不凈，面色萎黃，舌紫紅，脈細(xì)數(shù)。證屬氣火熱盛，血絡(luò)受損，火灼血成瘀，而致瘀熱內(nèi)結(jié)，且氣陰虧虛。治擬涼血散瘀，益氣養(yǎng)陰。處方：水牛角30g(先煎)，生地12g，白芍10g，茜草15g，槐花30g，地榆15g，茅根30g，黃芩10g，血見(jiàn)愁30g，蘇梗5g，陳皮5g，蒲公英30g，板藍(lán)根15g，旱蓮草30g，黃芪30g，太子參15g。二診：服藥2周后，月經(jīng)已止，皮膚瘀斑，繼用上法治療鞏固2月。三診：患者月經(jīng)明顯減少，下肢皮膚瘀點(diǎn)密集，色紫紅，舌同前，脈弦細(xì)數(shù)。辨為瘀熱內(nèi)結(jié)、氣陰虧虛，再予散瘀涼血，益氣養(yǎng)陰。原方加赤芍10g，丹皮10g，景天三七30g，黃柏10g。四診：下肢出血減少，皮膚瘀斑偶見(jiàn)，但血小板不升，舌同前，脈弦細(xì)不數(shù)。瘀熱內(nèi)結(jié)不去，更耗傷陰精，原方加山萸肉10g，炙鱉甲12g，熟女貞15g，羊蹄根12g等清養(yǎng)、補(bǔ)益肝腎之品，為甘溫與甘寒配伍。五診：皮膚青紫瘀斑，舌脈同前，治擬調(diào)治脾腎，清化瘀熱。原方加黨參10g，枸杞子15g，菟絲子15g，杜仲15g。六診：經(jīng)過(guò)10個(gè)月治療，已無(wú)出血癥狀，再以甘養(yǎng)溫化之品參入，原方加首烏15g，巴戟肉15g。血小板上升為34×109/L，再加重溫養(yǎng)以化精血。原方黨參改為30g，菟絲子改為30g，加仙靈脾15g，川斷12g。再診血小板38×109/L，再守原法，鞏固治療6個(gè)月，血小板上升為58×109/L，目前仍治療中。

    按：本案為難治性ITP，久病不復(fù)，由于長(zhǎng)期藥物副作用，往往乏力氣短，頭暈肢軟，口渴尿頻，目衄齒衄，肌衄反復(fù)，瘀斑色紫，舌紫暗紅，苔薄膩或黃膩，脈細(xì)數(shù)或弦大數(shù)或無(wú)力，血小板計(jì)數(shù)低于30×109/L。黃教授認(rèn)為這類(lèi)患者因病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期服用激素，造成陰虛里熱，或因失治，或因誤治，反復(fù)出血，離經(jīng)之血成為瘀血，耗其陰精，導(dǎo)致陰虛火旺更重，成為陰精虧虛、里有瘀熱之證。由于本病氣虛血虧易治，陰虛里熱難調(diào)，故成為難治之證。

    本例用水牛角、生地涼血清熱，茜草、槐花、茅根化瘀止血為主，黃芪、太子參益氣，旱蓮草養(yǎng)陰為輔，因月經(jīng)量多，不用赤芍、丹皮，以防動(dòng)血。經(jīng)治療后，月經(jīng)減少，見(jiàn)皮膚大片瘀斑，離經(jīng)之血即為瘀血，瘀血不去新血不生，祛瘀不能動(dòng)血，故祛瘀與止血合用，治療時(shí)注意兩者主次與輕重。本病例側(cè)重于散瘀涼血，待出血癥狀控制后，因血屬陰，其本在腎，補(bǔ)腎治本，其火為標(biāo)，瀉火散瘀治標(biāo)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療，火邪之勢(shì)已減，陰血漸得以恢復(fù)，然而，病已日久，陰精已虧，需得陽(yáng)化才能化生精血，故擬參入甘養(yǎng)溫化之品，以求收效，經(jīng)治血小板穩(wěn)定升至58×109/L，再繼以調(diào)治脾腎，補(bǔ)瀉兼施，而不能單用溫補(bǔ)法，因?yàn)榉鼰嵘形幢M除，腎水虧虛需緩慢漸復(fù)，瘀熱有待清化，故仍守補(bǔ)氣益精、調(diào)治脾腎、化瘀泄熱鞏固治療，以求疾病進(jìn)一步恢復(fù)。

    小 結(jié)

    黃教授提出ITP出血紫癜以肝火傷絡(luò)為標(biāo)，熱在血分，火傷血絡(luò)；虛勞血證以脾腎虧損為本，熱伏血分，瘀血阻絡(luò)，本虛標(biāo)實(shí)。治療首先辨明臟腑病位，分清虛實(shí)、氣火盛衰，治療原則為出血紫斑，瀉火治標(biāo)、以制肝木，兼顧治血，虛勞血證脾腎同治，調(diào)水火氣血陰陽(yáng)。

    難治性ITP以陰精虧虛、里有瘀熱為病機(jī)特點(diǎn)，采用分階段治療，調(diào)治肝、脾、腎三臟。對(duì)于出血癥狀明顯者，先用涼血清熱，化瘀止血，此為“止血”法。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，出血控制，逐步過(guò)度到調(diào)脾腎，用益氣健脾滋腎法治療，若里熱較甚，可選加黃柏、蒲公英，治療上采用補(bǔ)虛清火相結(jié)合。后階段以健脾溫腎為主，兼用活血化瘀法，加水牛角、赤芍、雞血藤、丹參、益母草涼血化瘀，此為“消瘀”法。采用動(dòng)靜結(jié)合，寒溫兼施，調(diào)氣調(diào)血，補(bǔ)陰補(bǔ)陽(yáng)，分清主次。黃教授還注重調(diào)達(dá)肝木，采用瀉肝清火、疏降肝木、扶正抑木、調(diào)肝活血等方法，此為“寧血”法，使氣血安寧，血寧則絡(luò)安。其次重視調(diào)節(jié)中焦，理脾化濕，以助生血，調(diào)治中州，以氣化精，有助精血化生。血小板減少雖為陰血受損之證，然血受于氣，化氣可以補(bǔ)精，故滋陰與補(bǔ)氣同用，有助血生，此為“補(bǔ)虛”法。這些治療正合清代《血證論》中治療血證的“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”［2］之通治血證之大法。

【參考文獻(xiàn)】
　　1 明·張介賓.景岳全書(shū)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959： 515.

2 裴正學(xué).《血證論》評(píng)釋?zhuān)跰］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1980：18，56.